姚晶星　徐嘯寅　陳穎

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）05--01

氣管插管等機(jī)械通氣已成為重癥監(jiān)護(hù)室患者搶救和治療的基本措施，在緊急情況下一般首選經(jīng)口氣管插管[1]。經(jīng)口氣管插管的患者一般病情較重，吞咽反射、咳嗽反射等運(yùn)動(dòng)減弱或消失，口腔自潔作用和局部黏膜抵抗力減弱，促使細(xì)菌及牙菌斑在口腔內(nèi)大量繁殖和定植[2]。臨床研究表明此類患者口腔護(hù)理難度大，傳統(tǒng)的棉球擦拭口腔護(hù)理法不能徹底的清潔口腔，容易發(fā)生口臭、口腔感染等并發(fā)癥，從而使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率大大升高[3]。我科針對(duì)此類患者研究探索采用自制的改良沖吸式牙刷進(jìn)行口腔護(hù)理，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月1日至2017年3月1日在我院ICU經(jīng)口氣管插管患者100例。按照患者住院號(hào)尾數(shù)的奇偶進(jìn)行分組，尾數(shù)為奇數(shù)的為研究組，尾數(shù)為偶數(shù)的為對(duì)照組，每組各50例。其中男性52例，女性48例；年齡16-79歲，平均年齡（54.2±2.5歲）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間均在3天以上；②無慢性炎癥性疾病及晚期慢性消耗性疾病者；③告知患者或家屬取得知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①煩躁或不能配合者；②無牙齒、有口腔感染、潰瘍、創(chuàng)傷者；③有嚴(yán)重出血傾向者。兩組患者性別、年齡、病種、病情、氣管插管時(shí)間等一般資料比較差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，口腔護(hù)理每日4次，操作中密切觀察病情變化。準(zhǔn)備好用物至床旁，首先根據(jù)病情抬高床頭30°-45°，用氣囊測(cè)壓器監(jiān)測(cè)氣囊壓力在25-30cmH2O，以保證氣囊與氣管壁密封，檢查插管導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，充分吸凈人工氣道及口腔內(nèi)分泌物，頭偏向一側(cè)，頜下鋪治療巾。

1.2.1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的口腔護(hù)理包（棉球）進(jìn)行口腔護(hù)理。由2名護(hù)士共同協(xié)作，一名護(hù)士固定患者頭部及插管導(dǎo)管，另一名護(hù)士使用鑷子和血管鉗，分別夾取用口腔護(hù)理液濕潤(rùn)的棉球，按照口腔護(hù)理技術(shù)常規(guī)進(jìn)行操作，直至口腔清潔為止，整理用物。

1.2.2 研究組采用改良沖吸式牙刷進(jìn)行口腔護(hù)理。由1名護(hù)士完成操作。用物準(zhǔn)備：①兒童專用軟毛牙刷，用剪刀進(jìn)行局部修剪；②三通延長(zhǎng)管用剪刀修剪與牙刷相等長(zhǎng)度，并在三通延長(zhǎng)管上修剪2～3個(gè)側(cè)孔；③負(fù)壓吸引裝置；④50ml一次性注射器；⑤溫開水、牙膏或口腔護(hù)理液。操作方法：將三通延長(zhǎng)管用膠布固定與牙刷上；用50ml一次性注射器抽取溫開水或口腔護(hù)理液連接三通閥一端；將三通閥的另一端與負(fù)壓吸引裝置連接，整體連接完畢，打開負(fù)壓吸引先試沖-吸效果，確保沖-吸效果良好。操作者左手固定插管導(dǎo)管，右手持改良沖吸式牙刷，調(diào)節(jié)三通閥至沖洗端，緩慢沖入口腔護(hù)理液約10ml，立即調(diào)節(jié)三通閥至負(fù)壓吸引端，吸盡口腔護(hù)理液；將三通閥調(diào)節(jié)至關(guān)閉狀態(tài)，不帶負(fù)壓順牙縫進(jìn)行刷洗牙齒內(nèi)、外側(cè)面及口腔內(nèi)各部位（包括上顎、左右頜面部、舌面、舌底等）。如此反復(fù)沖-吸-刷直至口腔清潔干凈為止；操作后將改良沖吸式牙刷清洗晾干備用，專人專用。

1.3 觀察指標(biāo)和方法

1.3.1 口腔異味評(píng)價(jià)方法：采用鼻聞法檢測(cè)口臭值（OS）131。檢查者與受試者面對(duì)面，距離約10㎝，檢查者感覺口臭程度：0為沒有口臭；1為口臭幾乎聞不到；2為口臭很輕但能清楚聞到；3為中等程度口臭；4為強(qiáng)烈的口臭；5為惡臭。把每個(gè)患者的測(cè)量結(jié)果取平均數(shù)，0-2為無明顯口腔異味，3-5為有口腔異味。

1.3.2 口腔感染：口腔黏膜出現(xiàn)紅斑、水腫、糜爛、潰瘍等。

1.3.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2013年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3.4 牙菌斑測(cè)定：牙菌斑指數(shù)（PLI）根據(jù)菌斑量分為4級(jí)。0為齦緣區(qū)無菌斑；1為視診無菌斑，但用探針可在游離齦區(qū)及鄰近區(qū)刮出薄層菌斑；2為齦袋內(nèi)、游離齦區(qū)或鄰近牙面可見中等堆積量的軟性沉積物；3為齦袋內(nèi)或游離齦區(qū)及鄰近牙面有大量軟性沉積物。分別于第一次口腔護(hù)理前以及第3天后第一次口腔護(hù)理后進(jìn)行，并記錄相關(guān)指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用雙人雙錄入，運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用檢驗(yàn)。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1在同等治療情況下，對(duì)照組發(fā)生3級(jí)及以上口腔異味9例，占18%，口腔感染7例，占14%，VAP10例，占20%；研究組發(fā)生3級(jí)及以上口腔異味4例，占8%，口腔感染3例，占6%，VAP5例，占10%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。說明改良沖吸式牙刷進(jìn)行口腔護(hù)理能明顯減少口腔異味，降低口腔感染及CVP的發(fā)生率，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的棉球擦拭法。

2.2兩組患者口腔護(hù)理前后進(jìn)行牙菌斑指數(shù)測(cè)定比較，研究組菌斑指數(shù)測(cè)定優(yōu)于對(duì)照組。

3.討論

口腔護(hù)理為ICU工作中不可缺少的一項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作，隨著社會(huì)發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人們對(duì)醫(yī)療保健過程中的人文關(guān)懷要求日意增加[5]。國(guó)內(nèi)主要采用傳統(tǒng)棉球擦拭法進(jìn)行口腔護(hù)理，難以對(duì)牙間隙、牙菌斑等做徹底清潔，所使用的血管鉗易損傷牙齦，更甚者有棉球遺落口腔，危害患者生命。本試驗(yàn)中采用的改良沖吸式牙刷進(jìn)行口腔護(hù)理，能深入清除牙縫中的異物，齒齦槽內(nèi)的軟垢，不僅解決了傳統(tǒng)棉球清潔不徹底的問題，還具有以下的優(yōu)點(diǎn)。

3.1 本試驗(yàn)中采用的牙刷為兒童專用軟毛牙刷，刷頭小、毛軟、輕巧，可在病人口腔內(nèi)靈活刷洗，能較好地貼近牙齒的各個(gè)部位，不易損傷牙齦；在一定程度上還避免了傳統(tǒng)棉球反復(fù)刺激患者口咽部而引起的惡心、嗆咳等。

3.2 刷牙是人類進(jìn)行口腔清潔最常用而普通的方法，同時(shí)也是預(yù)防口腔感染最有效的方法[6]，且刷牙更貼近患者日常的生活習(xí)慣，舒適度好，患者容易接受。經(jīng)口氣管插管的患者，由于插管導(dǎo)管和牙墊使口腔不能完全閉合，唾液分泌減少，口腔黏膜處于干燥狀態(tài)，沖洗液對(duì)患者口腔黏膜起到清潔、濕潤(rùn)的作用，也給患者帶來清爽舒適的感受。

3.3 牙菌斑是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生的重要致病來源，其具有很強(qiáng)的粘附性，不易徹底清除。棉球呈圓鈍形，且無粘附作用，不易帶出牙菌斑。而改良沖吸式牙刷通過機(jī)械性刷洗，被刷洗出來的牙菌斑隨著反復(fù)的沖-吸被帶出口腔，大大降低了因牙菌斑而導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

3.4 經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者，采用傳統(tǒng)棉球擦拭法進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，要求操作者雙手分工，分別使用鑷子及血管鉗夾取棉球及擰干棉球，鑷子與血管鉗之間不得接觸，更換棉球次數(shù)頻繁，整個(gè)操作必須由2名護(hù)士共同協(xié)作完成，用時(shí)較長(zhǎng)。而采用改良沖吸式牙刷進(jìn)行口腔護(hù)理，一般單人操作即可。沖吸式牙刷直接與沖洗液和負(fù)壓吸引裝置連接，操作者右手直接調(diào)節(jié)三通閥走向即可完成沖-吸切換。方法方便快捷，安全有效。操作后，沖吸式牙刷裝置清洗晾干備用，專人專用，避免浪費(fèi)。通過對(duì)護(hù)士人力成本、操作時(shí)間及材料成本進(jìn)行核算，沖吸式牙刷省時(shí)、省力，更有優(yōu)勢(shì)。

4.小結(jié)

對(duì)ICU經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣的患者采用改良沖吸式牙刷進(jìn)行口腔護(hù)理，操作簡(jiǎn)便易行，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)棉球擦拭口腔護(hù)理法的不足，有效的預(yù)防口腔并發(fā)癥的發(fā)生，降低了CVP的發(fā)生率，更重要的是能提高患者的舒適度，縮短護(hù)士的操作時(shí)間，節(jié)約材料成本，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，提高社會(huì)效益，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：67.

[2] 鄧潔，鄭修霞，宮玉花.經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志，2005，40（8）：623-625.

[3] 蔣玉梅，蔣玉英，肖巧云.為經(jīng)口氣管插管患者實(shí)施口腔護(hù)理有效性和安全性的探討[J].護(hù)理研究，2013，21（1）：55-56.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52（6）：524.

[5] 楊玉惠，楊瑜.重視病人需求，提升服務(wù)品質(zhì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（19）：130.

[6] 鐘啟平.口腔微生物[M].北京：人民出版社，2009：127-152.