莊蓉

摘要：隨著醫(yī)改的不斷深化，公立醫(yī)院原有的粗放式管理模式已經(jīng)不能適應(yīng)其發(fā)展。因此，公立醫(yī)院必須實(shí)行全面預(yù)算管理，走“高效、優(yōu)質(zhì)、低耗”的發(fā)展之路。文章通過分析公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理時(shí)遇到的各種問題，提出相應(yīng)的解決方案。

關(guān)鍵詞：全面預(yù)算管理；公立醫(yī)院

自從1978年改革開放以來，我國醫(yī)院逐步由以往計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的全額撥款模式改為差額撥款模式。面對著激烈的市場競爭環(huán)境以及政府財(cái)政補(bǔ)助力度逐年下降的不利局面，公立醫(yī)院必須改變以往粗放的經(jīng)營模式，降低醫(yī)療成本、優(yōu)化資源配置、提升服務(wù)質(zhì)量、提高綜合競爭力，走出一條“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的發(fā)展之路。因此，全面預(yù)算管理作為一種管理和控制手段，越來越為醫(yī)院管理者所重視，并且逐步被醫(yī)院管理者所應(yīng)用。

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的意義

作為當(dāng)代先進(jìn)的管理手段之一，全面預(yù)算管理已經(jīng)在企業(yè)管理中得到了很大的發(fā)展，這為突破公立醫(yī)院粗放式管理提供了一條路徑。近年來，我國學(xué)者在理論和實(shí)踐方面都對公立醫(yī)院全面預(yù)算管理進(jìn)行了大量的研究。與此同時(shí)，國家財(cái)政部、國家衛(wèi)計(jì)委等政府部門也對全面預(yù)算管理愈發(fā)重視。2011年，國家頒布的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中明確指出，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立全面的預(yù)算管理體制?！笆濉币?guī)劃指出，要全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，堅(jiān)持公益屬性，破除逐利機(jī)制，降低運(yùn)行成本，取消藥品加成，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。這些都離不開公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的支持和保障。在此時(shí)刻，著力于研究公立醫(yī)院全面預(yù)算管理，有著十分深遠(yuǎn)和重大的意義。

二、公立醫(yī)院在全面預(yù)算管理中存在的問題

（一）全面預(yù)算管理未能得到管理層的足夠重視

在很多公立醫(yī)院中，存在著僅編制部門預(yù)算，未編制全面預(yù)算的現(xiàn)象，這說明了全面預(yù)算管理未引起醫(yī)院管理層的足夠重視。部門預(yù)算是對外報(bào)送的預(yù)算，主要目的是完成上級(jí)部門規(guī)定的任務(wù)，籌集自身發(fā)展所需的財(cái)政資金；而全面預(yù)算是對內(nèi)報(bào)送的預(yù)算，作為一種內(nèi)部管理的工具，能夠滿足醫(yī)院精細(xì)化管理的需要。因此，部門預(yù)算是全面預(yù)算的基礎(chǔ)，全面預(yù)算應(yīng)當(dāng)在遵循部門預(yù)算的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院自身實(shí)際情況，進(jìn)行完善、補(bǔ)充和細(xì)化。

（二）全面預(yù)算管理的體系構(gòu)建不完整

預(yù)算的編制與執(zhí)行、預(yù)算的分析與控制、預(yù)算的考核與激勵(lì)構(gòu)成了全面預(yù)算管理體系。但是，許多公立醫(yī)院僅僅把全面預(yù)算管理當(dāng)作一種預(yù)測未來年度的財(cái)務(wù)收支報(bào)告，沒有建立起切實(shí)可行的、充分體現(xiàn)“全員”、“全程”、“全額”核心的全面預(yù)算管理體系，這無法滿足醫(yī)院內(nèi)部管理的迫切需求。目前多數(shù)公立醫(yī)院的預(yù)算管理都只是財(cái)務(wù)部門的獨(dú)角戲，其他科室和部門未能積極地參與，導(dǎo)致預(yù)算不能與實(shí)際工作情況真正掛鉤，預(yù)算也不能對日常工作起到監(jiān)督和控制的作用，預(yù)算只能是一紙空文。此外，在預(yù)算管理的流程中，醫(yī)院無法對預(yù)算執(zhí)行的過程和結(jié)果及時(shí)地進(jìn)行分析和考核，造成了管理的巨大浪費(fèi)，預(yù)算與績效脫鉤，不能提高醫(yī)院職工積極執(zhí)行預(yù)算的主觀能動(dòng)性，最終導(dǎo)致預(yù)算管理流于表面。

三、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的策略

（一）建立全面預(yù)算管理的組織體系

公立醫(yī)院在推行全面預(yù)算管理之前，首先必須建立全面預(yù)算管理的組織體系。公立醫(yī)院可以在現(xiàn)有的組織體系下，經(jīng)過適當(dāng)授權(quán)，建立全面預(yù)算管理的組織體系。整個(gè)體系由預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算管理辦公室、預(yù)算歸口部門和預(yù)算責(zé)任部門組成。

預(yù)算管理委員會(huì)是最高的決策機(jī)構(gòu)，由院長兼任委員會(huì)主任，作為全面預(yù)算管理工作第一責(zé)任人，承擔(dān)醫(yī)院全面預(yù)算管理的領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，委員會(huì)的其他成員則由副院長、財(cái)務(wù)主管、其他責(zé)任科室以及職能部門負(fù)責(zé)人組成。預(yù)算管理辦公室是對全面預(yù)算進(jìn)行專職管理的機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)由財(cái)務(wù)部門的專職人員擔(dān)任。預(yù)算歸口部門、由人事科、設(shè)備科、總務(wù)科和物資供應(yīng)科等組成，負(fù)責(zé)歸集預(yù)算責(zé)任部門申請是各種資源，并在審核通過后向預(yù)算管理部門上報(bào)預(yù)算，也就是歸口預(yù)算。但是設(shè)備科等職能科室不僅是預(yù)算歸口部門，還是預(yù)算責(zé)任部門，除了要編制歸口預(yù)算，還要編制責(zé)任預(yù)算。最后，預(yù)算責(zé)任部門包括醫(yī)院全部科室，負(fù)責(zé)各自科室預(yù)算的編制和執(zhí)行。

（二）擴(kuò)充預(yù)算管理的編制內(nèi)容

公立醫(yī)院的全面預(yù)算可以分為三級(jí)，分別為醫(yī)院總預(yù)算、歸口預(yù)算和涵蓋所有部門和科室的責(zé)任預(yù)算。

醫(yī)院總預(yù)算由收入總預(yù)算、支出總預(yù)算組成，醫(yī)院收入預(yù)算可以根據(jù)科室所得與資金來源進(jìn)行分類，而相對應(yīng)的醫(yī)院支出預(yù)算則應(yīng)當(dāng)按照資金的用途和來源進(jìn)行分類。醫(yī)院歸口預(yù)算由醫(yī)院職能部門負(fù)責(zé)編制，包括設(shè)備購置和維修預(yù)算、人員經(jīng)費(fèi)預(yù)算、基本建設(shè)預(yù)算以及藥品采購預(yù)算等。

醫(yī)院責(zé)任預(yù)算是由各科室編制的。醫(yī)院各科室根據(jù)各自的職責(zé)范圍，分為利潤中心和成本費(fèi)用中心。其中，利潤中心由醫(yī)療、醫(yī)技科室構(gòu)成，而成本費(fèi)用中心則由行政、后勤部門構(gòu)成。利潤中心需要向歸口部門上報(bào)預(yù)算，還需要編制自身的業(yè)務(wù)量預(yù)算、科室收入和支出預(yù)算。成本費(fèi)用中心編制本職能部門的費(fèi)用支出預(yù)算，由日常公用經(jīng)費(fèi)和人員經(jīng)費(fèi)支出組成。

（三）建立健全預(yù)算控制系統(tǒng)

公立醫(yī)院編制的全面預(yù)算首先要經(jīng)過預(yù)算管理委員會(huì)的審議通過。通過后，各科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格根據(jù)經(jīng)審批的預(yù)算執(zhí)行。在執(zhí)行過程中，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全預(yù)算控制系統(tǒng)，實(shí)時(shí)地關(guān)注預(yù)算的執(zhí)行，采取有力的監(jiān)控手段，促使每一個(gè)部門、每一個(gè)員工積極執(zhí)行預(yù)算，確保預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院主要需要做到以下幾點(diǎn)。

第一，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定強(qiáng)有力的內(nèi)部監(jiān)控制度。如果需要對醫(yī)院的所有業(yè)務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，不能僅僅依靠財(cái)務(wù)科的力量。因此，制定強(qiáng)有力的內(nèi)部監(jiān)控制度，協(xié)調(diào)好各級(jí)預(yù)算管理部門之間的關(guān)系，發(fā)動(dòng)全體員工的力量，共同管理和監(jiān)督，根據(jù)資金流向，對其各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行多角度、全方位的監(jiān)控，使得醫(yī)院資金能夠得到有效的利用。

第二，醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行時(shí)，要積極收集各種有用的數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行情況。這些數(shù)據(jù)的來源包括了醫(yī)院月報(bào)數(shù)據(jù)，預(yù)算執(zhí)行情況分析等。由月到季度、季度到年的遞進(jìn)順序，比較分析實(shí)際發(fā)生額與預(yù)算額的差異，根據(jù)差異尋找原因。此外，醫(yī)院必須重點(diǎn)關(guān)注資金的使用效益，尤其是項(xiàng)目資金，如果資金使用效果不理想，或者差額較大，則應(yīng)考慮對預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

第三，醫(yī)院必須對采購進(jìn)行嚴(yán)格地管理。當(dāng)涉及大宗物資采購時(shí)，包括工程、設(shè)備、耗材以及藥品等，必須有專門的職能科室負(fù)責(zé)，制定嚴(yán)格程序，確保各個(gè)環(huán)節(jié)管控到位，招標(biāo)事宜客觀公正，嚴(yán)禁出現(xiàn)任意調(diào)整預(yù)算數(shù)額和預(yù)算范圍的現(xiàn)象。

第四，整個(gè)預(yù)算控制系統(tǒng)必須是動(dòng)態(tài)的，而不是靜態(tài)的。全面預(yù)算經(jīng)預(yù)算管理委員會(huì)審議通過后，在執(zhí)行的過程中，不能任意調(diào)整。但是，如果由于一些客觀存在的原因發(fā)生變化，如醫(yī)院經(jīng)營情況、國家衛(wèi)生政策等，預(yù)算也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相應(yīng)地調(diào)整。在調(diào)整過程中，應(yīng)遵循由下而上的原則，首先由責(zé)任中心的負(fù)責(zé)人作出書面報(bào)告，講明調(diào)整的原因、調(diào)整的建議以及調(diào)整會(huì)造成的后果等，上交預(yù)算管理辦公室，最后由預(yù)算管理委員會(huì)審議是否通過，決定是否調(diào)整。

（四）加強(qiáng)全面預(yù)算管理的考核與評價(jià)

傳統(tǒng)上對預(yù)算管理進(jìn)行考核，大多是對其經(jīng)濟(jì)指標(biāo)進(jìn)行考評，而忽略了非經(jīng)濟(jì)指標(biāo)對醫(yī)院的影響。而本文建議運(yùn)用平衡計(jì)分卡原理，對全面預(yù)算管理進(jìn)行考評。平衡計(jì)分卡是由美國學(xué)者卡普蘭和諾頓提出的，可以將財(cái)務(wù)指標(biāo)與非財(cái)務(wù)指標(biāo)結(jié)合起來，為醫(yī)院提供一套在內(nèi)部管理中切實(shí)可行的，符合實(shí)際的、有利于其科學(xué)發(fā)展的預(yù)算考核與評價(jià)的方法，它能夠更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面預(yù)算管理的目標(biāo)，體現(xiàn)其綜合價(jià)值。根據(jù)平衡計(jì)分卡原理，可以在四個(gè)方面考評全面考評醫(yī)院的全面預(yù)算管理，分別是財(cái)務(wù)角度、患者角度、內(nèi)部流程角度以及學(xué)習(xí)與成長角度。

四、結(jié)語

在醫(yī)改不斷深化的背景下，公立醫(yī)院面對日益激烈的市場競爭，想要提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，必須實(shí)行全面預(yù)算管理，建立起涵蓋全部科室的全面預(yù)算組織體系，實(shí)行三級(jí)預(yù)算編制制度，使用平衡計(jì)分卡，對醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行全方位的考核與評價(jià)。

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（作者單位：江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所）