孫曉月　王杰

【中圖分類號】R459.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）05--01

培養(yǎng)一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師需要有系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育體系，通過學(xué)習(xí)國外標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)學(xué)教育體系，不斷摸索和積累適合我國國情的醫(yī)學(xué)教育，逐漸形成了以醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的完整醫(yī)學(xué)教育體系。其中畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育是指導(dǎo)臨床醫(yī)師把理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實際工作，從醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床工作者的一個非常重要的階段。2013年12月31日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、中央編辦、國家發(fā)展改革委等7部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，意見指出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，并規(guī)定醫(yī)學(xué)生在完成5年醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教育后需要在培訓(xùn)基地接受3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是國際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必由之路，是培養(yǎng)高水平臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的重要手段和必經(jīng)途徑[2]。

美國是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)展比較成熟的國家，從1893年開始，不斷改進(jìn)，醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位后，作為社會人申請住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[3]。我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度早于1921年在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院開始實行，當(dāng)時叫做“24小時住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制度和總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制度”[4]。經(jīng)過不斷摸索，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)逐漸形成了一定的模式，但還是在不斷改進(jìn)中。目前參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人員分為三類，第一類與美國、英國相似，即社會人，這種模式在中國南方一些省市已開始實施，如上海的“行業(yè)人”模式和華西的“社會人”模式，培訓(xùn)結(jié)束合格者可以取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》，自主擇業(yè)[5]；第二種類型為單位人，即醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后，首先應(yīng)聘醫(yī)院成為職工，之后由醫(yī)院派送至有培訓(xùn)資格的基地進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后返回原單位工作；第三種是臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)研究生。將規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育銜接，研究生期間要按住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理要求，按照規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)合格的研究生在畢業(yè)時在除授予醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位外，還可取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》[6]。

三種類型的規(guī)培住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓(xùn)的效果是否有差別？帶著這個研究目的，我們對北京市報名參加2016年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一階段結(jié)業(yè)考核的住院醫(yī)師的考核成績進(jìn)行了統(tǒng)計分析。

一、對象與方法

1.研究對象 對2016年報名參加北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一階段結(jié)業(yè)考核的3419位住院醫(yī)師的一階段考核成績進(jìn)行統(tǒng)計分析。其中單位人2461，社會人40，研究生885，33名住院醫(yī)師缺考。報名參加2016年北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一階段結(jié)業(yè)考核的共80個住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，24個專業(yè)。

2.考核內(nèi)容 2016年北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一階段結(jié)業(yè)考核包括理論考核和技能考核兩部分，所有報考的住院醫(yī)師均須參加理論考核和技能考核，兩個考試同時通過才算通過。技能考核內(nèi)容以考核崗位勝任力為原則，強(qiáng)化溝通與人文素養(yǎng)考核?？己苏军c數(shù)不少于6站，可包括五個部分：一、病史采集（病房或門診或利用SP）、體格檢查、書寫病歷摘要（或病歷首程）、提出診斷及治療方案，并回答專家提問；二、技能操作：根據(jù)各專科特點選擇相關(guān)技能操作項目，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、穿刺術(shù)等；三、輔助檢查讀片和分析：①醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果②心電圖③臨床檢驗報告分析等；四、醫(yī)療文書：修改病例、書寫會診申請單等；五、溝通與人文素養(yǎng)考核。

3.統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包，計數(shù)資料組間比較應(yīng)用卡方檢驗。P值取雙向，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.北京市住院醫(yī)師一階段結(jié)業(yè)考核不同類型考生考核結(jié)果比較

2016年參加北京市住院醫(yī)師一階段結(jié)業(yè)考核的考生共有3386，其中單位人比例最高為72.7%，研究生其次為26.1%，社會人最低為1.2%。所有參加考核的一階段住院醫(yī)師最終通過率為85.1%，技能通過率為87.9%，筆試通過率為94.1%。其中三種不同類型的住院醫(yī)師考生中研究生的通過率最高，最終通過率、技能通過率、筆試通過率分別為92.2%、92.7%、99.0%，社會人通過率最低，最終通過率、技能通過率、筆試通過率分別為70%、72.5%、82.5%，單位人通過率居中，最終通過率、技能通過率、筆試通過率分別為82.7%、86.4%、92.5%。三種類型的考生通過率不全相等，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.北京市住院醫(yī)師不同類型單位人的一階段結(jié)業(yè)考核結(jié)果比較

2016年參加一階段結(jié)業(yè)考核的北京市住院醫(yī)師單位人分為基地本單位人和外單位人，比例分別為42.0%和58.0%，以外單位人為主?；嘏嘤?xùn)的本單位人最終考核通過率85.7%高于外單位人80.6%，本單位人技能考核通過率88.7%高于外單位人84.7%，本單位人筆試通過率93.3%也高于外單位人91.9%。其中本單位人與外單位人最終考核通過率和技能考核通過率不全相等，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。本單位人和外單位人筆試通過率無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），尚不能認(rèn)為兩者筆試通過率有差別。

三.討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的結(jié)業(yè)綜合考核，是由上級衛(wèi)生主管部門組織相關(guān)專家制定結(jié)業(yè)綜合考核辦法，會同有關(guān)高等學(xué)校和培訓(xùn)基地建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核平臺，能一定程度上客觀有效地反映住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果[7]。通過2016年北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一階段結(jié)業(yè)考核的成績我們可以看到北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題。

北京市參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人員主要以單位人為主，其次是研究生，社會人很少。

從2016年北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一階段結(jié)業(yè)考核結(jié)果可以看出研究生的住院醫(yī)師考核通過率是最高的，單位人其次，社會人最低。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中研究生的考核結(jié)果最好，分析原因一是研究生整體的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)好，二是研究生接受規(guī)培基地和學(xué)校的雙重管理和監(jiān)督[8]，有利于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)得到更好的貫徹執(zhí)行，三是研究生面臨畢業(yè)擇業(yè)的壓力，在培訓(xùn)中有很強(qiáng)的主動性與緊迫感。

單位人的考核通過率居中，但是兩種類型單位人的考核結(jié)果存在差異?；嘏嘤?xùn)的本單位人考核通過率高于外單位人，其中其中本單位人技能考核通過率高于外單位人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而本單位人和外單位人筆試通過率無統(tǒng)計學(xué)意義，尚不能認(rèn)為兩者筆試通過率有差別。這說明兩者醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)水平不存在差異，但是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床技能培訓(xùn)效果卻不一樣。原因可能有多方面：一是培訓(xùn)基地的問題，在臨床培訓(xùn)的資源分配上更傾向于本單位的住院醫(yī)師，帶教老師對本單位人員更加重視和嚴(yán)格。二是住院醫(yī)師本身的問題，

外單位住院醫(yī)師因為規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后要回到聘用的單位，所以在培訓(xùn)中不愿意承擔(dān)更多的臨床工作。而本單位人則心態(tài)不一樣，因為這是他們以后的工作單位，住院醫(yī)師規(guī)培的表現(xiàn)直接影響以后在醫(yī)院的發(fā)展，所以他們竭盡全力多學(xué)多干。這種身份的不同直接影響到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果。三是雙重管理的矛盾，住院醫(yī)師在基地培訓(xùn)期間應(yīng)完全服從基地管理，但聘用單位與培訓(xùn)單位之間、住院醫(yī)師與聘用單位之間的一些矛盾仍無法完全避免。單位人住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間面臨雙重管理，住院醫(yī)師被原單位要求參與夜班及周末值班的情況，從而導(dǎo)致住院醫(yī)師疲于協(xié)調(diào)兩單位的工作，繁重的工作嚴(yán)重影響了住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)，工學(xué)矛盾突出[5]。

社會人員在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中考核結(jié)果最差，技能考核和理論考核通過率均最低。在北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員構(gòu)成，社會人比例只有1.2%，大部分住院醫(yī)師是單位人占72.7%。一般情況是簽約單位的醫(yī)學(xué)生其學(xué)習(xí)成績和綜合素質(zhì)均較好，而社會人的個人能力和基礎(chǔ)則參差不齊。另外，社會人相對單位人來說沒有單位的工資收入，在住院醫(yī)師培訓(xùn)中面臨著更大的經(jīng)濟(jì)壓力，相對單位人來說社會人在住院醫(yī)師的培訓(xùn)中也難免存在心理不平衡[9]。導(dǎo)致最后社會人的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)果的不理想。

綜合上面的三類住院醫(yī)師的考核結(jié)果，不難看出研究生住院醫(yī)師培訓(xùn)取得了理想的成績，而單位人和社會人的差異不利于達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的理想效果。單位人的培訓(xùn)模式并不合理。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地作為培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的孵化器，在實現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量中發(fā)揮著決定性作用，但是培訓(xùn)基地是有限的。如果按照單位人培養(yǎng)的模式，勢必會存在本單位和外單位培訓(xùn)，從而影響培訓(xùn)的效果。如果統(tǒng)一按照社會人培訓(xùn)模式，就不會有這種差異，住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后再擇業(yè)，競爭和激勵機(jī)制有利于發(fā)揮所有住院醫(yī)師的主動性。

參考文獻(xiàn)：

[1] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，中央機(jī)構(gòu)編制委員會辦公室，國家發(fā)展和改革委員會，等.關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見[EB/OL]. 2013-12-31.

[2] 王辰，齊學(xué)進(jìn)，陳昕煜，余秋蓉，邢立穎. 我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的正式建立與政策體系. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（14）：1041-1043.

[3] 趙大仁，何思長，孫渤星，劉志會，張瑞華. 國外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的啟示與思考. 中國醫(yī)療管理科學(xué)，2015，5（5）：48-51

[4] 薄紅，張東華，郭勁松，等.開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的研究與實踐[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（5）：452.

[5]雷笑瑜，楊凱，張勇，張新升，陳博，劉學(xué)一.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)生源轉(zhuǎn)型問題探討.醫(yī)院管理論壇，2015，32（6）：6-8

[6] 教育部，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，國家中醫(yī)藥管理局，等.關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見[EB/OL].2014-06-30

[7] 張 博，汪卓赟，以勝任力為導(dǎo)向的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核體系構(gòu)建. 中國醫(yī)院管理， 2015， 35（9）：48-50

[8]高繼明， 吳海明， 賴雁妮.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)并軌方案的初步研究[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2012（ 32） ： 125 - 128.

[9]劉宏偉，詹建湘，張佳，王蓓，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的實踐與思考.現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16（3）：429-432