尹純禮吳靜雅 鄒佳彤 呂 軍 孫 梅

復旦大學衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心 健康風險預警治理協(xié)同創(chuàng)新中心 上海 200032

·衛(wèi)生政策分析·

中美國家健康戰(zhàn)略比較分析及啟示

尹純禮*吳靜雅 鄒佳彤 呂 軍 孫 梅

復旦大學衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心 健康風險預警治理協(xié)同創(chuàng)新中心 上海 200032

本研究從戰(zhàn)略目標、戰(zhàn)略內容和主要指標等三方面，比較分析了美國“健康公民計劃”與“健康中國2030”的異同，結合我國社會經濟環(huán)境，提出了注重健康戰(zhàn)略的針對性、動態(tài)性和持續(xù)性；在全覆蓋的基礎上有重點地保障人群；確定階段實施重心，并重視信息監(jiān)測系統(tǒng)的建設；制定可操作的監(jiān)督和評價體系及適宜的指標值等建議，以期為“健康中國”戰(zhàn)略的推行和進一步完善提供啟示。

健康公民計劃; 健康中國2030; 比較分析

國家健康戰(zhàn)略反映的是一個國家對其國民健康的總體價值觀和發(fā)展愿景。[1]2016年8月召開的全國衛(wèi)生與健康大會提出了“全方位、全周期保障人民健康，大幅提高健康水平，顯著改善健康公平”的理念。[2]10月25日國務院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，進一步強調“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位” 。[3]這是新中國成立以來第一次將健康提升到國家戰(zhàn)略層面，為我國社會經濟和健康事業(yè)的發(fā)展帶來了契機，標志著我國開始推動國家健康戰(zhàn)略。

美國是最早推行國家健康戰(zhàn)略的國家之一，《健康公民》(Healthy People)作為一項健康促進計劃，從1980年起，每10年發(fā)布一次，至今已推出4期，包括《健康公民1990：促進健康、預防疾病》、《健康公民2000：促進健康、預防疾病》、《健康公民2010：了解和改善健康》和《健康公民2020：實現(xiàn)測量進展的目標和消除健康差距》(以下分別簡稱《1990》、《2000》、《2010》、《2020》)，有效提高了公民的健康水平[4]，對美國社會生活產生了巨大的影響。因此，雖然中美兩國國情差異較大，但是美國作為最早且成功推行國家健康戰(zhàn)略的全球典范[1]，其實施過程中凝聚的眾多經驗和啟示值得我們去學習借鑒。

本文按照國家健康戰(zhàn)略的一般結構，從戰(zhàn)略目標、戰(zhàn)略內容和主要指標等方面比較中美兩國國家健康戰(zhàn)略的異同，同時，結合我國當前的社會經濟文化環(huán)境，為“健康中國2030”戰(zhàn)略的推行和進一步完善提供建議。

1 中美國家健康戰(zhàn)略比較分析

1.1 戰(zhàn)略目標

美國的國家健康戰(zhàn)略以10年為一期，戰(zhàn)略目標一直在動態(tài)調整中。《1990》僅強調特定人群健康水平的提升，后面三期逐漸關注健康不公平現(xiàn)象和社會環(huán)境因素對健康的影響；《2000》提出“所有美國公民都可以獲得預防性的衛(wèi)生保健服務”，《2010》則取消了這一項，并將“減少健康不公平”改為“消除健康不公平”等；《2020》首次引入健康的社會環(huán)境決定因素模型作為指導框架，并將“社會和物質環(huán)境”納入戰(zhàn)略目標。中國國家健康戰(zhàn)略《健康中國2030》規(guī)劃周期為15年，戰(zhàn)略目標主要包括5個方面，人民健康水平、控制健康威脅因素、普及健康生活、健康產業(yè)和促進健康制度體系的發(fā)展(表1)。

表1 中美國家健康戰(zhàn)略的目標

比較發(fā)現(xiàn)，美國“健康公民計劃”是分階段實施，持續(xù)性推進的，戰(zhàn)略目標處在不斷調整中，且每期戰(zhàn)略目標較為聚焦；而中國則從“大健康”視角，較為全面地關注了與健康有關的內容，如健康產業(yè)、衛(wèi)生制度體系等。

1.2 戰(zhàn)略內容

1.2.1 重點人群

美國在《1990》中，重點關注了孕產婦和嬰兒2類人群；《2000》新增4類人群，包括兒童和3類特殊人群(殘疾人、低收入人群和少數(shù)族裔)；《2010》則根據(jù)人群健康狀況的改變，調整為持續(xù)關注殘疾人；《2020》中新增關注同性、雙性戀和變性者健康。《健康中國2030》納入了6類重點人群作為主要關注對象，并將殘疾人和低收入人群納入關注范圍(表2)。

表2 中美國家健康戰(zhàn)略中關注的重點人群

比較發(fā)現(xiàn)，美國“健康公民計劃”關注的重點人群，在原有基礎上不斷增加，逐漸覆蓋整個生命周期；在特殊人群方面逐步探索，動態(tài)調整；中國的健康戰(zhàn)略，在啟動之初，就確定了從全生命周期保障出發(fā)，對生命不同時期人群的健康保健都投入了關注，同時也將殘疾人、低收入人群等納入了重點人群中。

1.2.2 主題領域

關于主題領域，本文采用Dahlgren和Whitehead在1991年建立的健康社會環(huán)境影響因素分層模型[11]，按照個體及遺傳因素、行為生活方式、衛(wèi)生保健服務、社會環(huán)境因素和自然環(huán)境等五大類健康影響因素作為分類框架，對中美兩國健康戰(zhàn)略的主題領域進行分析。

總體結構上，美國除在《1990》未包含自然環(huán)境因素，其余三期均涵蓋了五方面的健康影響因素；數(shù)量上，逐步擴大，從《1990》的15個，上升到《2020》的42個；內容上持續(xù)關注及動態(tài)調整，美國四期健康戰(zhàn)略都強調了婦幼健康、控煙限酒、藥物濫用、營養(yǎng)、疾病健康、免疫接種、職業(yè)衛(wèi)生、食藥安全、事故預防和傷害控制等內容，且內涵不斷豐富；同時各期也具有個性化的關注領域，如《1990》時納入傳染病監(jiān)測、《2000》時新增監(jiān)測和數(shù)據(jù)系統(tǒng)建設，《2020》則首次將全球健康等內容納入。

《健康中國2030》站在大健康、大衛(wèi)生的高度，緊緊圍繞健康社會決定因素確定了主要任務，包含了五方面的健康影響因素，主題領域方面共分7篇26章，關注了普及健康生活、優(yōu)化健康服務、衛(wèi)生保健服務體系的建設、健康服務產業(yè)的發(fā)展以及自然環(huán)境衛(wèi)生治理等內容(表3)。

表3 中美國家健康戰(zhàn)略的主題領域比較

備注：*高效的醫(yī)療服務：醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療衛(wèi)生服務供給模式、提升醫(yī)療服務水平和質量；**健康保障：(1)醫(yī)療保障體系：全民醫(yī)保體系、醫(yī)保管理服務體系、商業(yè)健康保險；(2)藥品供應保障體系：藥品、醫(yī)療器械流通體制改革、國家藥物政策完善***愛國衛(wèi)生運動：城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生綜合整治、健康城市和健康村鎮(zhèn)****影響健康的環(huán)境衛(wèi)生治理：大氣、水、土壤等污染治理、工業(yè)污染源全面達標排放計劃、環(huán)境與健康檢測、調查和風險評估制度

比較發(fā)現(xiàn)，在總體結構上，中美均關注了健康社會決定因素的五類因素；數(shù)量上，美國經歷了由少到多，不斷增加的過程；內容上，在健康戰(zhàn)略早期重視監(jiān)測系統(tǒng)的建設；而中國則關注了衛(wèi)生保健服務體系的建設、健康服務產業(yè)的發(fā)展以及自然環(huán)境衛(wèi)生治理等內容，除此之外的主題領域覆蓋范圍相當于美國《2000》的水平。

1.3 主要指標

為了監(jiān)測和評估規(guī)劃周期內健康戰(zhàn)略的實施效果，中美健康戰(zhàn)略均分別設置了相應的指標，本研究將從指標的維度、數(shù)量、內容及指標值等方面加以比較。

1.3.1 指標的維度與內容

總體結構上，除《1990》外，三期戰(zhàn)略均涉及衛(wèi)生保健服務、社會環(huán)境、自然環(huán)境等方面的因素，《2000》未涉及行為生活方式，《2010》未涉及個體及遺傳因素；數(shù)量上，《健康公民》主要指標的發(fā)展是一個由無到有、由繁入簡的過程，《1990》未設置指標，《2000》設置了18個領域，47個具體指標；《2020》的健康指標數(shù)量有所下降，包括12個領域，26個具體指標；內容上，有持續(xù)存在的指標，如衛(wèi)生服務可及性、精神健康、暴力和傷害及環(huán)境質量等，同時也存在動態(tài)調整的指標，如嬰幼兒和兒童健康、傳染病發(fā)病率、口腔衛(wèi)生等指標?！督】抵袊?030》中，健康指標涉及5類健康影響因素，共13個，除婦幼和兒童健康、體育活動、慢性病死亡率和環(huán)境質量等具體指標外，還關注了人均預期壽命、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、個人衛(wèi)生支出、健康服務業(yè)規(guī)模等(表4)。

1.3.2 指標值

在指標值的設置方面，美國《2020》共有三個來源，一是模型測算，二是繼續(xù)完成《2010》未完成的目標，三是提高/降低10%的幅度；另外美國針對每個健康指標按照年齡段、性別、人群等細分為具體的小指標。

表4 中美國家健康戰(zhàn)略主要指標情況

《健康中國2030》的指標值分為兩個階段，2016—2020年為第一階段，目標值的增減幅度范圍主要在1%～20%，2020—2030年為第二階段，目標值的增減幅度范圍主要在30%～50%(2016年為基準年)(表5)。

表5 中美國家健康戰(zhàn)略主要指標的指標值情況

(續(xù))

注：*國家計劃、法規(guī)、政策和法律設定的目標

比較發(fā)現(xiàn)，美國“健康公民計劃”的健康指標數(shù)量在不斷簡化，處在動態(tài)調整中；美國在指標值設置上增減幅度較小，中國的指標增減幅度較大；美國針對不同人群、性別等因素分別設置指標值，而中國的指標未進行此類細分。

2 討論

2.1 在戰(zhàn)略目標方面，注重健康戰(zhàn)略的持續(xù)性、動態(tài)性和針對性

國家健康戰(zhàn)略是一項長期系統(tǒng)工程，涉及到基礎衛(wèi)生設施建設、衛(wèi)生體系改革與完善、人群的健康保障與健康教育等多個方面[15]，難以通過一期戰(zhàn)略解決所有問題[16-18]。綜觀其它已制定健康戰(zhàn)略的國家，例如美國、日本、加拿大、英國等國家健康戰(zhàn)略均具有穩(wěn)定的發(fā)展周期，并持續(xù)性推進。同時，國家健康戰(zhàn)略應針對當前最緊迫的健康需求制定，并與本國發(fā)展相適應，隨著經濟社會的發(fā)展和公民健康需求的變化而適時調整。美國和英國是世界最發(fā)達的國家之一，無論在綜合國力、保障體系完善程度、還是在人口素養(yǎng)等方面，都有一定的優(yōu)勢。但其國家健康戰(zhàn)略計劃仍然針對當前最緊迫的健康需求而制定，如2010年的健康目標，英國從衛(wèi)生系統(tǒng)的績效方面提出[19]，美國則從生活質量和健康公平性兩個方面提出[7]。同時由于20世紀90年代美國普及預防保健取得良好成效，美國《2010》取消了《2000》中“所有公民獲得預防性衛(wèi)生服務”這一目標[6-7]。

《健康中國2030》是中國第一部付諸實行的國家健康戰(zhàn)略，為健康事業(yè)的發(fā)展提供了一個良好開局，并且在健康戰(zhàn)略啟動之初，就確立了“大健康”“大衛(wèi)生”的全局理念[20]，主要圍繞著人的衣食住行以及生老病死，關注各類影響健康的危險因素和誤區(qū)，提倡自我健康管理，對生命全過程進行全面呵護，該戰(zhàn)略最終目標是追求個人在身體、心理、社會上的完全健康。這表明了中國健康理念由以治病為中心轉變?yōu)橐匀丝诮】禐橹行模芍刂委熮D向重預防、健康管理等[21]。但是，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展是一個復雜的社會問題，尤其是我國當前仍面臨著經濟新常態(tài)[22]、社會轉型和發(fā)展[23]、人口結構改變、健康保障體系不完善和健康不公平等諸多問題[24- 26]。若要通過一期戰(zhàn)略實現(xiàn)所有戰(zhàn)略目標，難度顯而易見。

健康戰(zhàn)略不可能一蹴而就，我國在推進健康戰(zhàn)略時也需要分階段、持續(xù)性推進；在健康戰(zhàn)略目標設定上，每期戰(zhàn)略應依據(jù)當前主要健康問題，結合對前期戰(zhàn)略地監(jiān)測、評估和糾偏等，確定健康戰(zhàn)略目標，做到與時俱進，逐步解決健康問題，最終達到持續(xù)改善國民健康的戰(zhàn)略目標。

2.2 在重點人群方面，應在全覆蓋的基礎上，有重點地保障人群

重點人群方面，美國歷經4期健康戰(zhàn)略，共40年的時間，逐步建立了覆蓋全生命周期和特殊人群的健康保障。相比于現(xiàn)在的中國，美國在20世紀80年代提出《1990》時，人口基數(shù)為2.2億人，人均GDP達12 830美元。[27]我國在首期健康戰(zhàn)略不僅提出了全周期的保障人群健康的目標，還同時關注殘疾人、低收入人群等特殊人群。這表明我國對人群健康的重要性有充分的認識，對不同人群健康的關注程度也較高。相較而言，我國人口基數(shù)大，近14億人口中有8 000萬以上殘疾人[28]、2.2億老年人[29]，人均GDP為8 126美元[30](2016年)，要實現(xiàn)人群的全覆蓋，不僅要有強大的財力支持，還要有完善的衛(wèi)生服務提供與保障體系。顯然，從目前來看，這是一個非常艱巨的目標。

在人群覆蓋方面，應避免貪大求全，需要分階段、有重點地保障人群，最終實現(xiàn)全人群健康的目標。

2.3 在主題領域方面，應確定階段實施重心，并重視信息監(jiān)測系統(tǒng)的建設

主題領域是戰(zhàn)略目標的具體化，是為了實現(xiàn)健康戰(zhàn)略而確定的需要重點關注的健康領域。從各國實踐上看，主題領域主要是基于本國居民健康狀況和需求的基礎上，圍繞著健康的社會決定因素展開。[17，31]但是在不同時期的社會發(fā)展和經濟水平下，主題領域的關注重心各有不同。如加拿大在戰(zhàn)略前期(2003—2006年)的優(yōu)先領域是衛(wèi)生服務體系改革和培養(yǎng)個人的健康責任意識，戰(zhàn)略后期(2007—2010年)則調整為提高全體居民健康，強化衛(wèi)生機構和議會的主體責任。[32]另外，為了實施和優(yōu)化健康戰(zhàn)略，各國均在本國國情的基礎上，在戰(zhàn)略前期完善了各自的衛(wèi)生信息系統(tǒng)。[33-34]美國在20世紀80年代已經形成了較為完備的醫(yī)療保障體系和三級公共衛(wèi)生體系，相應的監(jiān)測系統(tǒng)也較為完善。[35]在前兩期戰(zhàn)略中，仍然強調建設相關信息監(jiān)測系統(tǒng)，認為只有良好的監(jiān)測評估，才能發(fā)現(xiàn)實際的健康問題，并針對性地解決。[36]經過多年發(fā)展，美國《2020》監(jiān)測數(shù)據(jù)來源已達224類之多[37]，涉及環(huán)境、衛(wèi)生、工業(yè)、教育等多個部門監(jiān)測數(shù)據(jù)的整合。

我國健康戰(zhàn)略的主題領域覆蓋了健康領域的方方面面，但在一定時間內，國家資源有限[34]，我國健康戰(zhàn)略建設剛剛起步，信息監(jiān)測和數(shù)據(jù)系統(tǒng)在很多領域尚未建成，缺乏相關領域基礎資料的積累，很難有效評估健康戰(zhàn)略的具體實施情況。因此，我國應依據(jù)當前我國人民的健康需求，確定本階段主題領域的實施重點，合理分配有限的資源，最終實現(xiàn)改善相關領域的目的；在健康戰(zhàn)略之初，在考慮建設衛(wèi)生服務提供體系之時，也應將信息監(jiān)測系統(tǒng)納入戰(zhàn)略的重點領域中，加強信息監(jiān)測基礎能力建設，建立定期評估的監(jiān)測體系，提高科學監(jiān)測水平，更好地促進戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。

2.4 在主要指標方面，應制定可操作的監(jiān)督和評價體系及適宜的指標值

指標體系的建設是為了追蹤評價戰(zhàn)略的實施狀況，以及衡量實際狀況與目標之間的差距，通過連續(xù)地監(jiān)測，可持續(xù)推進健康保障工作的順利開展。美國的健康監(jiān)測指標是一個由多到少，由繁入簡的一個過程，在戰(zhàn)略早期，健康指標力求全面，而在實施過程中，逐漸認識到健康指標的選擇需要基于能夠反映行動結果、能夠在不同人群中測量、易于公眾接受和能夠激勵行動等原則[38]，有利于發(fā)揮監(jiān)測評估的作用。相比較而言，我國健康戰(zhàn)略中涉及的指標概念較為寬泛，未按人群、年齡、性別等因素進一步劃分，缺乏針對性，不利于監(jiān)測戰(zhàn)略目標的執(zhí)行及實踐指導。

另外，指標值的設置不僅需要把握必要的信息、不確定性事由的存在和健康問題的變化動向，還要基于當前國情，合理的指標目標值設置才具有正向激勵作用。[16]我國指標值增/減幅度較大，這可能與我國健康領域的基礎薄弱有關，部分健康指標或許可在短期內實現(xiàn)快速改善。但是有些指標因涉及基礎衛(wèi)生建設、衛(wèi)生服務可及性、人民健康素養(yǎng)等因素，一定時間內難以實現(xiàn)快速提升。[39]以嬰兒死亡率為例，美國從2000年的9.4%下降到2020(目標值)的6.0%(降幅為36%)[40]，歷時20年；而中國準備用15年時間，將嬰兒死亡率從8.1%降到5.0%(降幅38%)，其難度可想而知。

我國應該結合本國國情，對指標體系進一步完善細化，評估現(xiàn)有衛(wèi)生體系的服務能力，合理設置指標值，制定出符合自身發(fā)展的可靠和可行的健康指標體系。

從建國到現(xiàn)在的67年間，我國的首要戰(zhàn)略目標經歷了從穩(wěn)定政權到經濟建設的過渡，直到2016年才將健康作為國家戰(zhàn)略首要目標。[41]《健康中國2030》的提出和進一步實踐，對我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和“中國夢”的實現(xiàn)，無疑是一個強勁的助推器。但是，我們應當認識到，健康促進是一個持續(xù)性的循序漸進的過程，我國仍是發(fā)展中國家，經濟水平、健康保障水平、國民素質等仍較低[42]，健康素養(yǎng)和水平難以在短時間內實現(xiàn)較大改善。為了更好地實現(xiàn)我國健康戰(zhàn)略的目標，應結合我國的人口、社會經濟環(huán)境等因素，確保健康戰(zhàn)略持久和延續(xù)，同時在重點人群、主題領域和主要指標等方面加強針對性。

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(編輯 劉博)

Comparative analysis of the national health programs between China and America

YINChun-li,WUJing-ya,ZOUJia-tong,LVJun,SUNMei

ResearchInstituteofHealthDevelopmentStrategies，CollaborativeInnovationCenterofSocialRisksGovernanceinHealth,FudanUniversity,Shanghai200032，China

This study compares and analyzes the similarities and differences between National Health Strategy in America and Healthy China 2030 from three aspects, namely the strategic goals, the main contents, and the leading health indicators. Considering China’s social and economic environment, this paper proposes the following suggestions: 1) to emphasize the relevance, dynamics and continuity of health strategy; 2) to focus on key population on the basis of full coverage; 3) to identify the focus of each phase of implementation; and 4) to highly think of the establishment of systems, including information system, operational supervision system and evaluation index system, etc. These suggestions are meant to provide inspiration to the introduction and further development of the China’s national health strategy.

National Healthy Program; Healthy China 2030; Comparative analysis

國家自然科學基金面上項目(71373004)；國家社會科學基金重點項目(13AZD081)；上海市衛(wèi)生計生委衛(wèi)生計生政策研究課題

尹純禮，男(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail:yinchl@yeah.net

孫梅。E-mail：sunmei@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.05.008

2016-12-22

2017-04-28