鄒佩佩

【中圖分類(lèi)號(hào)】R722.18 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）05--02

黃疸為新生兒中最常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，溶血為常見(jiàn)病因。新生兒溶血?。℉emolytic disease of the fetus and the newborn，HDN）在我國(guó)多指母嬰血型不合溶血病。當(dāng)胎兒紅細(xì)胞所具有的血型抗原為母親缺少時(shí)，胎兒紅細(xì)胞通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入母體循環(huán)，可使母體產(chǎn)生對(duì)胎兒紅細(xì)胞抗原相應(yīng)的抗體，又經(jīng)胎盤(pán)循環(huán)抵胎兒循環(huán)作用于胎兒紅細(xì)胞導(dǎo)致溶血[1]。即抗體與紅細(xì)胞膜表面的相應(yīng)抗原結(jié)合而使紅細(xì)胞致敏，致敏紅細(xì)胞在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)被巨噬細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞釋放的溶酶體酶溶解而破壞[2]。

現(xiàn)有報(bào)道43種以上的不同紅細(xì)胞抗原與溶血病有關(guān)。國(guó)內(nèi)黃疸新生兒以ABO-HDN為主（15.6%），Rh-HDN次之（2%）[3]。另外[4]曾有報(bào)道1例新生兒MN血型不合致溶血。

除黃疸外，該病可以引起不同程度貧血及肝脾腫大，嚴(yán)重者并發(fā)核黃疸，可致早期流產(chǎn)或新生兒死亡。如未及早干預(yù)，后果嚴(yán)重，故早期診斷尤為重要。對(duì)此國(guó)內(nèi)外學(xué)者已進(jìn)行大量研究，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行綜述歸納。

1.產(chǎn)前檢查

結(jié)合既往生育史，如孕婦有分娩過(guò)黃疸或水腫新生兒史，有流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)死胎史，有輸血病史等，均需警惕發(fā)生溶血可能。

在備孕期或孕早期檢測(cè)夫婦雙方血型，盡早明確是否存在母嬰血型不合可能。凡孕婦為O型或Rh陰性血型，且與丈夫血型不合者，均需警惕。

當(dāng)母嬰血型不合時(shí)，相應(yīng)IgG型特異性抗體可通過(guò)胎盤(pán)循環(huán)破壞胎兒或新生兒紅細(xì)胞。研究表明[5]，如免疫性ABO抗體效價(jià)≥64，建議復(fù)查；效價(jià)≥512，為高度可疑；Rh抗體效價(jià)≥8，建議復(fù)查；當(dāng)Rh抗體效價(jià)≥16，可行羊膜穿刺術(shù)檢測(cè)其羊水膽紅素含量，必要時(shí)換血。但是IgG抗體效價(jià)量與HDN的發(fā)生及其嚴(yán)重程度無(wú)正相關(guān)性，研究表明[6]，IgGl和IgG3是引起HDN的主要亞類(lèi)，因此妊娠期檢測(cè)抗體IgG亞類(lèi)分型含量更有價(jià)值。

另外產(chǎn)前超聲可以觀(guān)察胎兒水腫、腹水、胸腔積液、肝脾腫大、胎盤(pán)水腫、羊水量及發(fā)育情況等。有研究[7]指出超聲測(cè)量胎兒大腦中動(dòng)脈血流速度可以評(píng)價(jià)胎兒貧血情況，且方法無(wú)創(chuàng)易接受。同時(shí)超聲引導(dǎo)下羊膜腔穿刺可測(cè)定羊水中膽紅素水平，比母體抗體滴度更能反映胎兒受累情況。

2.產(chǎn)后檢查

新生兒早期出現(xiàn)黃疸、貧血、水腫、肝脾腫大等癥狀者，需警惕溶血可能，進(jìn)一步完善檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查可提示紅細(xì)胞破壞增加及紅系造血代償性增加。前者包括紅細(xì)胞和血紅蛋白下降、血中膽紅素升高（間接膽紅素為主）；后者包括網(wǎng)織紅細(xì)胞增高、外周血涂片中有核紅細(xì)胞增高等。

對(duì)可疑新生兒，完善血型血清學(xué)檢查，包括直接抗人球蛋白試驗(yàn)、游離抗體試驗(yàn)、釋放試驗(yàn)。因新生兒的A（B）抗原密度較低，故所被結(jié)合的抗體較少，直接實(shí)驗(yàn)敏感度低。而游離抗體會(huì)隨著時(shí)間延長(zhǎng)逐漸以抗原抗體復(fù)合物形式存在，故需盡早檢查以提高檢出率[8]。放散試驗(yàn)（釋放試驗(yàn)）是先利用特殊方法將致敏在新生兒紅細(xì)胞上的抗體放散下來(lái)，然后再檢測(cè)放散液中的抗體。當(dāng)放散液中檢出抗體，同時(shí)新生兒紅細(xì)胞上又存在相應(yīng)抗原時(shí)，視為釋放試驗(yàn)陽(yáng)性。研究[9]證實(shí)釋放試驗(yàn)是血清學(xué)試驗(yàn)中敏感度最高，也是診斷HDN最有力的證據(jù)。此外姜志勇[10]等指出HDN檢出率最高時(shí)間為生后3-7天，表明檢測(cè)時(shí)間的重要性。

溶血新生兒體內(nèi)紅細(xì)胞大量破壞致使膽紅素大量生成，因此膽紅素水平對(duì)是否發(fā)生溶血有參考價(jià)值。Bhutani[11]的血清總膽紅素時(shí)間變化圖譜，以及2009年的中國(guó)新生兒經(jīng)皮膽紅素時(shí)間變化圖譜，均對(duì)溶血病早期診斷具有重大意義。

另外研究表明，人類(lèi)內(nèi)源性一氧化碳大部分來(lái)源于紅細(xì)胞破壞后血紅素代謝的過(guò)程，所以通過(guò)測(cè)定內(nèi)源性一氧化碳增長(zhǎng)率以評(píng)估紅細(xì)胞破壞程度是有理論基礎(chǔ)的[12]。經(jīng)過(guò)反復(fù)臨床驗(yàn)證，研究提出在外界CO控制穩(wěn)定下血中碳氧血紅蛋白百分比（COHb%）可作為內(nèi)源性一氧化碳的量化指標(biāo)。另一方面，基于體內(nèi)一氧化碳全部通過(guò)肺排出，因此可以通過(guò)測(cè)定呼吸末CO肺排出率（VECO）來(lái)評(píng)價(jià)內(nèi)源性一氧化碳增長(zhǎng)情況，國(guó)外學(xué)者為此作了大量研究[13]，指出新生兒中呼氣末一氧化碳含量（ETCO）和VECO有較好的相關(guān)性，得出COHb%和ETCO的測(cè)定對(duì)新生兒溶血病有早期診斷價(jià)值[12-13]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)王慧欣等[14-17]也證實(shí)COHb%可提示黃疸新生兒中是否存在新生兒溶血病，得出1.2%為最佳預(yù)測(cè)截?cái)帱c(diǎn)，當(dāng)COHb%>3.7%需警惕核黃疸。但國(guó)內(nèi)ETCO的相關(guān)研究較少。

3.展望

新生兒溶血病治療不及時(shí)會(huì)發(fā)生核黃疸，遺留永久性后遺癥，甚至致胎兒或新生兒死亡。因此，廣大臨床醫(yī)師都在不遺余力地尋找其早期診斷方法，以期盡早干預(yù)。隨著實(shí)驗(yàn)技術(shù)的改進(jìn)，以及更廣泛的臨床實(shí)驗(yàn)，期待在新生兒溶血病的早期診斷上有新進(jìn)展。

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