陽清偉+陳星宇+陳良義

[摘要] 目的 探討CYP2C19基因多態(tài)性是否為缺血性腦血管病患者支架術(shù)后新發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。方法 前瞻性分析該院2014年1月—2016年12月收治的腦動(dòng)脈支架植入術(shù)患者，檢測(cè)所有患者CYP2C19*2和*3位點(diǎn)的基因型。患者術(shù)后第7天行頭顱MRI檢查， 3個(gè)月隨訪是否新發(fā)腦缺血性事件。將患者分為術(shù)后新發(fā)腦梗死組和非腦梗死組。多因素分析CYP2C19*2和*3位點(diǎn)的基因型是否為新發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 納入104例腦動(dòng)脈支架術(shù)患者，3月隨訪后未發(fā)生腦梗死87例，發(fā)生腦梗死患者17例。CYP2C19基因檢測(cè)， 104例患者中快代謝組90例，其中*1/*1 50例，*1/*2 30例，*1/*3 10例 ，慢代謝患者14例，*2/*2 11例、*2/*3 3例、*3/*3 0例。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，除潰瘍性斑塊及動(dòng)脈極重度狹窄之外， CYP2C19 *2/*2和*2/*3位點(diǎn)基因型也是腦動(dòng)脈支架術(shù)后新發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=14.3，95%CI： 5.40～47.0）。結(jié)論 腦動(dòng)脈支架患者如攜帶CYP2C19*2/*2和*2/*3位點(diǎn)的基因型可能增加術(shù)后新發(fā)缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] CYP2C19基因多態(tài)性；腦動(dòng)脈支架；氯吡格雷；缺血性事件

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）04（c）-0054-03

[Abstract] Objective To discuss whether the CYP2C19 gene polymorphism was the independent risk factor of new cerebral infarction after the ischemic events after the ischemic cerebrovascular disease stenting surgery. Methods The patients with cerebral artery stent implantation surgery admitted and treated in our hospital from January 2014 to December 2016 were analyzed and the CYP2C19*2 and *3 genotype of all patients were tested， at 7d after operation， the patients were given the head MRI examination at 7d after operation， and whether the patients were with new cerebral ischemic events or not was followed up after 3 months， and the patients were divided into the new cerebral ischemic group and non-cerebral infarction group， and the multiple factor analysis showed that the CYP2C19*2 and *3 genotype were the independent risk factors of new cerebral arterial thrombosis. Results Of the 104 cases with cerebral artery stenting surgery， there were 87 cases without cerebral infarction and 17 cases with cerebral infarction after 3-month follow-up， and there were 90 patients with fast metabolism， including *1/*1 50 cases， *1/*2 30 cases *1/*3 10 cases， 14 cases with slow metabolism， including *2/*2 11 cases， *2/*3 3 cases， *3/*3 0 case， and the multiple factors regression analysis showed that CYP2C19*2 and *3 genotype were the independent risk factors of new cerebral infarction after the cerebral artery stenting（OR=14.3，95%CI： 5.40～47.0）. Conclusion The cerebral artery stenting patients carrying CYP2C19*2/*2 and *2/*3 genotype may increase the risk of new ischemic events after operation.

[Key words] CYP2C19 gene polymorphism； Cerebral artery stenting； Clopidogrel； Ischemic events

腦卒中患者如動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄，可行支架治療。為防止支架內(nèi)血栓形成，減少腦梗死再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后要求雙重抗血小板治療，一般是口服阿司匹林及氯吡格雷。但患者即使正規(guī)接受雙抗治療，仍發(fā)生腦梗死事件。部分原因是氯吡格雷抵抗。氯吡格雷需肝臟的P450酶代謝，生成活性物質(zhì)產(chǎn)生抗血小板聚集效果。CYP2C19是氯吡格雷代謝一個(gè)重要的酶。CYP2C19 不同位點(diǎn)的等位基因?qū)β冗粮窭椎拇x的作用強(qiáng)度不同。*1 為正常功能等位基因 ，*2～*8 為功能缺失或是降低等位基因。多項(xiàng)臨床研究及Meta分析顯示冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后的患者如果攜帶 1 個(gè)和 2 個(gè) CYP2C19 功能缺失等位基因患者出現(xiàn)支架血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加[1-2]。但對(duì)于腦動(dòng)脈支架術(shù)后的患者CYP2C19 功能缺失等位基因是否也存在相關(guān)性，同類研究甚少，為此該研究旨在探討CYP2C19 功能缺失等位基因是否為腦動(dòng)脈支架術(shù)后新發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該研究方便選取該院2014年1月—2016年12月的腦動(dòng)脈支架患者104例為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入該院收治的廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院的擬行頸動(dòng)脈、或椎動(dòng)脈、或大腦中動(dòng)脈、或基底動(dòng)脈支架術(shù)的腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②符合無癥狀性動(dòng)脈狹窄大于70%或有癥狀責(zé)任動(dòng)脈狹窄大于50%的支架植入標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①阿司匹林或氯吡格雷過敏；②存在嚴(yán)重的心、肝、腎功能損害；③房顫患者。所有家屬及患者簽署知情同意書?；颊咧Ъ苄g(shù)前3天予氯吡格雷（國藥準(zhǔn)字J20132083）75 mg/d，阿司匹林（國藥準(zhǔn)字J20130078）100 mg/d，一直服用6個(gè)月。記錄患者的臨床特征：年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥、卒中史、吸煙史、入院時(shí)NIHSS評(píng)分。記錄患者納入前口服抗血小板聚集藥物史。記錄患者納入時(shí)的血液檢查結(jié)果：血紅蛋白、血小板、肌酐、ALT、隨機(jī)血糖、甘油三脂、低密度脂蛋白及糖化血紅蛋白等。記錄病變動(dòng)脈的狹窄程度，分為：重度（70%～90%），極重度（≥90%）。記錄患者病變動(dòng)脈是否有潰瘍性斑塊。記錄支架術(shù)后殘余狹窄的程度：<50%輕中度殘余狹窄，≥50%為重度殘余狹窄。記錄患者支架術(shù)后用藥：質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、蘭索拉唑）等。

1.2 方法

基因檢測(cè)：外周靜脈血2 mL，酸性枸椽酸鹽葡萄糖抗凝，以DNA提取試劑盒提取基因DNA。采用聚合酶鏈反應(yīng)一限制性片段長度多態(tài)性（PCR-RFLP）技術(shù)對(duì)CYP2C19*2、CYP2C19*3多態(tài)性進(jìn)行檢測(cè)。酶切產(chǎn)物于2.5%瓊脂糖凝膠，200 V電壓電泳60 min，以D2000 DNA階梯標(biāo)記為分子量標(biāo)記。將其PCR產(chǎn)物以嘏堿酶方法處理后采用ABI PRISMTM 3730自動(dòng)測(cè)序儀進(jìn)行DNA序列測(cè)定，并分析不同樣本的DNA序列。如患者CYP2C19 基因型為*1/*1，*1/*2，*1/*3，歸為氯吡格雷中快代謝型，如患者CYP2C19 基因型為*2/*2、*2/*3、*3/*3，歸為氯吡格雷代謝慢代謝型。

1.3 觀察指標(biāo)

支架術(shù)后第7天行頭顱MRI，DWI序列判斷有無新發(fā)腦梗死，3個(gè)月隨訪期內(nèi)記錄任何缺血性事件，包括新發(fā)腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，分類變量行χ2檢驗(yàn)，對(duì)偏態(tài)分布變量行Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

納入104例腦動(dòng)脈支架患者，所有手術(shù)順利，未發(fā)生出血性事件。3月隨訪后未發(fā)生腦梗死87例。3月隨訪時(shí)發(fā)生腦梗死17例患者中，無短暫性腦缺血發(fā)作，術(shù)后7天頭顱MRI發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦梗死12例，3月隨訪時(shí)發(fā)生腦梗死5例。

發(fā)生腦梗死組與非腦梗死組患者兩組間的性別、高血壓、糖尿病史、總膽固醇及三酰甘油等因素的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間的顱內(nèi)動(dòng)脈支架（大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈）的比率、術(shù)后殘余狹窄差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腦梗死組低密度脂蛋白水平為（3.3±0.8）mmol/L， 非腦梗死組低密度脂蛋白水平為（4.8±1.5）mmol/L，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.4，P<0.05），另潰瘍性斑塊、狹窄程度兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。104例患者CYP2C19基因檢測(cè)，中快代謝組90例，其中*1/*1 53例，*1/*2 31例，*1/*3 10例 ，慢代謝患者14例，*2/*2 11例、*2/*3 3例、*3/*3 0例。發(fā)生腦梗死組與非腦梗死組患者CYP2C19基因型慢代謝比率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

將兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，除潰瘍性斑塊、血管病變狹窄程度之外，CYP2C19基因慢代謝型是腦血管支架術(shù)后發(fā)生缺血性腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=14.3，95% CI： 5.40～47.0）。

3 討論

氯吡格雷通過不可逆拮抗二磷酸腺苷受體P2Y12，以抑制纖維蛋白原受體參與的血小板聚集。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn) CYP2C19 基因型與接受氯吡格雷治療的冠心病患者的臨床終點(diǎn)事件關(guān)聯(lián)[3-4]，也有研究并沒有觀察兩者間有關(guān)聯(lián)性[5]。在無相關(guān)性結(jié)果的研究中，入選人群的不良心血管事件的發(fā)生率較低，一般不需行支架植入者。相對(duì)CYP2C19 基因型與冠心病的相關(guān)性研究，CYP2C19 基因型與缺血性腦卒中的相關(guān)性研究更少，結(jié)果也不是很一致。2010年FDA通過加框警告指出： CYP2C19慢代謝者，氯吡格雷活性代謝物濃度下降，療效降低[6]，提示心腦血管高危人群口服氯吡格雷應(yīng)注意檢測(cè)CYP2C19基因型。

該研究發(fā)現(xiàn)CYP2C19 *2/*2和*2/*3位點(diǎn)的基因型是腦動(dòng)脈支架術(shù)后發(fā)生新發(fā)缺血性事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CYP2C19慢代謝基因減少氯吡格雷的活性代謝物濃度，降低血小板功能抑制程度， 增加腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。CYP2C19基因慢代謝型患者，合并潰瘍性斑塊或病變動(dòng)脈狹窄率≥90%，發(fā)生缺血性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)更高[7]。董靖德[8]的研究發(fā)現(xiàn)CYP2C19*2基因位點(diǎn)的多態(tài)性可能是頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)后不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素，增加了支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。該研究結(jié)果與該研究基本一致，但該研究沒有檢測(cè)*3基因位點(diǎn)。該研究提示合并瘍性斑塊或病變動(dòng)脈狹窄率≥90%的腦動(dòng)脈狹窄患者，如行支架治療，可建議行CYP2C19基因檢測(cè)，如為慢代謝型，可換用其他抗血小板藥物。該研究為前瞻性隊(duì)列研究，因病例數(shù)少，尚需進(jìn)一步的大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Hou X， Shi J， Sun H. Gene polymorphism of cytochrome p450 2c19*2 and clopidogrel resistance reflected by platelet function assays： A metaanalysis[J].Eur J Clin Pharmacol， 2014（70）：1041-1047.

[2] Xie X，Ma YT，Yang YN，et al.Personalized antiplatelet therapy according to cyp2c19 genotype after percutaneous coronary intervention： A randomized control trial[J].Int J Cardiol， 2013， 168（4）： 3736-3740.

[3] Simon T，Verstuyft C，Mary-Krause M，et al.Genetic determ inants of response to clopidogrel and cardiovascular events[J].N Engl J Med，2009，360（4）：363-375.

[4] Shuldiner AR， O'Connell JR， Bliden KP，et al.Association of cytochrome P450 2C19 genotype with the antiplatelet effect and clinical efficacy of clopidogrel therapy[J].JAMA，2009，302（8）：849-857.

[5] Barker CM， Murray SS， Teirstein PS， et al. Pilot study of the antiplatelet effect of increased clopidogrel maintenance dosing and its relationship to cyp2c19 genotype in patients with high on-treatment reactivity[J].JACC Cardiovasc Interv， 2010（3）：1001-1007.

[6] Pan Y， Chen W， Xu Y， et al.Genetic Polymorphisms and Clopidogrel Efficacy for Acute Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack： A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Circulation，2017，135（1）：21-33.

[7] U.S. Food and Drug Administration.FDA Drug Safety Communication： Reduced effectiveness of plavix（clopidogrel） in patients who are poor metabolizers of the drug[EB/OL].http： / /www. fda. gov /Drugs，2010-03-12.

[8] 董靖德，靳凌，張麗.CYP2C19基因多態(tài)性對(duì)頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的影響[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2016， 30（8）：676-682.

（收稿日期：2017-01-23）