田建紅 吳萬亮 楊林 徐勇

老年髕骨骨折術(shù)后石膏外固定和早期功能鍛煉療效及并發(fā)癥的對比分析

田建紅 吳萬亮 楊林 徐勇

目的 對比分析老年髕骨骨折術(shù)后石膏外固定和早期功能鍛煉的療效及并發(fā)癥。 方法 回顧性分析2006年5月至 2010年5月,在我院被診斷為髕骨骨折,經(jīng)改良克氏針張力帶治療的60～85歲的老年病人103例,石膏外固定組51例，術(shù)后給予石膏外固定;早期活動組52例，術(shù)后不采用支具或石膏外固定,而是早期進行功能鍛煉。對2組病人的膝關(guān)節(jié)功能采用Bostman和KOOS評分進行對比分析,并對比分析術(shù)后的并發(fā)癥。 結(jié)果 術(shù)后病人隨訪時間為33～75月(平均47月);2組間Bostman和KOOS評分、術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。早期活動組內(nèi)固定失敗發(fā)生率顯著高于石膏固定組(P<0.05),靜脈血栓栓塞發(fā)生率顯著低于石膏固定組(P<0.05)。2組術(shù)后感染發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 老年髕骨骨折術(shù)后行早期功能鍛煉和石膏外固定對病人而言,各有優(yōu)劣。非粉碎性骨折、骨質(zhì)較好且固定較為牢固的老年病人可優(yōu)先考慮給予早期功能鍛煉; 粉碎性骨折而固定不牢固的老年病人可優(yōu)先考慮給予石膏外固定,但有相對較高的靜脈血栓發(fā)生率。

老年人; 髕骨骨折; 石膏外固定; 早期功能鍛煉

隨著我國老齡化加重,老年髕骨骨折數(shù)迅速增長。很多外科醫(yī)生針對髕骨骨折,主張進行手術(shù)治療,以達(dá)到復(fù)位內(nèi)固定,早期行功能鍛煉?，F(xiàn)廣泛應(yīng)用的改良張力帶技術(shù),其效果較好,且并發(fā)癥較少,同時生物力學(xué)也表明改良張力帶鋼絲可進行早期的功能鍛煉。但髕骨骨折的老年病人多骨質(zhì)疏松,且骨質(zhì)較差,因此復(fù)位內(nèi)固定時內(nèi)固定物容易松動脫出、骨折塊較易破裂,而出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合。因此，現(xiàn)大多髕骨骨折老年病人在行克氏針張力帶術(shù)后,常進行數(shù)周的外固定[1-2]。然而,在治療進程中,長時間使用外固定器具對關(guān)節(jié)功能的復(fù)原極其不利,易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬,阻礙膝關(guān)節(jié)功能的復(fù)原[3]。在髕骨骨折術(shù)后,早期的康復(fù)訓(xùn)練可以維持肌肉收縮運動,加速能量代謝,防止關(guān)節(jié)內(nèi)黏連、肌肉萎縮,維持膝關(guān)節(jié)的活動度,促進肌纖維修復(fù)[4-5]?；诖?我們對老年髕骨骨折術(shù)后是否采用外固定進行了對比性觀察,以期為減少術(shù)后的并發(fā)癥,改善功能恢復(fù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析了2006年5月至 2010年5月，在我院被診斷為髕骨骨折的老年病人103例，年齡60～85歲，平均(73.1±7.1)歲，所有病人均采用改良克氏針張力帶治療。其中男68例，女35例。其中術(shù)后給予石膏外固定的51例為外固定組；另外的52例術(shù)后沒有采用支具或石膏外固定，而是早期進行功能鍛煉，為早期活動組。2組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 手術(shù)方法 病人采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或硬膜外麻醉。取髕前橫弧形切口或膝關(guān)節(jié)縱形切口,凸面朝下,切開皮膚,暴露斷裂髕骨、支持帶、韌帶,清除斷端內(nèi)、關(guān)節(jié)腔血凝塊和嵌入軟組織,解剖復(fù)位骨折塊。遇到簡單的橫形骨折,使用2枚克氏針由髕底到髕尖平行刺入,針尾及針尖均露出髕尖及髕底0.3～0.5 cm,而后用8號鋼絲呈8字形繞針尾和針尖,擰緊后在髕前打結(jié)固定,將克氏針打彎少許以免脫出。遇到粉碎性骨折,則用克氏針把骨折轉(zhuǎn)換為上下橫形骨折,而后參考簡單的橫形骨折進行處置,用不可吸收線縫合撕裂支持帶。

表1 2組一般情況比較

1.3 術(shù)后處理 早期活動組:在病人可以耐受的情況下,可即刻用膝關(guān)節(jié)被動活動裝置進行持續(xù)性被動練習(xí)。在手術(shù)后第1天,病人可行抬腿練習(xí),進行股四頭肌等長收縮。如用了負(fù)壓引流,則于48 h后撤掉。在手術(shù)后的1周行直腿抬高及主動伸膝練習(xí)。于術(shù)后6周,拍攝X光片如證實骨折已愈合,則漸行抗阻力練習(xí)。

石膏固定組:術(shù)后病人給予支具或石膏把膝關(guān)節(jié)固定在伸直位。2周內(nèi)進行股四頭肌等長收縮。待疼痛消失,佩戴石膏或支具行直腿抬高練習(xí)、股四頭肌等長收縮練習(xí)。4～6周后,去掉支具或石膏,待X 光片呈現(xiàn)骨折愈合,行提高肌肉力量及膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。

病人術(shù)后均定期隨訪直至骨折愈合。待骨折完全愈合,取出內(nèi)固定;病人如有克氏針突出伴疼痛,給予內(nèi)固定取出。如遇固定失敗、骨折移位的病人,一般需再次手術(shù)。

1.4 功能評分和并發(fā)癥 由兩名骨科醫(yī)生在末次隨訪時,對病人膝關(guān)節(jié)功能行檢查及問卷調(diào)查。首先使用膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評分(the knee injury and osteoarthritis outcome score,KOOS)[6]。該評分系統(tǒng)由42個單獨小項,合計5 個子項構(gòu)成。每1小項的得分為0～4 分,0分為最差,4分為最好。同時將每個子項的得分和最后KOOS的總得分,均轉(zhuǎn)換為0～100 分,其中100 分是最佳結(jié)果。再者,使用Bostman髕骨骨折療效評價標(biāo)準(zhǔn)進行量化評估,功能優(yōu)良為28～30分,功能一般為20～27分,功能差為<20分[7]。同時測量膝關(guān)節(jié)的活動度。最后,查詢電子病歷登記病人的并發(fā)癥。

1.5 數(shù)據(jù)分析 采用 SPSS 13.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料組間比較使用χ2檢驗,計量資料組間比較使用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較 病人隨訪時間為33～75月,平均隨訪47月。早期活動組和石膏固定組的Bostman評分和優(yōu)良率差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組KOOS評分差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),5個子項之間比較也沒有明顯差異(P>0.05)。見表2,3。

2.2 2組不良反應(yīng)比較 早期活動組病人的屈曲度為117.53°±20.34°(59°～135°),外固定組為118.28°±19.38°(56°～135°),2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.84);2組病人的伸膝運動都不受限。外固定組有4例病人發(fā)生內(nèi)固定失敗,其中2例給予二次手術(shù);早期活動組有12例病人發(fā)生內(nèi)固定失敗,其中9例進行了二次內(nèi)固定,其他3例病人,石膏固定直到骨折愈合，2組間內(nèi)固定失敗率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)。外固定組淺表感染5例,早期活動組4例,2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.32);深部感染各1例,2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.99)。感染給予相應(yīng)抗菌藥物和換藥后,均得到控制。早期活動組下肢靜脈血栓2例,無深靜脈血栓發(fā)生;外固定組靜脈血栓栓塞9例,深靜脈血栓2例;其中深靜脈血栓給予肝素和華法林治療;2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)。

表2 2組Bostman和KOOS評分比較

表3 2組術(shù)后KOOS評分5個子項比較

3 討論

髕骨骨折屬臨床常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,其臺階狀移位>2 mm或分離>3 mm就應(yīng)手術(shù)治療[8]。其治療目的和原則主要為恢復(fù)關(guān)節(jié)面平滑和伸膝裝置,減少髕骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[9]。大多移位髕骨骨折可采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。老年病人若發(fā)生髕骨骨折,則大多都是粉碎性骨折[10]。很多研究認(rèn)為老年髕骨粉碎骨折可行髕骨切除術(shù),但很多病人不滿意其術(shù)后的功能康復(fù)[11-12]?；謴?fù)膝關(guān)節(jié)的功能對于老年病人而言至關(guān)重要。相比其他的固定法,改良克氏針張力帶術(shù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生,且固定較穩(wěn)定,病人可行早期活動[13-14]。本文回顧性分析了103例在我院經(jīng)改良克氏針張力帶治療的髕骨骨折老年病人,對比早期活動組和石膏固定組老年病人膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),同時對比分析2組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

我們對病人的膝關(guān)節(jié)功能采用了Bostman和KOOS 2種方法進行評估。KOOS可用于評價患有軟骨損傷、處于各階段骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)損傷病人的短、長期癥狀和功能[15]。Bostman評分是評價髕骨骨折治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。其可靠性好、易用性高,是臨床評價髕骨骨折最常見的系統(tǒng)。本研究結(jié)果顯示,早期活動組和外固定組KOOS和Bostman的評分比較,差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義。髕骨骨折手術(shù)治療的目標(biāo)之一也是早期膝關(guān)節(jié)運動。本研究結(jié)果表明,2組屈曲度比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);且2組病人的伸膝運動都不受限,均可伸直。同時,我們也發(fā)現(xiàn)二次手術(shù)對老年病人的膝關(guān)節(jié)有較大影響,這部分病人活動度為83.29°±13.64°(53°～124°),應(yīng)盡可能避免骨折的再次發(fā)生。

髕骨感染的治療原則為:及時完全清創(chuàng),消除死腔,采用適宜固定方式及抗菌藥物行綜合治療管理,合并有膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染者,行關(guān)節(jié)腔內(nèi)的灌洗引流。本研究有2例發(fā)生了深部感染,2組各1例,且均為開放髕骨骨折,感染率為1.96%。髕骨骨折術(shù)后發(fā)生深部感染較為罕見,發(fā)生率約為0～5%。一旦發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎,則可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的功能部分受損,關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重破壞[16-17]。本研究的2例病人均徹底清除壞死組織和死骨,行沖洗機負(fù)壓引流。淺表的傷口給予清創(chuàng)及相應(yīng)抗菌藥物后,均得到控制。

深靜脈血栓是老年髕骨骨折又一嚴(yán)重并發(fā)癥,103例病人發(fā)生血栓13例,其中早期活動組下肢靜脈血栓2例,無深靜脈血栓發(fā)生;石膏固定組靜脈血栓栓塞9例,深靜脈血栓2例。其原因可能與老年病人的凝血因子活性高、小腿肌肉的泵作用減弱等有關(guān)。石膏固定會對肌肉和血管形成一定的壓迫,特別是壓迫靜脈導(dǎo)致靜脈血瘀,從而導(dǎo)致靜脈血栓形成[18]。所有病人術(shù)前均行血栓風(fēng)險評估,根據(jù)結(jié)果給予一定量的肝素治療。術(shù)后對淺靜脈和深靜脈血栓的病人給予肝素和華法林治療,無肺栓塞發(fā)生。

綜上所述,早期功能鍛煉和石膏外固定各有優(yōu)劣。非粉碎性骨折、骨質(zhì)較好且固定較為牢固的老年病人可優(yōu)先考慮給予早期功能鍛煉; 粉碎性骨折而固定不牢固的老年病人可優(yōu)先考慮給予石膏外固定,但有相對較高的靜脈血栓發(fā)生率。

[1] John J, Wagner WW, Kuiper JH. Tension-band wiring of transverse fractures of patella. The effect of site of wire twists and orientation of stainless steel wire loop: a biomechanical investigation[J].Int Orthop, 2007, 31(5): 703-707.

[2] Kaufer H. Mechanical function of the patella[J]. J Bone Joint Surg Am, 1971, 53(8): 1551-1560.

[3] 楊蒙,林聰祥.鋼絲張力帶內(nèi)固定治療老年髕骨骨折[J].臨床骨科雜志,2004,7(3):341-341.

[4] 李桂平.髕骨粉碎性骨折56例的護理及功能鍛煉[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(2):42.

[5] 魏雁林,陳淑杰,張青春,等.髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后不同功能鍛煉方法的效果比較[J].護理研究,2014,23(10下):2783.

[6] Villadsen A, Overgaard S, Holsgaard-Larsen A, et al. Immediate efficacy of neuromuscular exercise in patients with severe osteoarthritis of the hip or knee: a secondary analysis from a randomized controlled trial[J]. J Rheumatol, 2014, 41(7): 1385-1394.

[7] Malik M, Halwai MA. Open reduction and internal fixation of patellar fractures with tension band wiring through cannulated screws[J]. J Knee Surg, 2014, 27(5): 377-382.

[8] Gosal HS, Singh P, Field RE. Clinical experience of patellar fracture fixation using metal wire or non-absorbable polyester-a study of 37 cases[J]. Injury, 2001, 32(2):129-135.

[9] 龍先慧.循證護理在髕骨骨折60例康復(fù)護理中的應(yīng)用[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2013,24(5):634-635.

[10]Shabat S, Mann G, Kish B, et al. Functional results after patellar fractures in elderly patients[J]. Arch Gerontol Geriatr, 2003, 37(1): 93-98.

[11]Galla M, Lobenhoffer P. Patella fractures[J]. Chirurg, 2005, 76(10): 987-997.

[12]Shabat S, Folman Y, Mann G, et al. Rehabilitation after knee immobilization in octogenarians with patellar fractures[J]. J Knee Surg, 2004, 17(2): 109-112.

[13]Wang D, Jones MH, Khair MM, et al. Patient-reported outcome measures for the knee[J]. J Knee Surg, 2010, 23(3): 137-151.

[14]Liu F, Wang S, Zhu Y, et al. Patella rings for treatment of patellar fracture[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2014, 24(1): 105-109.

[15]Bekkers JE, de Windt TS, Raijmakers NJ, et al. Validation of the Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) for the treatment of focal cartilage lesions[J]. Osteoarthritis Cartilage, 2009, 17(11): 1434-1439.

[16]Dy CJ, Little MT, Berkes MB, et al. Meta-analysis of re-operation, nonunion, and infection after open reduction and internal fixation of patella fractures[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012, 73(4): 928-932.

[17]Anand S, Hahnel JC, Giannoudis PV. Open patellar fractures: high energy injuries with a poor outcome? [J]. Injury, 2008, 39(4): 480-484.

[18]Meissner MH, Chandler WL, Elliott JS. Venous thromboembolism in trauma: a local manifestation of systemic hypercoagulability? [J]. J Trauma, 2003, 54(2): 224-231.

Comparative analysis of the efficacy and complications of plaster immobilization and early exercise in postoperative elderly patients with patella fracture

TIANJian-hong,WUWan-liang,YANGLin,XUYong.

DepartmentofOrthopaedics,XinjinHospitalofSicuanProvincialPeople’sHospital,Chengdu611430,China

Objective To compare the efficacy and complications of plaster immobilization and early exercise in postoperative elderly patients with patella fracture. Methods The clinical data of 103 elderly patients who were diagnosed as patella fracture in our hospital from May 2006 to May 2010 were retrospectively analyzed. All 103 patients were treated by modified tension band. Fifty-one patients

postoperative plaster fixation, and fifty-two patients received early postoperative exercise. The knee function was assessed by Bostman and KOOS scale and compared between two groups. The complications of two groups were recorded. Results The patients were followed up for an average of 47 months (33-75 months). There were no significant difference in the scores of Bostman and KOOS and knee flexion between two groups (P>0.05). The incidence rate of fixation failure was significantly higher, and the incidence rate of venous thromboembolism was significantly lower in early mobilization group than that in plaster fixation group (P<0.05). There were no significant differences in the rate of infection between two groups. Conclusions The plaster immobilization and early mobilization had their own advantages and disadvantages for postoperative patella fractures in elderly. The elderly patients with comminuted fracture should receive plaster fixation.

aged; patella fracture; plaster fixation; early postoperative exerise

四川省科技支撐計劃項目(2014SZ0139)

611430四川省成都市，四川省人民醫(yī)院新津分院骨科

田建紅，Email：tianjianhong2016@126.com

R 681.8

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.06.026

2016-06-29)