■ 張維晴吳駐林彭立生

2010-2016年我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)文獻(xiàn)回顧及現(xiàn)狀分析

■ 張維晴①吳駐林①彭立生②

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 文獻(xiàn)研究 培訓(xùn)制度 培訓(xùn)方法

目的：通過回顧相關(guān)文獻(xiàn)，分析2010-2016年國內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展現(xiàn)狀，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的進(jìn)一步深化和完善提供參考。方法：在中國知網(wǎng)（CNKI）中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫等搜索并導(dǎo)出2010-2016年11月以來的研究住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)文獻(xiàn)，并對其進(jìn)行梳理和分析。結(jié)果：近6年來關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的論文研究內(nèi)容主要集中在培訓(xùn)方法及管理制度、培訓(xùn)考核制度及相關(guān)指標(biāo)體系、如何與醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士教育進(jìn)行銜接等方面。結(jié)論：國內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在培訓(xùn)方法上較前更注重臨床能力及素質(zhì)的培養(yǎng)，管理制度及考核評價逐漸完善，與醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士教育進(jìn)行銜接得到政策上的落實，但在培訓(xùn)過程中仍然面臨諸多問題。

Author's address：The 4th Clinical College, Guangzhou University of TCM, No.1, Fuhua Road, Futian District, Shenzhen, 518000, Guangdong Province, PRC

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要手段和必要途徑。近6年來住培制度發(fā)展迅速，眾多國內(nèi)學(xué)者對住培的理論研究和實踐發(fā)展做了許多學(xué)術(shù)討論，關(guān)于住培的研究內(nèi)容主要集中在培訓(xùn)方法及管理制度的探究、培訓(xùn)考核制度及相關(guān)指標(biāo)體系研究、如何與醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士教育進(jìn)行銜接等方面。

1 資料與方法

本文以中國知網(wǎng)（CNKI）中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫為論文信息來源，檢索2010年1月1日-2016年11月10日發(fā)表的關(guān)于住培的論文。為確保檢索論文的全面性，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式，不包括會議論文、碩（博）士學(xué)位論文、專著，將“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”設(shè)為檢索詞，分別以“題名”“關(guān)鍵詞”“主題”“摘要”為檢索途徑，導(dǎo)出文章后進(jìn)行梳理和分析，旨在為住培制度研究的進(jìn)一步深化和完善提供參考。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)于住培培訓(xùn)方法的研究

在培訓(xùn)方法方面，多位學(xué)者對自身所在科室的培養(yǎng)經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，如張國偉[1]研究了問題式學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）、課堂式學(xué)習(xí)（lecture-based learning，LBL）雙軌教學(xué)模式在肝膽外科住培中的效果，結(jié)論表明在我國單純開展PBL教學(xué)模式尚存在諸多困難，而PBL、LBL雙軌教學(xué)模式可以很好地彌補(bǔ)單純PBL教學(xué)模式不足；婁智超等[2]用兩種授課方法進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，結(jié)論表明麻醉專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)期間TTE培訓(xùn)中，TTE模擬器與傳統(tǒng)視頻授課相比，前者培訓(xùn)效果更佳；藺晨等[3]研究了三維可視化觸屏平臺這一新技術(shù)在外科規(guī)范化教學(xué)中的應(yīng)用效果，結(jié)論表明三維可視化觸屏技術(shù)的不斷應(yīng)用有助于培養(yǎng)外科住院醫(yī)師良好的形象思維和診斷能力。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不僅注重理論的基礎(chǔ)教育，更注重臨床能力和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的提高。在喬宇琪等[4]的文章中，介紹了基于能力的醫(yī)學(xué)教育這一培養(yǎng)模式，其注重畢業(yè)后培訓(xùn)的實際效果，以學(xué)習(xí)者為中心，過程更為靈活，通過培訓(xùn)方法的改革及形成性評估的應(yīng)用，形成“實踐-反饋-提高-再實踐”的過程，使住院醫(yī)師實際能力獲得提高。近年來在住培中，逐漸融入了醫(yī)學(xué)人文教育的理念和內(nèi)容，但醫(yī)學(xué)人文教育的受重視程度、教育的系統(tǒng)性和規(guī)范性等方面尚顯不足[5]。張陽等[6]通過對我國9所大型綜合性醫(yī)院300余名護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查來了解我國住院醫(yī)師的職業(yè)道德和人際溝通能力這兩方面能力的現(xiàn)狀，結(jié)論是住院醫(yī)師執(zhí)業(yè)道德培訓(xùn)、人際溝通能力仍需加強(qiáng)，醫(yī)護(hù)之間應(yīng)加強(qiáng)溝通反饋以取得更優(yōu)良的醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量。王壽宇等[7]詳細(xì)地說明了醫(yī)學(xué)人文教育應(yīng)當(dāng)包含以下幾個部分，即醫(yī)學(xué)科研倫理與道德、醫(yī)師職業(yè)精神與職業(yè)道德、醫(yī)學(xué)哲學(xué)與創(chuàng)造性思維、醫(yī)學(xué)與文化等內(nèi)容。

2.2 關(guān)于住培管理制度的探究

住培管理制度包括培訓(xùn)檔案管理、質(zhì)量管理、行政管理等方面。住培管理制度涉及了多層級制度規(guī)則和行為規(guī)范，又受大量主客觀因素的影響。因此，科學(xué)的管理理念對住培實施效果至關(guān)重要。其中，完善檔案管理是促進(jìn)住培質(zhì)量持續(xù)提高的重要保證。多位學(xué)者總結(jié)了自身醫(yī)院住培管理的經(jīng)驗，如涂師平[8]建議從住培醫(yī)院檔案、基地檔案、師資檔案、學(xué)員檔案4方面來嚴(yán)格規(guī)范住培檔案分類，這不但可以整合來源分散的資料，還可以明確培訓(xùn)醫(yī)院、培訓(xùn)基地、培訓(xùn)對象三者在檔案管理中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。在住培質(zhì)量管理方面，張媛[9]以及王梅[10]等介紹了PDCA質(zhì)量管理理論。

隨著培訓(xùn)的深入，進(jìn)入培訓(xùn)計劃的畢業(yè)生生源不斷增加，教育背景趨于復(fù)雜，這對培訓(xùn)本身提出了更高的要求：在培訓(xùn)中如何對新入住院醫(yī)師進(jìn)行分層管理和教學(xué)？張晟瑜等[11]提出運用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structure clinical examination，OSCE)評估新入院住院醫(yī)師的方法，OSCE是指通過采用標(biāo)準(zhǔn)化患者、虛擬患者、多媒體等手段及多站考核的形式，可以更加客觀、多層次、多角度和全方位地評價應(yīng)試者的臨床技能。通過OSCE進(jìn)行考核，并據(jù)此考核結(jié)果對新住院醫(yī)師進(jìn)行分層管理和分層教學(xué)，可提高規(guī)范化培訓(xùn)的效率和效果。

2.3 住培考核制度及相關(guān)指標(biāo)體系研究

如何對住院醫(yī)師進(jìn)行全面有效的考核，是國內(nèi)學(xué)者研究的熱點內(nèi)容所在。曹偉等[12]指出，目前我國的考核評價主要包括輪轉(zhuǎn)考核、年度考核和結(jié)業(yè)考核等形式，相當(dāng)多的住院醫(yī)師在訓(xùn)練期間，未被臨床教師觀察其與患者溝通互動的實況。據(jù)此，曹偉等在文章中介紹了基于工作環(huán)境的評估方法(workplace based assessment，WPBA)這一由多種測評工具組成的評估構(gòu)架，WPBA是以工作場所為基礎(chǔ)，評價住院醫(yī)師實際執(zhí)業(yè)能力的評估模式，可以提供評估人員對受評人員在實際臨床場景下進(jìn)行多方位觀察的機(jī)會，從而促進(jìn)教學(xué)與評估間的契合度。

王振猛等[13]將美國麻醉住培考核模式與國內(nèi)麻醉住院醫(yī)師考核模式進(jìn)行比較，指出我國住培制度尚且缺乏統(tǒng)一的質(zhì)量考核和評價標(biāo)準(zhǔn)，建議我國麻醉醫(yī)師考核時學(xué)習(xí)美國經(jīng)驗采取口試的方式，并建議統(tǒng)一規(guī)范的考核制度。崔永[14]指出，國內(nèi)對住院醫(yī)師應(yīng)該擁有哪些技能和知識、應(yīng)該具備何種素質(zhì)和能力仍然沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏系統(tǒng)性的規(guī)范，眾多醫(yī)院將住院醫(yī)師培訓(xùn)最后的考核局限在臨床技能和醫(yī)學(xué)知識方面，忽視了人際溝通和交流技能的培訓(xùn)和考核，對此，他提出可借鑒美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）和美國專科醫(yī)師委員會制定的《畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育受訓(xùn)者能力評估方法工具箱》，以對受訓(xùn)者的能力進(jìn)行統(tǒng)一、全面的考核和評價。史建平等[15]應(yīng)用Delphi法構(gòu)建住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核指標(biāo)體系的研究，該文應(yīng)用Delphi法構(gòu)建了包括政治思想、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，必修課理論課，臨床實踐能力，教學(xué)和科研能力4個維度的評價體系。

在住培基地建設(shè)的考核評估方面，2014年8月，國家衛(wèi)生計生委制定了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，統(tǒng)一并規(guī)范了培訓(xùn)基地建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。在住培基地質(zhì)量評價方法的研究中，常舒雅等[16]介紹了TOPSIS法，TOPSIS法的基本思想是基于歸一化后的原始數(shù)據(jù)矩陣，將有限方案中最優(yōu)方案和最劣方案（分別用最優(yōu)向量和最劣向量表示），然后分別計算各評價對象與最優(yōu)方案的距離，獲得各評價對象與最優(yōu)方案的相對接近程度，以此作為評價優(yōu)劣的依據(jù)。作者運用TOPSIS法評價新疆某三甲醫(yī)院住培基地中15個臨床專業(yè)基地（科室）建設(shè)質(zhì)量，結(jié)論是TOPSIS法對樣本資料無特殊要求，使用靈活簡單，適用性較強(qiáng)，在評價住培基地建設(shè)質(zhì)量中有著很大的應(yīng)用價值。

2.4 對住培與醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士教育如何銜接的研究

2013年年底，國家衛(wèi)生計生委等7部門頒布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，其中進(jìn)一步明確規(guī)定了住培和醫(yī)學(xué)專碩教育的關(guān)系，這一指導(dǎo)意見對以往兩者間的矛盾進(jìn)行了政策上的處理。至此，2014年開始的文章研究熱點集中在如何建立兩者協(xié)同的人才培養(yǎng)模式和機(jī)制上。大量文獻(xiàn)從管理機(jī)制、培養(yǎng)方法、質(zhì)量控制等方面探索如何建立兩者協(xié)同的人才培養(yǎng)模式和機(jī)制，實現(xiàn)教育資源的優(yōu)化整合，避免人才重復(fù)培養(yǎng)。

針對管理機(jī)制混亂導(dǎo)致協(xié)調(diào)困難的問題上，劉潔[17]以溫州醫(yī)科大學(xué)為例，提出“通過制度創(chuàng)新理順管理體制”，將工作內(nèi)容有重復(fù)的部門進(jìn)行合并等措施來理順關(guān)系、分清職責(zé)；在培養(yǎng)方法上，精簡而有效的課程設(shè)置是銜接好兩者的關(guān)鍵，既要夯實研究生臨床理論基礎(chǔ)，又要提升臨床實踐能力和專業(yè)素養(yǎng)。朱小平[18]認(rèn)為，可以將醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士和住培的部分重疊科目進(jìn)行對接，建立統(tǒng)一的課程體系，再從兩者的培養(yǎng)要求出發(fā)開設(shè)課程，精簡課程時間，側(cè)重實踐能力、臨床思維能力及職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，在教學(xué)方法方面，需要改變傳統(tǒng)的以課堂講授為主的“灌輸式”“傳授式”教學(xué)方式，建立了集“課堂教學(xué)、實踐教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、自主學(xué)習(xí)”為一體的立體多樣化教學(xué)方法，在臨床科研能力培養(yǎng)方面，醫(yī)學(xué)專碩的科學(xué)研究應(yīng)緊密圍繞臨床進(jìn)行，重點培養(yǎng)臨床科研能力和科研思維。夏歐東[19]認(rèn)為在“5＋3”的基礎(chǔ)上，將博士研究生教育與住院醫(yī)師、專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合，開展“5＋3＋X”模式改革，培養(yǎng)出滿足現(xiàn)代社會需求的臨床能力扎實、科研能力突出的醫(yī)學(xué)人才非常有必要。

3 當(dāng)前我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題

3.1 培訓(xùn)資金短缺

中國雖然已經(jīng)把建立住培制度寫進(jìn)深化醫(yī)改的文件，但在學(xué)員薪酬待遇等方面的保障措施不健全，導(dǎo)致學(xué)員對培訓(xùn)的積極性不高，影響培訓(xùn)效果[20]。帶教老師得不到相應(yīng)的補(bǔ)償，教師重視程度不夠、投入精力不足，將影響培訓(xùn)質(zhì)量，政府和本單位對培訓(xùn)基地的投入不足，也影響了培訓(xùn)基地的建設(shè)和發(fā)展[21]。

3.2 基地教師帶教資格審查不嚴(yán)格，技能培訓(xùn)不夠規(guī)范

目前，國家在培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)內(nèi)容等方面做了統(tǒng)一的規(guī)定，但對指導(dǎo)老師的選拔沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對指導(dǎo)老師的教學(xué)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面沒有嚴(yán)格的評價和持證上崗制度[21]。培訓(xùn)基地大多數(shù)是三甲教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)療、科研任務(wù)繁重，教師對住院醫(yī)師規(guī)培的認(rèn)識度不足，基地對教師的選拔不嚴(yán)、培訓(xùn)松散、帶教隨意，影響了學(xué)員學(xué)習(xí)的規(guī)范性和學(xué)習(xí)效果[22]，還可能出現(xiàn)重使用、輕帶教，把學(xué)員當(dāng)成廉價勞動力的現(xiàn)象，培訓(xùn)流于形式。

3.3 對培訓(xùn)基地有效的準(zhǔn)入評估體系有待完善

2014年出臺的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，在認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)方面做出了統(tǒng)一的規(guī)定，并在各地認(rèn)定的基礎(chǔ)上公布了559所住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，但是制度建立之初，尚未開展對培訓(xùn)基地的組織管理和對培訓(xùn)質(zhì)量及效果進(jìn)行全面的監(jiān)測評估，對培訓(xùn)學(xué)員專業(yè)水平和臨床能力的評估反饋機(jī)制也有待完善。

3.4 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度認(rèn)識水平需進(jìn)一步提升

有學(xué)者利用問卷調(diào)查的方式研究了各層級醫(yī)護(hù)人員對住培制度的認(rèn)知情況。王星月等[23]的調(diào)查研究顯示目前醫(yī)學(xué)生對住培知曉度還比較低，住院醫(yī)師對于住院醫(yī)師培養(yǎng)的政策、法規(guī)和自我保護(hù)相關(guān)問題方面認(rèn)識不足，對于醫(yī)生應(yīng)盡的義務(wù)、應(yīng)享有的權(quán)利和保障了解相對較好，住培得到大多數(shù)醫(yī)學(xué)生的支持，有較好的實施意義，但改革的政策及具體內(nèi)容仍需進(jìn)一步的宣傳推廣，在此過程中的住培時間長、待遇低等問題也需積極解決。

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/ ZHANG Weiqing, WU Zhulin, PENG Lisheng// Chinese Hospitals. -2017,21(6):78-80

standardized training of residents, literature review, training system, training method

Objectives: To analyze the status quo of standardized resident training in China from 2010 to 2016 and provide reference for the deepening and perfection of the standardized resident training by literature review. Methods: By searching the papers published during 2010-2016 on research of standardized resident training in China from CNKI, Wangfang Patent Databases and VIP Database for Chinese technical periodicals, data were summarized and analyzed. Results: In the recent 6 years, the content of the standardized training of resident were mainly focused on training methods, management system, training and evaluation system and related indicators and how to combine with professional clinical master education. Conclusions: The standardized training of resident in China became more emphasizing the clinical ability and quality. Management and evaluation system gradually improved. The combination with medical professional master's degree education has achieved the policy support. But there are still problems in the standardized training of resident.

2016-12-01](責(zé)任編輯 張曉輝)

①廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，518000 廣東省深圳市福田區(qū)福華路1號

②深圳市中醫(yī)院，518000 廣東省深圳市福田區(qū)福華路1號

彭立生：廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，深圳市中醫(yī)院科教科科長

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