符紅波 周燕瓊 張耀峰 余澤林 徐曉彬 吳少霞 翁燕麗

應(yīng)用PDCA循環(huán)管理規(guī)范嬰幼兒腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用

符紅波 周燕瓊 張耀峰 余澤林 徐曉彬 吳少霞 翁燕麗

目的評價(jià)應(yīng)用PDCA循環(huán)管理規(guī)范嬰幼兒腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的效果。方法2013年1月~2014年12月0~3歲嬰幼兒腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)出院病歷為非干預(yù)組(200例)；2015年1月~2016年8月0~3歲嬰幼兒腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)出院病歷為干預(yù)組(291例), 應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式進(jìn)行干預(yù)。對兩組圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性給予評價(jià)。結(jié)果非干預(yù)組預(yù)防性使用抗菌藥物的病例為67例, 預(yù)防用藥比例為33.50%(67/200)；干預(yù)組預(yù)防性使用抗菌藥物的病例為7例, 預(yù)防用藥比例為2.41%(7/291), 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組給藥時(shí)機(jī)的合理率、24 h停藥率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論通過PDCA循環(huán)管理, 嬰幼兒腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥比例明顯降低, 不僅促進(jìn)該類手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用, 同時(shí)對遏制細(xì)菌耐藥、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用和降低藥物不良事件的發(fā)生等方面有著重要的作用。

PDCA循環(huán)；嬰幼兒；腹腔鏡；內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)；圍手術(shù)期預(yù)防用藥

腹股溝疝手術(shù)部位是公認(rèn)的無菌區(qū)域, 圍手術(shù)期一般無需預(yù)防使用抗菌藥物。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)性手術(shù), 具有創(chuàng)傷性小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。嬰幼兒因腹股溝疝而施行腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)在本院疝氣手術(shù)中占很大比例, 然而, 圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物方面仍存在指征把控不嚴(yán)、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、預(yù)防用藥起點(diǎn)過高、用藥時(shí)間過長等問題。如何有效地解決這些問題是臨床工作中面臨的重要課題之一。為此, 本院運(yùn)用美國著名質(zhì)量管理專家W.E.Deming博士建立的戴明循環(huán)：規(guī)劃(Plan, P)——執(zhí)行(Do, D)——檢查(Check, C)——改進(jìn)(Action, A)循環(huán)(簡稱PDCA循環(huán)), 研究構(gòu)建本院0~3歲嬰幼兒腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物干預(yù)模式, 規(guī)范施行該類手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用, 為臨床提供證據(jù), 減少施術(shù)醫(yī)生的顧慮, 以期推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院不同時(shí)間段所有0~3歲嬰幼兒腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)出院病歷, 剔除術(shù)前存在感染或有伴發(fā)疾病需要治療的患兒病歷, 以2013年1月~2014年12月出院病歷為非干預(yù)組(200例)；2015年1月~2016年8月出院病歷為干預(yù)組(291例), 應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式進(jìn)行干預(yù)。

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 規(guī)劃(Plan) 對非干預(yù)組的各項(xiàng)用藥指標(biāo), 如：住院患兒預(yù)防性使用抗菌藥物比例、聯(lián)合用藥率、抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率、抗菌藥物品種選擇合理率、抗菌藥物用藥療程合理率、平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用、平均使用抗菌藥物費(fèi)用及術(shù)后感染率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 總結(jié)存在的問題, 如用藥指征把控不嚴(yán)、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、品種選擇不當(dāng)、用藥時(shí)間過長等。分析問題的原因, 制定干預(yù)措施, 如行政干預(yù)、常規(guī)監(jiān)控、培訓(xùn)和宣教等。以《指導(dǎo)原則》、“38 號文件”、“評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”等作為清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo), 實(shí)現(xiàn)0~3歲嬰幼兒腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用率≤5%, 其他各項(xiàng)用藥指標(biāo)符合“評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”要求。

1.2.2 執(zhí)行(Do) 技術(shù)干預(yù)：通過舉辦專項(xiàng)學(xué)習(xí)班、邀請專家講座、問卷交流、反饋學(xué)習(xí)等形式積極持續(xù)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)、宣教；臨床藥師深入臨床, 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作, 組織相關(guān)?？七M(jìn)行病例討論；到小兒外科進(jìn)行針對性的培訓(xùn), 重點(diǎn)進(jìn)行圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用的宣講等。行政干預(yù)：科學(xué)制定醫(yī)院和科室的抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo), 簽訂抗菌藥物合理使用責(zé)任狀；定期對抗菌藥物合理使用進(jìn)行考核, 考核不合格的醫(yī)生暫停甚至取消抗菌藥物處方權(quán)。

1.2.3 檢查(Check) 藥學(xué)部臨床藥學(xué)室每月對所有原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)病例進(jìn)行點(diǎn)評, 發(fā)放《醫(yī)囑點(diǎn)評反饋通知單》到處方醫(yī)生, 促進(jìn)臨床醫(yī)師自律、自覺的用藥行為, 將醫(yī)師變?yōu)楦深A(yù)措施的主動執(zhí)行者, 更加利于干預(yù)的實(shí)施；存在異議的, 經(jīng)處方點(diǎn)評專家組最終確定為不合理用藥的, 提交醫(yī)務(wù)科進(jìn)行全院公示, 突出問題在院周會通報(bào), 并發(fā)放《抗菌藥物合理應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)記錄表》到科室,在科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任人(科主任)的帶領(lǐng)下進(jìn)行限期整改；對問題頻發(fā)的責(zé)任人, 按醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

1.2.4 處理(Action) 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、改進(jìn)方法和提升目標(biāo)。每月小結(jié), 每季度總結(jié), 每半年進(jìn)行一次全面再評價(jià), 比較圍手術(shù)期合理用藥各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo), 評價(jià)干預(yù)措施的效果, 將行之有效的措施列入標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容, 針對未解決的問題, 移交下一個(gè)PDCA循環(huán)去解決。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患兒一般信息、預(yù)防性使用抗菌藥物的情況等資料, 制定腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；對比干預(yù)前后抗菌藥物使用情況并進(jìn)行點(diǎn)評分析。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43 號, 簡稱“《指導(dǎo)原則》”)［1］、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38 號, 簡稱“38 號文件”)［2］、《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》［3-5］及《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號)［6］等國家有關(guān)法規(guī)文件制定, 分別從預(yù)防用藥的指征、品種選擇的合理性、用藥時(shí)機(jī)及用藥療程等方面進(jìn)行用藥的合理性評價(jià)。見表1。

表1 嬰幼兒內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防性使用抗菌藥物的比例 非干預(yù)組預(yù)防性使用抗菌藥物的病例為67例, 預(yù)防用藥比例為33.50%(67/200)；干預(yù)組預(yù)防性使用抗菌藥物的病例為7例, 預(yù)防用藥比例為2.41%(7/291), 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=89.5373, P<0.05)。通過干預(yù), 預(yù)防用藥比例逐年下降：2013年預(yù)防用藥比例為50.00%(44/88), 2014年預(yù)防用藥比例為20.54% (23/112), 2015年預(yù)防用藥比例為4.35%(7/161), 2016年預(yù)防用藥比例為0(0/130)。見表2。

表2 兩組嬰幼兒內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物比例及品種［n(%)］

2.2 抗菌藥物品種選擇的合理率 非干預(yù)組選用藥物涉及6個(gè)品種, 共有67例患兒圍手術(shù)期預(yù)防用藥, 品種數(shù)為99例,其中有23例選用頭孢呋辛, 選用合理；其余分別選用頭孢替安、頭孢克洛、頭孢泊肟酯、頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉、哌拉西林鈉舒巴坦鈉, 均為選用不合理, 藥物選用合理率為34.33%(23/67)；干預(yù)組選用藥物僅涉及4個(gè)品種, 共有7例患兒圍手術(shù)期預(yù)防用藥, 品種數(shù)為8例, 其中4例選用頭孢呋辛, 藥物選用合理率為57.14%(4/7)。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.4235, P>0.05)。

2.3 預(yù)防性使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)的合理率 非干預(yù)組給藥時(shí)機(jī)的合理率為7.46%(5/67), 干預(yù)組給藥時(shí)機(jī)的合理率為57.14%(4/7)。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.6425, P<0.01)。

2.4 預(yù)防性使用抗菌藥物24 h停藥率 非干預(yù)組24 h停藥1例, 24 h停藥率為1.49%(1/67)；干預(yù)組24 h停藥2例, 24 h停藥率為28.57%(2/7)。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.9478, P<0.03)。

2.5 聯(lián)合用藥 非干預(yù)組聯(lián)合用藥1例, 頭孢替安聯(lián)合使用哌拉西林鈉舒巴坦鈉2 d, 屬于無指征聯(lián)合用藥；干預(yù)組無聯(lián)合用藥情況。

3 討論

腹股溝疝是一種常見的腹外疝疾病, 多好發(fā)于兒童。根據(jù)發(fā)病年齡可分為兒童疝(0~18歲)和成年疝(>18歲)。兒童疝又可分為小兒疝(0~6歲)和少年疝(7~18歲)。兒童腹股溝疝大多為先天性, 在所有的出生缺陷中, 腹股溝疝的患病率最高。在全球范圍內(nèi), 不同年齡段的兒童腹股溝疝的發(fā)病率為0.8%~4.4%, 在早產(chǎn)兒中更高達(dá)30%。在本院小兒外科腹股溝疝手術(shù)占全院疝氣手術(shù)的半數(shù)或以上, 其中以0~3歲的嬰幼兒為主(約70%), 術(shù)型以腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)為主。嬰幼兒由于年齡小, 具有其特殊的生理和病理特點(diǎn),如呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟, 咳嗽反射差, 加上支氣管管腔較細(xì)、血管豐富、纖毛運(yùn)動差、痰液不易排出, 盡管手術(shù)嚴(yán)格遵循無菌操作, 術(shù)前亦未合并其他感染性疾病, 但嬰幼兒術(shù)后仍容易出現(xiàn)痰液增多、粘稠、咳嗽、體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等上呼吸道感染癥狀, 甚至出現(xiàn)肺部感染。更由于嬰幼兒術(shù)中采用全身麻醉氣管插管靜脈復(fù)合的麻醉方式, 術(shù)后可能由于喉頭水腫、咽部疼痛使得患兒吞咽動作減少等, 導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱、咽炎、甚至氣管炎、肺炎等病變的發(fā)生, 對患兒術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生了負(fù)面的影響。臨床大部分施術(shù)醫(yī)生由于考慮到上述因素, 加上顧慮切口感染可致疝復(fù)發(fā), 因而腹股溝疝圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物普遍存在［7-11］, 王述蓉［12］的研究團(tuán)隊(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn), 某三甲醫(yī)院小兒腹股溝疝圍手術(shù)期抗菌藥物使用率高達(dá)95.24%, 存在抗菌藥物使用不規(guī)范、用藥時(shí)間長、選藥檔次高、用藥時(shí)機(jī)不合理等現(xiàn)象。但尚未見有關(guān)小兒腹股溝疝施行腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的文獻(xiàn)報(bào)道, 且該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、無異物(補(bǔ)片)植入、在嬰幼兒腹股溝疝手術(shù)中占很大比例等特點(diǎn), 因此,關(guān)注、規(guī)范其圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用, 很有必要。

嬰幼兒同時(shí)具有肝腎功能以及自身調(diào)節(jié)功能等都尚未發(fā)育完善的生理病理特點(diǎn), 藥物清除率較低, 血漿蛋白總量較少、藥物血漿蛋白結(jié)合率較低, 因而對藥物反應(yīng)更為敏感,容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。本院歷年上報(bào)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)報(bào)告中, 兒科發(fā)生的不良反應(yīng)例數(shù)位居全院各科室排名第一：2012年27例(15.79%)、2013年35例(20.59%)、2014年26例(16.99%)、2015年23例(11.00%)?？梢? 規(guī)范嬰幼兒腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用具有深遠(yuǎn)的臨床意義, 不僅減少患兒住院期間的藥品費(fèi)用, 更重要的是降低嬰幼兒的用藥風(fēng)險(xiǎn)［13,14］。

通過回顧性及前瞻性研究, 應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式,對0~3歲嬰幼兒內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物進(jìn)行干預(yù), 并取得預(yù)期效果：預(yù)防用藥品種選擇的合理率、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)的合理率、24 h停藥率等得到很大程度的提高；特別顯著的成效是抗菌藥物圍手術(shù)期的預(yù)防使用率, 呈逐年下降趨勢, 由2013年的50.00%、2014年的20.54%, 下降為2015年的4.35%、2016年的0。但預(yù)防用藥時(shí)機(jī)的合理率離要求的100%還有一定差距, 仍需進(jìn)一步加強(qiáng)溝通、干預(yù),完善改善措施, 以達(dá)持續(xù)改進(jìn)。在規(guī)范該類手術(shù)圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物的同時(shí), 尚有助于遏制細(xì)菌耐藥、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用和降低藥物不良事件的發(fā)生等。

綜上所述, 應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,將用藥的不合理情況迅速反饋給處方醫(yī)生, 通過溝通、宣教,以及必要的行政干預(yù)措施, 有效地促進(jìn)小兒外科嬰幼兒腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用。

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Application of PDCA circulation in management and specification of perioperative preventative medication of antibacterial agents for infantile laparoscopic internal orifice high ligation

FU Hong-bo, ZHOU Yan-qiong, ZHANG Yao-feng, et al.
Second Affiliated Hospital of Medical School of Shantou University, Shantou 515041, China

ObjectiveTo evaluate effect by application of PDCA circulation in management and specification of perioperative preventative medication of antibacterial agents for infantile laparoscopic internal orifice high ligation.MethodsThere were discharged 0~3 years old infantile laparoscopic internal orifice high ligation cases in January 2013~December 2014 as non-intervention group (200 cases) and discharged 0~3 years old infantile laparoscopic internal orifice high ligation cases in January 2015~August 2016 as intervention group (291 cases).PDCA circulation management mode was applied for intervention.Rationality of perioperative preventative medication of antibacterial agents was evaluated in the two groups.ResultsThere were 67 cases with preventative medication of antibacterial agents in the non-intervention group, with preventative medication rate as 33.50% (67/200).There were 7 cases with preventative medication of antibacterial agents in the intervention group, with preventative medication rate as 2.41% (7/291).The difference between the two groups had statistical significance (P<0.05).The differences of rational rate of medication occasion and 24 h drug withdrawal rate al had statistical significance between the two groups (P<0.05).ConclusionImplement of PDCA circulation management can remarkably lower perioperative preventative medication rate for infantile laparoscopic internal orifice high ligation.This method can promote rational application of perioperative antibacterial agents, along with important effects for restraining antimicrobial resistance, reducing medical cost and lowering incidence of adverse drug events.

PDCA circulation; Infants; Laparoscope; Internal orifice high ligation; Perioperative preventative medication

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.10.002

2017-03-22］

廣東省汕頭市醫(yī)療科技計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號：汕府科［2015］136號)

515041 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

周燕瓊