才源

[摘 要] 傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生服務(wù)支付方式，不僅降低了衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的服務(wù)積極性，無法滿足廣大群眾基本衛(wèi)生服務(wù)水平，也導(dǎo)致財(cái)政資金使用績效大大降低。改革公共衛(wèi)生服務(wù)支付方式勢在必行。通過分析傳統(tǒng)支付方式存在的問題，提出改革支付方式的措施。政府應(yīng)該按項(xiàng)目類別管理，個(gè)體項(xiàng)目實(shí)行身份證管理，群體項(xiàng)目進(jìn)行考核管理；建立公共衛(wèi)生服務(wù)信息化系統(tǒng)；居民自主選擇衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，建立競爭機(jī)制；采用公開招標(biāo)方式確定公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；制定完善的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金的預(yù)算管理機(jī)制；嚴(yán)格績效考核管理；市轄區(qū)統(tǒng)一管理，資金集中。

[關(guān)鍵詞] 支付方式；基本公共衛(wèi)生服務(wù)；績效考核

[中圖分類號] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B

一、公共衛(wèi)生服務(wù)概述

“十一五”期間我國醫(yī)改事業(yè)迎來了新一輪改革。自2006年醫(yī)改啟動以來，歷經(jīng)了將近3年的醞釀、反復(fù)研討、調(diào)研和修改，于2009年先后出臺了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國務(wù)院關(guān)于《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》，初步制定了國家基本醫(yī)療保障制度、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、公立醫(yī)院改革試點(diǎn)及基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化等五項(xiàng)重點(diǎn)改革。2009年，衛(wèi)生部等部委又出臺了《國家基本公共服務(wù)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》、《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》，至此，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作正式啟動。以上基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提出，從政府角度出發(fā)，強(qiáng)化了政府的主導(dǎo)地位，強(qiáng)調(diào)了“建立健全由各級政府領(lǐng)導(dǎo)、多部門合作、全社會參與的健康促進(jìn)與健康教育工作體系和網(wǎng)絡(luò)”。

所謂基本公共衛(wèi)生服務(wù)，就是個(gè)人，包括城市與農(nóng)村，各個(gè)年齡階層都應(yīng)該享有的一種社會服務(wù)?；竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是國家對公共衛(wèi)生工作投入最大、覆蓋范圍最廣、收益人口最多的公共衛(wèi)生項(xiàng)目。各級財(cái)政均投入了大量資金，從2012年按人均25元投入，2013年的30元，2014的35元，到2015年的40元。目前，各級地方財(cái)政按照人均服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（40元）乘以該管轄區(qū)常住人口數(shù)向社區(qū)服務(wù)中心和各級衛(wèi)生院分配，撥付補(bǔ)助資金。如何把每人每年的40元錢花到位，花在刀刃上？實(shí)際上，現(xiàn)行的基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金支付方式存在諸多問題，沒有與服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量掛鉤；財(cái)政資金的使用績效無

二、基本公共服務(wù)衛(wèi)生資金支付方式定位

基本公共服務(wù)衛(wèi)生資金傳統(tǒng)支付方式存在的一個(gè)最重要的問題是，財(cái)政部門無法準(zhǔn)確考核安排到各部門的財(cái)政資金的使用與執(zhí)行情況。從財(cái)政部門角度看，基本公共服務(wù)衛(wèi)生資金支付方式改革勢在必行，其目的在于：改變傳統(tǒng)算切塊方式。

改革的基礎(chǔ)定位：1.資金的使用方向和用途不變；2.資金的總數(shù)量不變；3.各部門工作職責(zé)、分工不變；4.改變的是資金支付方式。不再按照傳統(tǒng)切塊支付方式，改革后的資金支付方式是依據(jù)信息化建立一套系統(tǒng)、科學(xué)、合理的考核體系，建立有序競爭的分配機(jī)制，注重居民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的滿意程度、服務(wù)質(zhì)量及數(shù)量，按照績效考核結(jié)果及資金使用績效進(jìn)行支付。

三、基本公共服務(wù)衛(wèi)生資金支付方式改革具體措施

（一）按項(xiàng)目類別管理，個(gè)體項(xiàng)目實(shí)行身份證管理，群體項(xiàng)目進(jìn)行考核管理

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目劃分為針對個(gè)體和群體兩種類型。

個(gè)體項(xiàng)目包括特殊疾病患者或特殊人群健康管理，比如兒童、老年人、孕產(chǎn)婦、重性精神疾病患者、糖尿病患者、高血壓患者等。個(gè)體項(xiàng)目采用服務(wù)卡管理，即根據(jù)居民刷卡（刷二代身份證）的方式確定財(cái)政補(bǔ)助。具體如下：城鎮(zhèn)居民以二代身份證為準(zhǔn)，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立居民健康檔案，刷身份證享受各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上傳刷卡的服務(wù)項(xiàng)目、數(shù)量和標(biāo)準(zhǔn)，財(cái)政部門再根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量、質(zhì)量和相關(guān)成本，結(jié)算財(cái)政補(bǔ)助資金。

群體項(xiàng)目采用考核管理，即依據(jù)已建立的項(xiàng)目績效評價(jià)考核標(biāo)準(zhǔn)，由專家組成考核組對項(xiàng)目實(shí)施、執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，并按季度、半年、年度考核，最終結(jié)合成本因素和考核結(jié)果確定財(cái)政補(bǔ)助資金。

（二）建立公共衛(wèi)生服務(wù)信息化系統(tǒng)

基本公共衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理軟件，依托財(cái)政信息中心建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息化系統(tǒng)。

該系統(tǒng)的建立同樣采用身份證管理，既能調(diào)動社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)生的服務(wù)積極性，又能實(shí)現(xiàn)對基本公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)管。基本公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每開展一項(xiàng)免費(fèi)服務(wù)，居民滿意了，由居民持身份證在刷卡器上一刷，在公共衛(wèi)生服務(wù)信息化管理系統(tǒng)中留下記錄；不滿意，就不刷。財(cái)政部門再根據(jù)刷卡情況給予經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償。衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)劃撥經(jīng)費(fèi)，由公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)記錄確定，這就意味著公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)必須提高為居民提供服務(wù)的主動性，必須通過提高服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)術(shù)水平等競爭手段獲得公共衛(wèi)生服務(wù)收入。不服務(wù)，沒有經(jīng)費(fèi)；服務(wù)不滿意，經(jīng)費(fèi)拿不全。

（三）居民自主選擇衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，建立競爭機(jī)制

居民自主選擇衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，建立競爭機(jī)制可以在政府、公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與居民之間建立信息透明、高效運(yùn)行、權(quán)利制衡的基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，進(jìn)而提高財(cái)政資金的使用效益、增強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)意識，最終服務(wù)于群眾，達(dá)到令群眾滿意的效果。

按照公共衛(wèi)生身份證管理制度，居民可自主選擇公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生保健人員，打破轄區(qū)限制。建立競爭機(jī)制，各公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)憑借服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)水平公平競爭，財(cái)政部門按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息化管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫反饋的服務(wù)數(shù)量、滿意度等原始資料，結(jié)算服務(wù)費(fèi)用。

（四）采用公開招標(biāo)方式確定公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

依據(jù)公共衛(wèi)生資源合理配置原則和“公正、公平、公開、擇優(yōu)”的原則，向社會公開招標(biāo)，履行招標(biāo)程序，確定公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，并簽訂目標(biāo)責(zé)任書，明確服務(wù)內(nèi)容、保密要求、服務(wù)要求，確定相應(yīng)的服務(wù)價(jià)格、資金支付方式，以及違約條款。該方式既可以提高公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，又可以有效約束服務(wù)行為，進(jìn)而形成全面覆蓋、布點(diǎn)均勻、結(jié)構(gòu)合理的公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。

（五）制定完善的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金的預(yù)算管理機(jī)制

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金的預(yù)算要根據(jù)項(xiàng)目的完成情況和績效考核情況科學(xué)合理的安排。根據(jù)實(shí)際需要測算人均項(xiàng)目資金標(biāo)準(zhǔn)，在服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行成本核算的基礎(chǔ)上，分析測算至11大類43項(xiàng)。根據(jù)實(shí)際情況運(yùn)用成本核算品種法制定相應(yīng)的人均費(fèi)用，使人均標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)、更合理。從而確保每個(gè)項(xiàng)目的實(shí)施資金有保障，確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按規(guī)定為城鄉(xiāng)居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，充分發(fā)揮財(cái)政資金的使用效益。

（六）嚴(yán)格績效考核管理

基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行績效管理，將補(bǔ)助資金與績效考核結(jié)果掛鉤。考核成績分為兩部分：第一部分由區(qū)財(cái)政部門和衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)，主要對公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目日常管理進(jìn)行監(jiān)督、考核，考核結(jié)果占40%；第二部分由市財(cái)政局、衛(wèi)生局、醫(yī)改辦組成考核小組進(jìn)行年終績效考核，考核成績占60%。

考核參照的依據(jù)如下：1.群體項(xiàng)目以預(yù)防保健信息管理、健康教育宣傳、傳染病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告等項(xiàng)目活動的影像資料為主，重點(diǎn)考核服務(wù)項(xiàng)目是否全面，是否有虛報(bào)行為；2.個(gè)體項(xiàng)目以公共衛(wèi)生服務(wù)信息管理系統(tǒng)所記錄的服務(wù)內(nèi)容為依據(jù)，發(fā)放《公共衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查表》，認(rèn)真記錄居民反映的公共衛(wèi)生服務(wù)情況，重點(diǎn)依據(jù)居民滿意度、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，確定考評結(jié)果。最終將總體考核評價(jià)結(jié)果進(jìn)行社會公示，并接受廣大群眾監(jiān)督、舉報(bào)?？己私Y(jié)果也是確定下一年度補(bǔ)助資金的重要依據(jù)。

（七）市轄區(qū)統(tǒng)一管理，資金集中

建立公共衛(wèi)生服務(wù)資金專用賬戶，市轄區(qū)實(shí)行統(tǒng)一管理，資金集中。根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目目標(biāo)責(zé)任完成情況和績效考核結(jié)果，將資金直接支付到各公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

四、改變基本公共服務(wù)衛(wèi)生資金支付方式的建議

（一）任何一項(xiàng)改革都要具備一定條件

比如，沒有信息化的支撐，很多改革就不能進(jìn)行，目前我們的財(cái)政管理在一些方面還處于一種比較粗放的狀態(tài)，特別是信息技術(shù)支撐條件不成熟。當(dāng)然，也有方方面面認(rèn)識上的差距。由于慣性思維影響，存有怕改、不愿改的問題。支付方式的改變從深層實(shí)質(zhì)上說是思維方式的深刻轉(zhuǎn)變，這也是一種趨勢。

（二）財(cái)政部門政策的制定與衛(wèi)生部門的合作問題十分重要

開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金支付方式改革應(yīng)有財(cái)政和衛(wèi)生兩個(gè)部門共同發(fā)起，準(zhǔn)確分工共同合作。從基層衛(wèi)生部門的角度說，引入競爭機(jī)制和信息化后，誰該多拿，誰該少拿，就更明晰化了。

（三）定好績效考核的方式

基本公共衛(wèi)生服務(wù)涉及人數(shù)多，范圍廣，情況復(fù)雜。從財(cái)政資金管理的角度來說，難度非常大，讓考核方式更加精細(xì)和科學(xué)?？冃Э己诵〗M可由衛(wèi)生、財(cái)政和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽調(diào)人員組成，也可采用政府購買服務(wù)的辦法，委托第三方（包括中介機(jī)構(gòu)、社會組織）按照基本公共衛(wèi)生支出績效評價(jià)指標(biāo)體系、績效考核原則進(jìn)行考核。從而使績效考核在實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中發(fā)揮積極地推動促進(jìn)作用，保證項(xiàng)目資金安全和發(fā)揮資金效益的目的。

（四）完善財(cái)政資金的監(jiān)督機(jī)制

在考核真實(shí)有效的基礎(chǔ)上，要繼續(xù)強(qiáng)化方方面面的監(jiān)督，讓民生資金真正用到老百姓身上，讓需要的人得到實(shí)惠。

（五）完善資金撥付政策

由于傳統(tǒng)意義上的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)是先撥款后辦事，改變這種方式后變成了先辦事后付款，并按照實(shí)際工作量分配，這就要求財(cái)政部門必須及時(shí)足額地?fù)芨稇?yīng)付款項(xiàng)。

十八大之后，財(cái)政提出了很多新思路和新定義，財(cái)政資金用的好不好，不能靠行政手段去評價(jià)，而是讓老百姓去評價(jià)，要適應(yīng)市場機(jī)制?；竟卜?wù)衛(wèi)生資金支付方式的改革只是一個(gè)起點(diǎn)，逐漸推廣這種支付模式，擴(kuò)大適用范圍，讓民生財(cái)政真正服務(wù)于民生，讓惠民資金真正惠及百姓。

[參 考 文 獻(xiàn)]

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[責(zé)任編輯：高萌]