吳俊林　劉長(zhǎng)江　蔡波濤

【中圖分類號(hào)】R563.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）05--02

孟氏骨折是指尺骨近側(cè)1/3骨折合并橈骨頭脫位。兒童孟氏骨折合并橈神經(jīng)深支損傷并不少見(jiàn)，一般不需探查，橈骨頭復(fù)位后幾乎都能自行恢復(fù)。

定義：孟氏骨折是指尺骨近側(cè)1/3骨折合并橈骨頭脫位

分型：

Ⅰ型：占60%，尺骨任何水平的骨折，向前側(cè)成角，合并橈骨頭前脫位。

Ⅱ型：占15%，尺骨干骨折，向背側(cè)成角，合并橈骨頭后脫位。

Ⅲ型：占20%，尺骨近側(cè)干骺斷骨折，合并橈骨頭的外側(cè)或前側(cè)脫位，僅見(jiàn)于兒童。

Ⅳ型：占5%，橈骨頭前脫位，橈骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折。

1.孟氏骨折饒神經(jīng)深支損傷是常見(jiàn)的合并癥，應(yīng)檢查相應(yīng)的神經(jīng)功能。一般不需探查，橈骨頭復(fù)位后幾乎都能自行恢復(fù)。

2.治療上趨于一致的意見(jiàn)是橈骨頭脫位并無(wú)手術(shù)的必要，1，2，3型骨折閉合復(fù)位不能達(dá)到要求時(shí)尺骨切開(kāi)復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，對(duì)于4型骨折，應(yīng)早期切開(kāi)復(fù)位，尺橈骨均行堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。

3.術(shù)后長(zhǎng)臂石膏托固定制動(dòng)4～6周，1，3，4型骨折固定于前臂旋轉(zhuǎn)中立位，屈肘110度。2型骨折固定于屈肘70度位。

1.臨床資料

唐x，女，14歲，騎自行車摔傷后右肘部腫脹疼痛，伴活動(dòng)受限5天入院；傷后在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院經(jīng)骨折手法整復(fù)石膏外固定等治療后轉(zhuǎn)入。查體：右肘部、右前臂腫脹明顯，可捫及骨擦感，右前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，右側(cè)虎口區(qū)麻木，右手指屈曲畸形，背伸受限。x片示：右側(cè)尺骨近1/3處骨折合并橈骨頭脫位。

2.治療過(guò)程

入院后給予患肢懸吊制動(dòng)、脫水消腫、口服甲鈷安營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥等治療并完善相關(guān)術(shù)前檢查；待患肢腫脹消退后在全麻下行右側(cè)尺骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，尺骨骨折達(dá)解剖復(fù)位，麻醉下前臂旋轉(zhuǎn)無(wú)明顯異常。術(shù)后復(fù)查X片示：尺骨骨折解剖復(fù)位，橈骨頭呈半脫位狀，前臂伸屈及旋轉(zhuǎn)稍受限；遂術(shù)后3天再次在全麻下行“右側(cè)橈骨頭切開(kāi)復(fù)位+橈神經(jīng)深支探查術(shù)”。術(shù)中見(jiàn)：橈骨頭呈半脫位狀，橈骨頭從環(huán)狀韌帶處滑出，關(guān)節(jié)囊部分破損，旋后肌弓緊繃。行橈骨頭復(fù)位并松解旋后肌弓，解除旋后肌弓與橈骨干對(duì)橈神經(jīng)深支的牽拉及壓迫。術(shù)后逐步進(jìn)行腕肘關(guān)節(jié)功能鍛煉同時(shí)口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。

3.結(jié)果

術(shù)后3月橈神經(jīng)功能恢復(fù)，肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)范圍完全正常。

4.討論

兒童孟氏骨折在臨床上比較常見(jiàn)，絕大部分經(jīng)尺骨解剖復(fù)位后橈骨頭便自行復(fù)位，合并橈神經(jīng)深支損傷，一般不需探查幾乎能自行恢復(fù)。此列患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)橈骨頭半脫位狀經(jīng)手法復(fù)位仍然不能復(fù)位，結(jié)合患者受傷機(jī)制以及在外院曾行手法復(fù)位等治療，故首要考慮：外傷暴力所致關(guān)節(jié)囊破裂，關(guān)節(jié)囊卡壓影響復(fù)位；環(huán)狀韌帶斷裂或橈骨頭從環(huán)狀韌帶滑出等；結(jié)合尺橈骨、前臂肌肉解剖結(jié)構(gòu)孟氏骨折是先復(fù)位脫位的橈骨頭還是復(fù)位尺骨？從正常解剖關(guān)系上看，尺橈骨兩骨借其遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)囊，三角形纖維軟骨盤(pán)，旋前方肌，兩骨干之間的骨間膜和尺橈骨近端的關(guān)節(jié)囊，環(huán)狀韌帶及旋后肌緊密連結(jié)。這些結(jié)構(gòu)適應(yīng)前臂的旋前、旋后功能，又限制著尺橈兩骨在縱軸方向上互相錯(cuò)動(dòng)。在成人孟氏I型骨折致傷過(guò)程中，尺骨骨折兩端成角或錯(cuò)位，失去尺骨對(duì)前臂長(zhǎng)度的支撐作用，當(dāng)暴力繼續(xù)作用涉及橈骨后，使橈骨頭與穩(wěn)定性較好的尺骨近端間的連結(jié)組織（如環(huán)狀韌帶斷裂）受到破壞，橈骨也失去對(duì)前臂的支撐作用。由于傷時(shí)暴力作用的方向和附著在尺橈骨上的諸多肌群的收縮作用，致使橈骨、尺骨一同相對(duì)縮短。其次，尺骨骨折遠(yuǎn)折端與橈骨的連結(jié)組織，如骨間膜的遠(yuǎn)折部分，旋前方肌，三角形纖維盤(pán)，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)囊均未受到明顯破壞，仍然能使尺骨骨折遠(yuǎn)端與橈骨保持著縱軸方向上的正常穩(wěn)定狀態(tài)，因此，可以視其為一個(gè)整體，在牽引復(fù)位時(shí)，不管你的主觀愿望是先糾正哪一相對(duì)短縮畸形，都是兩者同時(shí)得到糾正，但只要先整復(fù)并維持某一骨的正常解剖位置，都可以起著支撐作用，而使另一骨隨之得到部分或完全復(fù)位。因此，不能將孟氏骨折的各種復(fù)位過(guò)程，都簡(jiǎn)單地認(rèn)為是“先復(fù)位尺骨，后復(fù)位橈骨頭脫位的過(guò)程”。而應(yīng)認(rèn)為：切開(kāi)復(fù)位則先是復(fù)位尺骨骨折，后復(fù)位橈骨頭脫位，手法復(fù)位是先復(fù)位橈骨頭脫位，后復(fù)位尺骨骨折的過(guò)程。