高楊

(北京市平谷區(qū)醫(yī)院，北京101200)

自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉臨床觀察

高楊

(北京市平谷區(qū)醫(yī)院，北京101200)

目的 探討自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的臨床療效。方法 選擇單側(cè)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者38例，均行自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)?；颊叻謩e于術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月行患眼及健眼淚膜功能檢查，記錄淚液分泌試驗(yàn)(SIT)長(zhǎng)度、淚膜破裂時(shí)間(BUT)、角膜熒光染色(FL)評(píng)分，并進(jìn)行干眼主觀癥狀評(píng)分。術(shù)后隨訪，記錄患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 與健眼比較，患眼術(shù)前SIT長(zhǎng)度縮短、BUT降低，F(xiàn)L評(píng)分和干眼主觀癥狀評(píng)分均升高(P均<0.05)。與術(shù)前比較，患眼術(shù)后SIT長(zhǎng)度、BUT逐漸升高，F(xiàn)L評(píng)分和干眼主觀癥狀評(píng)分均先升高后降低。術(shù)后6個(gè)月患眼SIT長(zhǎng)度、BUT、FL評(píng)分和干眼主觀癥狀評(píng)分與健眼比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.26%。結(jié)論 自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)可改善復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者的淚膜功能，緩解其干眼癥狀，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。

復(fù)發(fā)性翼狀胬肉；自體角膜緣干細(xì)胞移植；淚膜功能

翼狀胬肉是一種結(jié)膜纖維血管性結(jié)締組織異常增生的慢性炎癥性眼表疾病，在我國(guó)患病率達(dá)2%～5%[1]，其主要臨床表現(xiàn)為瞼裂區(qū)異常增厚的球結(jié)膜及其下纖維血管組織增生，侵襲生長(zhǎng)至角膜時(shí)可引起慢性眼球刺激癥狀、散光、淚膜功能不穩(wěn)定及視力下降[2]。復(fù)發(fā)者術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的干眼癥狀。目前，翼狀胬肉的主要治療方法為手術(shù)切除，但是復(fù)發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后瘢痕組織增生較初發(fā)者更明顯，且瞼球粘連或結(jié)膜囊畸形發(fā)生率及術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于初次手術(shù)者[3]。本研究探討自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的臨床效果及復(fù)發(fā)情況。1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月～2015年2月擬于我院行自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的單側(cè)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者38例，男20例、女18例，年齡(50.29±12.34)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合翼狀胬肉診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。②初次翼狀胬肉患者術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)其球結(jié)膜纖維血管組織侵入角膜≥0.5 mm。③手術(shù)前3個(gè)月無(wú)眼部用藥史。排除合并慢性淚囊炎、沙眼、瞼緣炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎、角膜炎、糖尿病、甲狀腺疾病者，合并干燥綜合征等可引起干眼癥者，合并其他影響淚膜穩(wěn)定性的眼表疾病者。

1.2 手術(shù)方法 患者均行自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。術(shù)前以0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液(愛(ài)爾凱因滴眼液)行眼部表面麻醉，再以2%利多卡因注射液對(duì)翼狀胬肉體部球結(jié)膜下行浸潤(rùn)麻醉。于胬肉頸部剪開(kāi)球結(jié)膜，分離結(jié)膜下組織，采用一次性角膜穿刺刀，由胬肉頭端分離胬肉組織至角鞏膜緣；剪除球結(jié)膜下組織在內(nèi)的胬肉組織，并暴露光滑的角膜和鞏膜。于上方分離與鞏膜暴露區(qū)相同大小的球結(jié)膜及角鞏膜緣內(nèi)0.5 mm角膜上皮組織，移植至球結(jié)膜缺損區(qū)，10-0縫線連續(xù)縫合固定。術(shù)畢涂抹妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊眼膏)，四頭帶加壓包扎，術(shù)后1周拆線。術(shù)后以左氧氟沙星滴眼液(可樂(lè)必妥滴眼液)和0.1%氟米龍滴眼液(氟美童滴眼液)滴眼，均為4次/d，連用7 d后將滴眼次數(shù)改為3次/d，再次連用7 d停藥。

1.3 療效觀察 患者分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月行患眼及健眼淚膜功能檢查，并評(píng)價(jià)干眼主觀癥狀，觀察以下指標(biāo)：①淚膜功能：記錄淚液分泌試驗(yàn)(SIT)長(zhǎng)度。以淚液濾紙一端反折5 mm置于下瞼中外1/3交界處穹窿部，5 min后測(cè)量濾紙的濕長(zhǎng)，正常范圍為10～25 mm，<10 mm為異常。②淚膜破裂時(shí)間(BUT)：將熒光素鈉染色條的熒光部分放在下瞼結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者閉合眼瞼，濾紙濕潤(rùn)后取出。囑其瞬目3次后向前注視且不眨眼，裂隙燈下采用鈷藍(lán)光觀察，記錄患者末次眨眼至角膜表面出現(xiàn)黑斑或黑線時(shí)的時(shí)間，即為BUT。試驗(yàn)重復(fù)3次，取平均值。BUT正常值為15～45 s，<15 s為異常。③角膜熒光染色(FL)評(píng)分：將熒光素鈉染色條的熒光部分放在下瞼結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者閉合眼瞼，濾紙濕潤(rùn)后取出。將角膜分成4個(gè)象限，無(wú)染色記為0分，有染色則分為輕、中、重3級(jí)，分別記為1～3分；整個(gè)角膜的FL評(píng)分為0～12分，F(xiàn)L評(píng)分≥1分即表示角膜上皮細(xì)胞有損傷。④干眼主觀癥狀評(píng)分：參照陳小璠等[4]的方法詳細(xì)詢問(wèn)患者眼部有無(wú)干澀感、異物感、燒灼感。無(wú)癥狀記為0分，偶爾出現(xiàn)為1分，間斷出現(xiàn)輕度癥狀為2分，持續(xù)出現(xiàn)明顯癥狀為3分。3個(gè)癥狀的評(píng)分相加，采用0～9分記錄結(jié)果。1.4 術(shù)后情況及復(fù)發(fā)率 術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄患者術(shù)后情況，包括結(jié)膜愈合情況、充血及角膜表面情況等。記錄患者復(fù)發(fā)情況，計(jì)算復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后淚膜功能及干眼主觀癥狀評(píng)分比較 與健眼比較，患眼術(shù)前SIT長(zhǎng)度縮短、BUT降低，F(xiàn)L評(píng)分和干眼主觀癥狀評(píng)分均升高(P均<0.05)。與術(shù)前比較，患眼術(shù)后SIT長(zhǎng)度、BUT逐漸升高，F(xiàn)L評(píng)分和干眼主觀癥狀評(píng)分均先升高后降低?；佳坌g(shù)后6個(gè)月SIT長(zhǎng)度、BUT、FL評(píng)分和干眼主觀癥狀評(píng)分與健眼比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者健眼與患眼手術(shù)前后淚膜功能檢查及干眼主觀癥狀評(píng)分比較

注：與患眼術(shù)前比較，*P<0.05；與健眼比較，#P<0.05。

2.2 術(shù)后情況及復(fù)發(fā)率 術(shù)后隨訪，34例結(jié)膜愈合良好，無(wú)充血，角膜表面光滑；4例球結(jié)膜局部增生隆起、充血，但角膜面光滑。2例復(fù)發(fā)，患者球結(jié)膜充血肥厚，角膜面有新生血管纖維膜長(zhǎng)入并伴瞼球粘連，復(fù)發(fā)率為5.26%。

3 討論

翼狀胬肉的發(fā)生可能與局部角膜緣干細(xì)胞功能缺失，角膜緣不能阻擋增生的結(jié)膜，以及結(jié)膜下纖維血管膜向角膜侵犯有關(guān)[5]。翼狀胬肉形成后可引起結(jié)膜上皮鱗狀化生，影響淚膜穩(wěn)定性，導(dǎo)致眼表功能損傷；而眼表功能損傷是翼狀胬肉生長(zhǎng)或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一[6,7]。Lee等[8]研究證實(shí)，翼狀胬肉患者發(fā)生干眼癥的概率較其他人群高20%左右，提示其淚膜功能可能存在異常。復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者術(shù)后更容易出現(xiàn)干眼癥狀，原因可能是其術(shù)后炎癥反應(yīng)、組織增生均較初發(fā)者嚴(yán)重，甚至部分患者出現(xiàn)瞼球粘連、結(jié)膜穹窿狹窄、眼瞼外翻等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥；同時(shí)復(fù)發(fā)的胬肉組織造成眼表結(jié)構(gòu)的持續(xù)破壞，淚膜涂布不均勻，進(jìn)一步破壞淚膜穩(wěn)定性。

翼狀胬肉發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)眾多，近年來(lái)研究較多的是角膜緣干細(xì)胞功能異常學(xué)說(shuō)[9]。角膜緣干細(xì)胞可分化、增生為正常的角膜上皮細(xì)胞，在角膜與結(jié)膜之間形成“柵欄”，起到屏障作用，因此在角膜上皮的修復(fù)中具有重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，自體角膜緣干細(xì)胞移植不僅可增加病灶處干細(xì)胞的數(shù)量，提高其功能，加快眼表完整性恢復(fù)；還可發(fā)揮機(jī)械屏障的作用，抑制結(jié)膜上皮和新生血管侵入角膜，降低復(fù)發(fā)率[10]。自體角膜緣干細(xì)胞移植取材便捷，無(wú)免疫排斥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者再次手術(shù)時(shí)角膜、結(jié)膜切除范圍更廣，且分離胬肉組織過(guò)程中角膜切削程度更深，可導(dǎo)致結(jié)膜杯狀細(xì)胞損傷以及角膜層內(nèi)的三叉神經(jīng)受損更嚴(yán)重，淚膜功能恢復(fù)需要更長(zhǎng)的時(shí)間，至術(shù)后3個(gè)月患眼才表現(xiàn)出角膜上皮損害程度好轉(zhuǎn)及干眼癥狀緩解。SIT長(zhǎng)度可反映淚液分泌量，而B(niǎo)UT則反映淚膜中黏液成分的改變[11]。本組患者患眼術(shù)前SIT長(zhǎng)度縮短、BUT降低，F(xiàn)L評(píng)分和干眼主觀癥狀評(píng)分均明顯高于健眼；表明患眼角膜上皮損傷，淚膜功能降低[12,13]。術(shù)后1個(gè)月患眼SIT長(zhǎng)度明顯增加，術(shù)后3個(gè)月BUT明顯升高、FL評(píng)分明顯降低，術(shù)后6個(gè)月SIT長(zhǎng)度、BUT、FL評(píng)分均恢復(fù)至健眼水平；提示自體角膜緣干細(xì)胞功能恢復(fù)且活力較強(qiáng)，可分化為正常的角膜緣上皮細(xì)胞及結(jié)膜杯狀細(xì)胞，使術(shù)中受損的角膜及角鞏膜緣結(jié)膜屏障得以重建，淚膜功能得以改善。本組患者干眼主觀癥狀評(píng)分在術(shù)后1個(gè)月升高，隨后降低；提示術(shù)后1個(gè)月時(shí)干眼癥狀反而加重。分析原因，可能與手術(shù)機(jī)械性損傷刺激、移植的角膜緣干細(xì)胞未分化完全及術(shù)后局部眼藥應(yīng)用導(dǎo)致眼表?yè)p害持續(xù)存在有關(guān)。翼狀胬肉術(shù)后創(chuàng)面覆蓋情況是影響復(fù)發(fā)的重要因素。單純翼狀胬肉切除和結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位手術(shù)因局部角膜緣干細(xì)胞缺乏，術(shù)后復(fù)發(fā)率高；羊膜移植治療翼狀胬肉效果雖良好，但組織源自異體，術(shù)后需局部應(yīng)用抗代謝藥物，毒副作用大且臨床應(yīng)用受限。本組僅2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率與國(guó)內(nèi)研究報(bào)道相近[14]。

綜上所述，自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉具有術(shù)后恢復(fù)快、取材便捷、療效可靠、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn), 其可能通過(guò)增加病灶處干細(xì)胞的數(shù)量，提高其功能，同時(shí)發(fā)揮機(jī)械屏障作用，從而阻止結(jié)膜血管的入侵，抑制結(jié)膜上皮細(xì)胞長(zhǎng)入，最終降低復(fù)發(fā)率。

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