張京京

【中圖分類號】R735 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）05-0-01

對于老年人來說，食管癌具有較高的病發(fā)率，而且最近幾年呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢，并且老年人食管癌術(shù)后的并發(fā)癥出現(xiàn)概率要明顯高于年輕人[1]。對于食管癌患者而言，手術(shù)是唯一的治療方式。但是在手術(shù)的過程中，比較容易在肺部出現(xiàn)并發(fā)癥，尤其對于老年食管癌患者而言，具有較高的術(shù)后發(fā)病率，并且具有較高的死亡率[2]。對于食管癌的手術(shù)方式而言，目前臨床研究表明采用管狀胃重建手術(shù)可以降低術(shù)后肺部出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率，進(jìn)一步增強(qiáng)患者術(shù)后的呼吸功能。在治療食管癌方面，主要有全胃手術(shù)和食管胃重建兩種方式，在進(jìn)行全胃手術(shù)后，患者在進(jìn)食過程中，胃部會受到壓迫，部分患者會出現(xiàn)胸悶不適的現(xiàn)象。管狀胃重建使得體積明顯降低，對胸腔造成的壓迫比較少，防止了淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。在常規(guī)治療食管癌的手術(shù)方面，主要是對食管進(jìn)行大部分的切除，但是會導(dǎo)致胸胃張力明顯下降，進(jìn)而使得患者產(chǎn)生胸悶氣短的現(xiàn)象。一些嚴(yán)重的患者會導(dǎo)致返流性胃炎和傾倒綜合征。隨著手術(shù)過程中吻合器的不斷使用，使得胃部出現(xiàn)瘺的概率明顯降低，目前這種概率維持在1%左右。吻合過程中出現(xiàn)瘺除了受到吻合技術(shù)的影響，同時還由于胃部底端局部的血液供應(yīng)不足，研究表明管狀胃可以使吻合切口的血液提供增加40%以上[3-4] 。

本文選取了在2016年1月份至3月份在我院進(jìn)行管狀胃重建手術(shù)治療食管癌患者34例，并對2015-2016年期間在我院采用傳統(tǒng)胃代食管的手術(shù)治療病例45例的臨床資料進(jìn)行對比分析，研究管狀胃重建手術(shù)在治療食管癌方面的優(yōu)點和臨床實際意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本文所選取的臨床資料均來自于我院在2015年1月份至2016年3月份收治的79例食管癌患者，在手術(shù)以前并未出現(xiàn)肺部感染的生病病史?；颊叩哪挲g范圍在65-79歲之間，平均年齡為65.28±6.12歲，在術(shù)前對病人進(jìn)行肺部檢查的過程中并未出現(xiàn)心肺功能的異?，F(xiàn)象。

1.2 手術(shù)方式

本文所研究的食管臨床治療手術(shù)分為傳統(tǒng)的胃代食管手術(shù)和管狀胃重建手術(shù)兩種方式。對于傳統(tǒng)的胃代食管手術(shù)而言，采用胃部上提至胸內(nèi)與頸部的吻合位置。在管狀胃重建手術(shù)方面，首先將胃部多余的網(wǎng)膜進(jìn)行切除，位置在右側(cè)動靜脈和右動脈附近幽門側(cè)2-3支。其次，做出一條與胃大彎相互平行的曲線，距離胃大彎的距離大概約4-5cm；然后沿著彎曲的弧度將小彎曲部位的胃切除；最后使用絲線進(jìn)行縫合，做成管狀胃重建手術(shù)。

1.3 觀測指標(biāo)

本院79例食管癌手術(shù)的治療評價指標(biāo)有以下三個方面：1）患者在術(shù)后或者手術(shù)過程中是否出現(xiàn)呼吸性衰竭；2）術(shù)后胸片是否出現(xiàn)肺部的感染；3）其它臨床不適并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本文的患者臨床資料統(tǒng)計數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并采用 t 檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用卡方檢驗，以 P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 所選病患治療前、治療中情況比較

表1為本文研究的79例食管癌患者在治療前的相關(guān)資料，其中管狀胃重建組患者平均年齡為64.25±5.11歲，傳統(tǒng)手術(shù)組患者平均年齡為63.27±5.32歲。表1的患者資料包括了腫瘤位置、長度、吻合位置，管狀胃重建組與傳統(tǒng)手術(shù)組的對比情況可以從表1看出。表1為本文選擇的79例食管癌患者的臨床資料對比，其中腫瘤的位置多數(shù)位于胸部的下段，19例患者的腫瘤位于胸部上段，長度在5cm左右，65例手術(shù)患者的吻合部位在頸部，14例患者選擇在胸內(nèi)進(jìn)行吻合。

2.2 不同組術(shù)后的不同效果反應(yīng)及對比及術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況

根據(jù)我院提供的79例食管癌手術(shù)患者的臨床資料顯示，在兩種治療手術(shù)方案中并未發(fā)生病人死亡的案例；在手術(shù)后的頸部吻合漏現(xiàn)象方面，采用管狀胃重建手術(shù)只有3例患者發(fā)生此臨床現(xiàn)象；但是傳統(tǒng)手術(shù)組卻出現(xiàn)了6例患者，出現(xiàn)的比例明顯高于管狀胃重建組，具有顯著的臨床統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。從手術(shù)后肺部并發(fā)癥的角度來看，管狀胃重建組并未出現(xiàn)肺部并發(fā)癥患者；但是傳統(tǒng)手術(shù)組出現(xiàn)了3例術(shù)后肺部并發(fā)癥。肺部并發(fā)癥發(fā)病率具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），相關(guān)分析結(jié)果如表2所示。通過對食管癌消化道的重建，有利于呼吸過程中血液循環(huán)的進(jìn)行和肺葉的擴(kuò)張。一些文獻(xiàn)研究[5-6]指出如果管狀胃的直徑保持在5cm左右，可以盡可能的保證飲食的通過，這樣對胃部底端周圍組織的壓迫也會明顯降低，同時也可以降低對心臟和肺部的影響。從目前的患者資料連看，食管癌術(shù)后的并發(fā)癥就是在肺部的并發(fā)癥，這是引起術(shù)后死亡的直接原因。

從表2管狀胃重建組與傳統(tǒng)全胃組食管癌患者在手術(shù)后肺部并發(fā)癥方面，均出現(xiàn)了兩例肺部感染的患者。但是肺不張的患者個數(shù)明顯低于全胃組患者，另外肺部并發(fā)癥全胃組和管狀胃重建組的比例分別為8.8%和28.9%，該差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。從表2還可以看出，傳統(tǒng)全胃組手術(shù)患者出現(xiàn)了2例急性腎功能衰竭（ARF），管狀胃患者并沒有出現(xiàn)這種情況。

3.討論

目前臨床上在食管癌手術(shù)的治療方面還是以傳統(tǒng)的胃重建手術(shù)進(jìn)行，這種手術(shù)方案會帶來較高的肺部感染并發(fā)癥，并且并發(fā)癥的幾率達(dá)到了19%以上。隨著最近幾年食管癌在老年人中的病發(fā)率逐漸提高，同時老年人在治療食管癌的過程中還會伴隨著糖尿病或者冠心病的并發(fā)癥[7]，進(jìn)一步提高了老年人食管癌的死亡率，并且肺部的并發(fā)癥會隨著年齡的增大而不斷提高[8]。在本文所研究的79例食管癌患者中，采用傳統(tǒng)手術(shù)的術(shù)后肺部病發(fā)率達(dá)到了28.9%，與文獻(xiàn)[9]的研究結(jié)果是一致的 ，該文獻(xiàn)對122例食管癌臨床患者進(jìn)行了傳統(tǒng)的全胃代手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的比例達(dá)到了30%以上。管狀胃重建術(shù)在治療老年食管癌患者方面具有獨特的優(yōu)點，首先通過管狀胃的重建，進(jìn)一步延長的胃部的寬度，使得胃部上提的張力降低，管狀胃的體積明顯的降低，導(dǎo)致了其在胸腔內(nèi)的體積開始降低，從而減少了其對心臟和肺部的壓迫。同時在胃小彎切除以后，使得胃粘膜的面積和胃液分泌量的減少，降低因為食管炎和胃炎反流造成的吻合口感染[10-11]。在進(jìn)行管狀胃重建手術(shù)后，吻合切口端部是血液循環(huán)位置比較差的部位，因此也就導(dǎo)致了胃瘺很容易在該位置發(fā)生，一旦出現(xiàn)胃瘺很容易產(chǎn)生胸腔膿腫，所以在手術(shù)過程中對該部位進(jìn)行特別的處理。文獻(xiàn)[12-14]研究表明管狀胃重建手術(shù)后的復(fù)發(fā)率明顯的地域傳統(tǒng)的全胃手術(shù)患者。管狀胃的重建手術(shù)可以更為徹底的清除腹腔內(nèi)部的淋巴結(jié)，降低了癌細(xì)胞向淋巴轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。對于食管癌患者，管狀胃手術(shù)患者的隨訪工作還并沒有深入的開展，具體在五年存活率方面的研究還需要進(jìn)一步深入。文獻(xiàn)[15]研究表明，管狀胃重建術(shù)后患者在圍術(shù)期內(nèi)并發(fā)返流性威嚴(yán)的概率低于全胃手術(shù)患者。所以在臨床上普遍認(rèn)為管狀胃重建手術(shù)更加符合患者的解剖生理需求，在降低手術(shù)并發(fā)癥方面具有重要的意義，可以考慮在臨床方面進(jìn)行推廣。文獻(xiàn)[16]指出在管狀胃重建術(shù)后對患者的營養(yǎng)支持是十分關(guān)鍵的，如果控制不當(dāng)則很可能會引起并發(fā)癥。在圍術(shù)期，尤其在胃腸減壓的期間應(yīng)該禁食禁飲，通過補(bǔ)液的形式保持體內(nèi)的電解質(zhì)和維生素的平衡。在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)以后，食管胃重建的胃部底端是比較容易受到細(xì)菌感染，手術(shù)過程中的吻合不當(dāng)就會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。也有學(xué)者認(rèn)為在手術(shù)的吻合方面，吻合技術(shù)與吻合器械的改進(jìn)對于提高吻合傷口的血液循環(huán)和胃部張力具有重要的意義。

胸腔食管癌淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)移率達(dá)到了22.5%以上，淋巴癌轉(zhuǎn)移的位置通常在胃噴門附近，管狀胃重建手術(shù)一方面徹底清除了這些淋巴細(xì)胞，有助于微小淋巴病灶的轉(zhuǎn)移。該手術(shù)在淋巴結(jié)融合成團(tuán)和胃粘膜鏈接比較緊密，減少了手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。經(jīng)過手術(shù)治療以后，食管癌患者在術(shù)后呼吸功能受到很多因素的影響，會出現(xiàn)呼吸機(jī)能的下降。所以在食管癌的臨床手術(shù)治理方面就是要盡可能的恢復(fù)患者的呼吸功能，降低對肺部的損害和并發(fā)癥的發(fā)生概率。管狀胃重建是臨床手術(shù)比較簡單而且治療效果顯著，同時肺部并發(fā)癥的概率大為降低[17]。根據(jù)本文79例食管癌的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用管狀胃重建手術(shù)方面，術(shù)后肺部并發(fā)癥的概率只有8.8%，進(jìn)一步說明了管狀胃重建手術(shù)可以在治療食管癌方面具有很好的臨床效果。從目前國內(nèi)外的研究文獻(xiàn)來看，管狀胃重建手術(shù)可以顯著的降低老年人食管癌患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥[18]，但是本文的研究也具有一定的局限性，患者病例數(shù)量不夠，都是一些回顧性的臨床資料對比分析，研究結(jié)果會存在一定的差異，所以還需要更多的臨床食管癌患者資料進(jìn)行研究。

綜上所述，本文通過對我院在2015年1月至2016年3月收治的79例食管癌患者進(jìn)行管狀胃重建手術(shù)治療，在臨床上可以明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的幾率，可以考慮在管狀胃重建術(shù)在治療食管癌方面的推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]馮錫建，李國珍，孫培軍.胃代食管途徑與術(shù)后并發(fā)病相關(guān)分析.2015，23（2）：15l-152.

[2]張勉，張淦，殘胃縱軸延長技術(shù)在殘胃食管癌根治術(shù)巾的應(yīng)用.廣東醫(yī)學(xué)，2015，23（11）：1197—1198.

[3]張燦斌，李簡，鄭建，等，胃管成形術(shù)在食管重建中的可行性研究.河南科技大學(xué)學(xué)報，2014，23（3）：175—179.

[4]傅俊惠，鄭海波，楊逸峰，等，食管癌賁門癌切除術(shù)黏膜單層吻合法療效分析.中國腫瘤臨床與康復(fù)，2015；ll（5）：448—449.

[5]SiewertJR.EsophagealreconstructionthegastrictubeesophagealsubstituteJ .DiseasesoftheEsophagus 2014，8（2）：11-15.

[6]KirschnerMB.Einneuesver fahrenderoe sophagop lastik J .ArchKlinChir 2015，114（12）：606-612

[7]WaltherB.CervicalorthoracicanastomosisafteresophagealresectionandgastrictubereconstructionJ.Ann Surg 2015，803（2）：814-819.

[8] 胡崇明，周福有，耿明飛，等. 食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺引發(fā)膿胸的臨床特點與處理對策[J].中華胃腸外科雜志，2013，9：871-873.

[9] 陳克能. 食管癌手術(shù)入路的百年演變及臨床意義[J].中華胃腸外科雜志，2012，15：886-888.

[10] 熊剛，吳蔚，楊康，等援 食管癌賁門癌術(shù)后吻合口及胸胃瘺的臨床分析[J]消化外科，2004，3（36）：399-401.

[11] 康健樂，付成國，高惠川，等. 管狀胃加幽門成形術(shù)在 56 例食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用[J].福建醫(yī)藥雜志，2015，43（01）：77

[12] 張小川，張亞年，吳曉陽. 管狀胃加幽門成形術(shù)在食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，27（12）：21-25.

[13] 旭峰，徐忠恒，陳勇兵，等.老年食管癌患者術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生與治療[J].江蘇醫(yī)藥，2009，35（4）：450-451

[14]傅俊惠，黃建豪，等.食管癌切除重建術(shù)管狀胃及吻合口黏膜延長分層吻合臨床效果評價[J].實用醫(yī)學(xué)臨床雜志，2010，7（4）：60-62.

[15] iang Jn，Zhou X，Zheng ZB，et a1.Long-term form and function of neoesophagus after experimental replacement of thoracic esophagus with nitinol composite artificial esophagus[J].ASAIO J，2010，56（3）：232-234.

[16] ssri M，Rashidkhani B，Hajizadeh B，et a1.Adherence to dietary recommendations and risk of esophageal squamous cell carcinoma：a casecontrol study in Iran[J].Ann Nutr Metab，2011，59（24）：166-175.

[17]瑞剛，孫志崗.管狀胃聯(lián)合機(jī)械吻合治療對食管癌患者生活質(zhì)量的影響[J].中國基層醫(yī)藥，2012，19（19）：2887-2888.

[18] 趙崇偉，李希波，賈士銓.食管切除全胃重建食管術(shù)后胸胃功能的測定與臨床應(yīng)用.中華外科雜志，1993，31：115-117.