吳文海+王清木+顏如玉+鄭理玲

[摘要] 目的 探討超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值、安全性以及治療效果。 方法 整群選取該院在2014年5月—2016年12月收治的22例進(jìn)行超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)胸小切口室間隔缺損（VSD）封堵術(shù)的患者作為研究對(duì)象。對(duì)封堵術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、半年以及1年的封堵效果進(jìn)行隨訪和觀察。 結(jié)果 所有的22例患者中有20例封堵成功，占90.9%?；颊叩钠骄挲g為（8.3±10.6）歲，患者的平均體重為（22.6±17.4）kg，在手術(shù)前需要使用胸經(jīng)超聲心動(dòng)圖（TTE）對(duì)缺損的大小、類型以及形態(tài)進(jìn)行觀察，這樣才能對(duì)封堵器的型號(hào)進(jìn)行初步確定，患者的VSD平均為（4.7±1.1）mm，封堵器平均為（7.1±1.2）mm；在手術(shù)中使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）引導(dǎo)封堵器進(jìn)行正確的放置，VSD平均為（4.8±1.1）mm，封堵器平均為（7.8±1.5）mm。術(shù)前TTE測(cè)量VSD數(shù)據(jù)組與術(shù)中經(jīng)TEE測(cè)量數(shù)據(jù)組比較；術(shù)中實(shí)際確定封堵器型號(hào)與術(shù)前初步選擇封堵器型號(hào)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在1年內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，所有患者的封堵回聲清晰，并且位置沒有發(fā)生變化，沒有出現(xiàn)明顯瓣膜反流和室水平室殘余分流。 結(jié)論 使用超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)，術(shù)前的病例認(rèn)真、細(xì)致篩選、術(shù)中封堵以及術(shù)后療效均能夠得到有效的保證，并且具有一定的安全性。

[關(guān)鍵詞] 超聲心動(dòng)圖；經(jīng)胸小切口；室間隔缺損封堵術(shù)；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）04（c）-0001-04

[Abstract] Objective To discuss the echocardiography guided small chest incision occlusion of ventricular septal defect clinical value， safety and therapeutic effect. Methods In our hospital in May 2014 to December 2016 22 cases of echocardiography guided small chest incision of ventricular septal defect （VSD） occlusion patients as the research the object for 1 weeks. After transcatheter closure， 1 months， 3 months of follow-up observation and a half years plugging effect. Results All the 22 patients in 20 cases of closure， accounting for the average age of 90.9%. patients was （8.3±10.6）years old， average patient Weight （22.6±17.4）kg， before the operation to map by echocardiography using chest （TTE） on the size of the defect， type and morphology were observed， so as to determine preliminarily occluder models， with average VSD（4.7±1.1）mm， average occluder （7.7±1.2）mm； the use of transesophageal echocardiography in surgery （TEE） to guide the device correctly placed， the VSD average（4.8±1.1）mm， average occluder （7.8±1.5）mm. preoperative TTE and intraoperative VSD measurement data set by TEE Comparison of measurement data in actual operation group； determine the occluder with preoperative preliminary selected occluder comparison， no statistically significant difference （P>0.05）. The patients were followed up regularly， within a year， all patients with clear and blocking echo， position did not change significantly and the level of ventricular valve regurgitation of residual shunt did not appear. Conclusion Echocardiography guided small chest incision occlusion of ventricular septal defect using ultrasound， preoperative cases seriously， careful screening， intraoperative and postoperative curative effect of plugging can be effectively ensured， and has a certain safety.

[Key words] Echocardiography； Transthoracic small incision； Ventricular septal defect occlusion； Clinical effect

室間隔缺損（VSD）是種常見的先天性的心臟病，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)胸小切口封堵術(shù)是近年來一項(xiàng)新的治療方式，這種治療方式具有創(chuàng)傷小，不需要進(jìn)行體外循環(huán)，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，當(dāng)前已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)治療這種心臟病的一個(gè)重要的方式[1]。該文以該院在2014年5月—2016年12月收治的22例進(jìn)行超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)的患者作為研究對(duì)象，就超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)的臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院收治的22例進(jìn)行超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)的患者作為研究對(duì)象，其中男性9例，女性13例，年齡在12個(gè)月～40歲，平均年齡（8.3±10.6）歲，患者的平均體重為（22.6±17.4）kg，該組患者均采用鎳鈦合金室間隔封堵器，選擇封堵器依據(jù)：封堵器腰部直徑比VSD直徑大1～2 mm，VSD邊緣距右冠瓣瓣環(huán)>2 mm者可選邊型封堵器；而<2 mm者選偏心型封堵器。該組患者有2例選擇偏心型封堵器，其余18例選擇等邊型封堵器。

1.2 儀器與方法

所有的患者在手術(shù)前使用胸經(jīng)超聲心動(dòng)圖（TTE）設(shè)備采用IE33彩色多普勒超聲診斷儀，及其配套的經(jīng)胸S5-1、S8-3探頭；GE：E9、VV7多普勒超聲診斷儀，及其配套的經(jīng)胸M5S、M4S、7S探頭檢查確診對(duì)缺損的大小、類型以及形態(tài)進(jìn)行觀察，對(duì)封堵器的型號(hào)進(jìn)行初步確定，患者的VSD平均為（4.7±1.1）mm，初步確定封堵器平均為（7.1±1.2）mm?；颊呔谌椤夤懿骞艿臓顟B(tài)下進(jìn)行手術(shù)，經(jīng)食管超聲探頭插入，設(shè)備采用（VVI彩色多普勒超聲診斷儀及其配套的經(jīng)食管6T-RS、9T-RS探頭）對(duì)室間隔缺損的位置使用多個(gè)超聲切面進(jìn)行觀察，同時(shí)對(duì)其的大小、類型、與主動(dòng)脈瓣、三尖瓣和二尖瓣之間的距離、反流程度、瓣膜脫垂的情況都需要進(jìn)行觀察，術(shù)中測(cè)患者VSD平均為（4.8±1.0）mm，確定封堵器平均為（7.8±1.5）mm。在手術(shù)的過程中，患者應(yīng)該采取仰臥位，在胸骨下3～5 cm處取一個(gè)小切口，將胸骨的下端使用電鋸劈開，將右心室顯露出來，在震顫明顯，并且超聲定位處使用5-0prolene線縫荷包，注射1 mg/kg的肝素化[2]。使用18號(hào)穿刺針從荷包中心進(jìn)行穿刺，在將右室壁穿透以后針芯退出，使用針芯將鋼絲進(jìn)行引入，具體可以根據(jù)實(shí)際情況確定使用軟頭或者硬頭引導(dǎo)鋼絲[3]。在經(jīng)過超聲引導(dǎo)以后，就可以通過室間隔缺損進(jìn)入左心室，在輸送軌道建立以后，輸送鞘管需要沿著引導(dǎo)鋼絲在超聲引導(dǎo)下經(jīng)過的室間隔缺損部位到達(dá)左心室。在超聲引導(dǎo)下將鋼絲進(jìn)行推送，在左心室的時(shí)候，應(yīng)該首先將左室面的封堵傘進(jìn)行釋放，在將推送鋼絲和鞘管固定以后同時(shí)將其回拉，使左室傘盤與室間隔缺損左室面緊貼，在回拉的過程中應(yīng)該密切注意患者的血壓和心率的變化，在使用超聲確定左盤面的位置，并且沒有出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣反流、三尖瓣開放、閉合也沒有受到影響的情況下就可以將鞘管進(jìn)行回撤，然后將右室面封堵傘進(jìn)行釋放，通過推拉鋼絲確定封堵傘是否牢固[4]。如果使用彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)沒有出現(xiàn)室水平殘余分流，并且瓣膜沒有受到影響，就可以將鞘管和鋼絲進(jìn)行退出，將荷包進(jìn)行收緊打結(jié)，最后使用魚精蛋白中和肝素并且進(jìn)行止血，進(jìn)行引流管的放置和關(guān)胸。手術(shù)以后需要盡快的將氣管插管進(jìn)行拔除，必要時(shí)使用抗生素，并且口服阿司匹林半年，在住院以及手術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用（x±s）進(jìn)行表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料則使用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者封堵術(shù)前、術(shù)中測(cè)量VSD大小及選擇封堵器型號(hào)對(duì)比情況

所有患者術(shù)前經(jīng)TTE測(cè)量VSD數(shù)據(jù)組與術(shù)中經(jīng)TEE測(cè)量數(shù)據(jù)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)中實(shí)際確定封堵器型號(hào)比術(shù)前初步選擇封堵器型號(hào)稍大一些，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 封堵效果觀察

所有的患者中有20例，占90.9%。在1年內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，所有患者的封堵回聲清晰，并且位置沒有發(fā)生變化，沒有出現(xiàn)明顯瓣膜反流和室間隔殘余分流，2例患者沒有封堵成功當(dāng)即改為體外循環(huán)輔助下開放修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，均取得滿意的療效。

2.3 術(shù)后隨訪情況

在手術(shù)以后根據(jù)手術(shù)時(shí)間先后進(jìn)行1周～1年間的內(nèi)定期隨訪復(fù)查，隨訪中所有患者的封堵器回聲都相當(dāng)清晰，并且位置沒有發(fā)生變化，心腔內(nèi)沒有出現(xiàn)異常新生物的回聲，心功能的各項(xiàng)指標(biāo)均處于正常范圍內(nèi)。

3 討論

使用超聲引導(dǎo)經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)是近年來一種新型的微創(chuàng)心臟外科手術(shù)方式，這種手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷小，手術(shù)成功率高，并且在手術(shù)時(shí)間方面也明顯優(yōu)于以往的治療方式，不需要進(jìn)行體外循環(huán)，當(dāng)前這一方式已經(jīng)成為先天性心臟病微微創(chuàng)治療和研究的重點(diǎn)。

傳統(tǒng)的心臟手術(shù)治療方式對(duì)患者機(jī)體的損傷較大，必要的時(shí)候需要進(jìn)行體外循環(huán)，心臟停跳還會(huì)對(duì)心臟造成一定的損傷，而經(jīng)胸小切口封堵術(shù)，不需要進(jìn)行體外循環(huán)，手術(shù)中患者的心臟不停跳，這樣就會(huì)有效的降低對(duì)心肌的損傷，從而就能降低并發(fā)癥的發(fā)生[5]；另外，手術(shù)中對(duì)患者心肌的損傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血量小，通常情況下不需要輸血，術(shù)后恢復(fù)快。切口較以往傳統(tǒng)的心臟手術(shù)小很多，外形更加美觀。并且這種手術(shù)受患者年齡限制也比較小，很少對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷，同時(shí)患者和醫(yī)務(wù)人員都能有效地避免X射線的輻射。這種手術(shù)的路徑短，能夠有效的實(shí)現(xiàn)對(duì)操作的控制，具有較高的成功率[6]。使用超聲心動(dòng)圖進(jìn)行經(jīng)胸小切口室間隔封堵術(shù)是手術(shù)成功以及安全的重要保證。在手術(shù)前，超聲醫(yī)師首先需要對(duì)室間隔缺損的大小、形態(tài)、類型、與三尖瓣、主動(dòng)脈瓣等之間的位置關(guān)系進(jìn)行明確，這樣才能科學(xué)的進(jìn)行封堵器型號(hào)的確定；術(shù)前經(jīng)TTE的認(rèn)真、細(xì)致檢查結(jié)果及初步選擇封堵器型號(hào)，對(duì)于術(shù)中經(jīng)TEE快速檢查確定VSD位置、形態(tài)、類型，測(cè)量VSD大小，確定封堵器型號(hào)具有重要意義，直接關(guān)系到手術(shù)速度效率以及成功能率。在封堵的過程中需要與外科醫(yī)師進(jìn)行默契的配合，這樣才能更好的進(jìn)行指導(dǎo)定位，從而達(dá)到成功釋放封堵器的目的[7]。在最初進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候，如果外科醫(yī)師和超聲醫(yī)師不能進(jìn)行有效的配合，重復(fù)進(jìn)行縫合荷包的定位，這種情況下就會(huì)導(dǎo)致患者心肌損傷以及出血情況的加劇，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)也會(huì)增加，從而就會(huì)使最終的手術(shù)治療效果受到嚴(yán)重的影響。經(jīng)胸小切口室間隔封堵術(shù)的手術(shù)路徑較短，實(shí)際的操作也相對(duì)比較容易控制，外科醫(yī)師要想與超生醫(yī)師進(jìn)行默契配合，就需要具備一定的超聲影像學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)。在穿刺點(diǎn)選擇上，需要不斷的使用指尖壓在右心室表面，然后在距離最近、角度最小的位置進(jìn)行穿刺。不過需要注意的是手指本身比較粗，這種情況下如果進(jìn)行按壓，往往就會(huì)對(duì)超聲判斷的準(zhǔn)確率造成影響。平鑷相對(duì)而言比較細(xì)，而且金屬在超聲下顯示較清晰，因此在定位的時(shí)候具有較高的準(zhǔn)確性，但是因?yàn)槠借嚤容^尖，操作要輕柔，否則容易出現(xiàn)將心肌戳破的可能性的。上述兩者可相互配合，在進(jìn)行穿刺點(diǎn)的選擇上，可先用指尖壓在右心室表面，感觸震顫的最強(qiáng)點(diǎn)，然后在距離最近位置利用平鑷的特點(diǎn)根據(jù)超聲顯像判斷選擇最佳角度，科學(xué)的進(jìn)行穿刺點(diǎn)定位[8]。為了避免對(duì)室間隔缺損周邊組織以及瓣膜造成影響，引導(dǎo)的鋼絲需要選擇軟頭，不過這種情況下就會(huì)直接增加操作的難度，而硬頭雖然比較容易控制，但是容易對(duì)心肌組織以及瓣膜造成影響，在實(shí)際手術(shù)的過程中，如果引導(dǎo)的鋼絲穿過室間隔的難度較大，這種情況下就不能反復(fù)使用硬頭導(dǎo)絲。該次研究中，所有患者術(shù)前經(jīng)TTE測(cè)量VSD數(shù)據(jù)組與術(shù)中經(jīng)TEE測(cè)量數(shù)據(jù)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)中實(shí)際確定封堵器型號(hào)比術(shù)前初步選擇封堵器型號(hào)稍大一些，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)所有的患者使用超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)，所有的患者中有20例，占90.9%，1例術(shù)后第3天出頻發(fā)室性早搏，考慮與血鉀3.4 mmol/L稍偏低有關(guān)，經(jīng)可達(dá)龍及補(bǔ)鉀治療后好轉(zhuǎn)，其余病例均無出現(xiàn)心律失常表現(xiàn)。在一年內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，所有患者的封堵回聲清晰，并且位置沒有發(fā)生變化，沒有出現(xiàn)瓣膜明顯反流和室水平殘余分流現(xiàn)象；沒有出現(xiàn)遲發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯病例。2例患者沒有封堵成功，1例患者室間隔缺損為隧道型，手術(shù)過程中左室傘盤能展開，右室傘盤不能展開，而放棄封堵治療；1例患者術(shù)中食管超聲發(fā)現(xiàn)有三尖瓣隔葉較大腱索遮擋室間隔缺損右室面，考慮釋放封堵器后影響三尖瓣隔葉及腱索的功能面放棄封堵治療。當(dāng)2例當(dāng)即改為體外循環(huán)輔助下開放修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，均取得滿意的療效。在手術(shù)后進(jìn)行隨訪，所有患者的封堵器回聲清晰，與室間隔貼合良好，并且位置沒有發(fā)生變化，心腔內(nèi)沒有出現(xiàn)異常新生物回聲，心功能的各項(xiàng)指標(biāo)正常，這也與馬倫超等人[8]的研究結(jié)果相一致。由于受該院醫(yī)療條件限制，手術(shù)病例數(shù)較少，有待于今后進(jìn)一步推廣手術(shù)，或與多中心協(xié)作獲得大樣本統(tǒng)計(jì)出更有利的數(shù)據(jù)。

綜上所述，所有的患者中有20例，占90.9%。在1年內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，所有患者的封堵回聲清晰，并且位置沒有發(fā)生變化，沒有出現(xiàn)明顯瓣膜反流和室水平殘余分流。由此可見，使用超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)，術(shù)前的病例篩選、術(shù)中封堵以及術(shù)后療效均能夠得到有效的保證，并且具有一定的安全性。

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（收稿日期：2017-01-27）