范娜娜雷海潮

1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 北京 100069 2.北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會 北京 100053

·衛(wèi)生籌資·

典型發(fā)達國家的衛(wèi)生籌資歷史經(jīng)驗及對中國的啟示
——比較研究的視角

范娜娜1*雷海潮1,2

1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 北京 100069 2.北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會 北京 100053

目的：基于歷史比較的視角，總結(jié)典型發(fā)達國家的衛(wèi)生籌資經(jīng)驗，為中國未來15年的衛(wèi)生籌資提供參考借鑒。方法：采用層次聚類分析方法確定典型發(fā)達國家與中國2015—2030年經(jīng)濟社會發(fā)展水平類似的歷史階段；采用文獻法梳理典型發(fā)達國家在類似階段的衛(wèi)生籌資經(jīng)驗和改革措施。結(jié)果：典型發(fā)達國家與中國2015—2030年類似的歷史階段大概在20世紀70年代中后期至21世紀初之間；在此期間，這些國家的衛(wèi)生籌資經(jīng)驗主要集中在控制醫(yī)療費用和成本、完善衛(wèi)生籌資政策和加強保障體系等方面。結(jié)論：類似歷史階段的提出為借鑒國際經(jīng)驗提供了新的思路與視角。借鑒典型發(fā)達國家的衛(wèi)生籌資經(jīng)驗，結(jié)合中國實際，提出發(fā)展和完善多元化衛(wèi)生籌資渠道，整合、健全健康保障制度和控制醫(yī)療費用過快增長的建議。

衛(wèi)生籌資； 類似歷史階段； 聚類分析

2015年9月，聯(lián)合國首腦峰會通過《變革我們的世界：2030可持續(xù)發(fā)展議程》。2016年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》。未來15年是中國履行2030年可持續(xù)發(fā)展議程國際承諾和推進“健康中國”建設(shè)的重要戰(zhàn)略機遇期。公平、穩(wěn)定、可持續(xù)的衛(wèi)生籌資是實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和推進“健康中國”建設(shè)的重要保障。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，政府的衛(wèi)生籌資責(zé)任逐漸增強，但衛(wèi)生費用快速增長，衛(wèi)生籌資的公平、效率和可持續(xù)性等問題日益凸顯。借鑒西方典型發(fā)達國家的衛(wèi)生籌資歷史經(jīng)驗，能夠為完善我國衛(wèi)生籌資提供重要的決策依據(jù)。研究表明，OECD國家衛(wèi)生總費用的90%可以由人均GDP來解釋[1]，城市化率、老齡化系數(shù)、預(yù)期壽命和嬰兒死亡率等社會發(fā)展指標也是衛(wèi)生總費用的重要影響因素[2-4]。因此，本研究基于歷史比較的視角，總結(jié)典型發(fā)達國家在與中國經(jīng)濟社會發(fā)展水平類似的歷史階段的衛(wèi)生籌資經(jīng)驗和改革措施，為完善中國衛(wèi)生籌資提供參考借鑒。本研究中的衛(wèi)生籌資是指廣義衛(wèi)生籌資，就是研究在一定時期和一定社會環(huán)境下衛(wèi)生領(lǐng)域資金的籌集、合理分配和有效使用。[5]

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究使用的資料主要有以下4個來源：(1)典型發(fā)達國家和中國1960—2015年的經(jīng)濟社會發(fā)展指標數(shù)據(jù)來源于世界銀行世界發(fā)展指標數(shù)據(jù)庫；(2)中國2016—2030年的GDP增長率來源于中國國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界銀行聯(lián)合發(fā)布的《2030年的中國：建設(shè)現(xiàn)代、和諧、有創(chuàng)造力的高收入社會》報告[6]；(3)中國2030年的總?cè)丝跀?shù)、城市化率、老齡化系數(shù)、少兒撫養(yǎng)比、粗出生率、粗死亡率、出生時的預(yù)期壽命、嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率來源于聯(lián)合國人口預(yù)測數(shù)據(jù)(2015版)；(4)與典型發(fā)達國家衛(wèi)生籌資相關(guān)的文獻資料來源于WHO和各國官方網(wǎng)站、CNKI、萬方和Science Direct等數(shù)據(jù)庫。

1.2 研究方法

運用SPSS軟件，采用層次聚類法對中國2015年、2030年和典型發(fā)達國家1960—2015年的樣本數(shù)據(jù)進行Q型聚類，確定典型發(fā)達國家與中國2015—2030年經(jīng)濟社會發(fā)展水平類似的歷史階段。結(jié)合衛(wèi)生總費用的影響因素，本研究從經(jīng)濟發(fā)展、城市化進程、人口負擔(dān)和健康狀況等多方面綜合考慮，選擇的聚類分析指標包含人均GDP、城市化率、老齡化系數(shù)等9個經(jīng)濟社會發(fā)展指標(表1)。由于參加聚類的變量都是連續(xù)型，本研究采用歐氏平方距離作為距離測量指標，采用Ward法定義兩個類別間的距離。為使不同數(shù)量級的數(shù)據(jù)之間可以比較，在進行聚類分析之前，采用最大值為1的方法對數(shù)據(jù)進行標準化處理。在聚類結(jié)果的基礎(chǔ)上，采用文獻法梳理典型發(fā)達國家在類似階段的衛(wèi)生籌資經(jīng)驗和改革措施。

表1 聚類分析所用的經(jīng)濟社會發(fā)展指標

2 結(jié)果

2.1 典型發(fā)達國家與中國2015—2030年類似的歷史階段

聚類分析結(jié)果顯示，中國2015—2030年的經(jīng)濟社會發(fā)展水平類似于美國和日本20世紀70年代中后期至90年代初的水平，類似于韓國20世紀80年代末以來的水平，類似于英國、德國和法國20世紀70年代中后期至21世紀初的水平。在與中國類似的歷史階段，典型發(fā)達國家的人均GDP大概在10 000～30 000美元左右，城市化水平在70%～80%左右，老齡化程度在8%～18%左右，少兒撫養(yǎng)比在25%～35%左右，粗出生率在8‰～17‰之間，粗死亡率在5‰～12‰之間，出生時的預(yù)期壽命在73～80歲左右，嬰兒死亡率在4‰～14‰左右，5歲以下兒童死亡率在5‰～15‰左右(表2)。除城市化水平和少兒撫養(yǎng)比以外，典型發(fā)達國家與中國2015—2030年的經(jīng)濟社會發(fā)展水平基本類似。

表2 典型發(fā)達國家與中國2015—2030年類似的歷史階段及其經(jīng)濟社會發(fā)展情況

注：*根據(jù)2015年GDP水平、預(yù)測的GDP增長率和2030年總?cè)丝跀?shù)推算而來。**粗出生率、粗死亡率和出生時的預(yù)期壽命為2014年數(shù)據(jù)。

2.2 典型發(fā)達國家在類似歷史階段的衛(wèi)生籌資經(jīng)驗

在與中國類似的歷史階段，典型發(fā)達國家的衛(wèi)生籌資經(jīng)驗主要集中在控制醫(yī)療費用和成本、完善衛(wèi)生籌資政策和加強保障體系等方面。其中，控制醫(yī)療費用和成本的措施主要包括改革支付方式、控制藥品價格和費用，以及引入競爭機制和全科醫(yī)生費用負責(zé)制、加強醫(yī)療資源規(guī)劃管理(如床位、設(shè)備等)等。完善衛(wèi)生籌資政策和加強保障體系的措施包括加強籌資力度、增加籌資來源、整合醫(yī)療保險制度和建立長期護理保險制度等。

2.2.1 控制醫(yī)療費用和成本

在支付方式改革方面，典型發(fā)達國家的趨勢是實行總額預(yù)算控制下的多種混合支付方式。英國于1982年開始對國民衛(wèi)生服務(wù)支出實行總額預(yù)付制，根據(jù)地區(qū)人口規(guī)模和結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生服務(wù)需求及成本差異確定年度補償預(yù)算，有效地控制了醫(yī)療費用的過快增長。[7]1991年引入內(nèi)部市場競爭機制和全科醫(yī)生費用負責(zé)制，政府作為購買者與醫(yī)院簽訂合同，根據(jù)病人接受服務(wù)的情況向醫(yī)院支付補償基金，對全科醫(yī)生采取按人頭付費的支付方式，由全科醫(yī)生為患者購買服務(wù)，迫使醫(yī)院不得不向患者提供廉價優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，以獲得更多的病人和財政資金。內(nèi)部市場機制提高了衛(wèi)生資金的使用效率，但也帶來了醫(yī)療設(shè)備重復(fù)購置和管理費用上升等后續(xù)問題，實施十年后終止。美國于1983年開始在Medicare和Medicaid中對醫(yī)院采取按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費的支付方式。根據(jù)蘭德(RAND)公司的研究結(jié)果，在實施DRGs以后，美國醫(yī)療費用的增長速度得到了明顯控制，政府每年節(jié)約醫(yī)療費用180億美元，患者平均住院日縮短20%，醫(yī)療費用增長率由14%下降至3%，可見DRGs是一種有效的醫(yī)療費用控制和質(zhì)量改進手段。[8-9]此后，英國、德國和韓國也研制出了本土化的病例分組系統(tǒng)。

在藥品價格和費用控制方面，典型發(fā)達國家的實踐經(jīng)驗表明，單一的政策措施控制藥品費用增長的效果有限。德國《衛(wèi)生服務(wù)改革法》(1989)提出藥品參考價格制度，規(guī)定具有相同活性成分或相同療效藥品的參考價格，由患者支付高于參考價格的差額費用，旨在通過醫(yī)療保險費用分擔(dān)機制來控制患者的需求行為，以刺激藥品公司為爭取法定醫(yī)療保險市場而展開競爭，主動降低藥品價格，進而控制藥品費用。[10]《法定醫(yī)療保險(SHI)加強團結(jié)法》(1998)進一步規(guī)定，參考價格不得高于市場價格最低的1/3藥品中的最高價格?！缎l(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)法》(1993)提出醫(yī)藥費用支付限額制度，即SHI對藥品費用承擔(dān)有限責(zé)任，超出支付限額的費用由區(qū)域醫(yī)師協(xié)會承擔(dān)，旨在通過費用分擔(dān)來控制醫(yī)生的處方行為，避免不合理用藥，進而控制區(qū)域醫(yī)療費用?！兜?次SHI結(jié)構(gòu)重構(gòu)法》(1997)以針對醫(yī)生的個體化預(yù)算取代區(qū)域支付限額，規(guī)定過度處方的醫(yī)生需償還相應(yīng)的醫(yī)?；穑怯凶C據(jù)證明其合理性。配合藥品價格折扣制度、醫(yī)藥平行進口制度和藥品替代使用制度等，德國的藥品費用支出占比始終控制在相對合理的水平。

2.2.2 完善衛(wèi)生籌資政策和加強保障體系

1991年，法國開始以“普通社會繳費”(General Social Contribution, CSG)逐漸取代雇員繳費，以加強社會保障制度的籌資力度。[11]與以工資為基礎(chǔ)的雇員繳費不同的是，CSG以收入(除工資外，還包括資本所得、養(yǎng)老金及其他福利性收入等)為繳費基礎(chǔ)，繳費率根據(jù)收入來源不同而有所差異。收入能夠更加全面真實地反映個人或家庭(尤其是高收入人群)的經(jīng)濟能力。因此，這種繳費方式不僅可以拓寬健康保險的籌資范圍，提高基金的抗風(fēng)險能力，避免籌資水平因就業(yè)情況的變化而出現(xiàn)較大波動，而且有利于改善衛(wèi)生籌資的公平性，減輕低收入人群的繳費負擔(dān)。此外，法國在1999年法案中提出對營業(yè)額在760 000歐元以上的公司的污染行為征收特種稅，以拓展衛(wèi)生籌資渠道。英國于1992年提出私人籌資計劃(Private Financing Initiative, PFI)，吸引私人資本投資建設(shè)公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施，在短時間內(nèi)改善了公立醫(yī)院的設(shè)施和環(huán)境；1997年提出增加衛(wèi)生經(jīng)費來源，包括考慮征收衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)稅和使用費、發(fā)行衛(wèi)生福利彩票、廢除對私人衛(wèi)生服務(wù)提供者的稅收免除政策、對長期醫(yī)療保險產(chǎn)品征收保費收入稅等，同時保留私人籌資計劃并加強管理。私人籌資計劃有效緩解了政府的財政壓力，但也存在籌資成本高、削弱公立醫(yī)院的社會責(zé)任等爭議。

在加強保障體系方面，韓國于1989年實現(xiàn)全民醫(yī)療保險覆蓋，1997—2000年逐步將個體經(jīng)營者醫(yī)療保險、公務(wù)員和私立學(xué)校職工的醫(yī)療保險、職工醫(yī)療保險合并為統(tǒng)一的國家健康保險，2003年開始在全國實行統(tǒng)一的繳費標準，不僅提高了衛(wèi)生籌資的公平性和風(fēng)險抵抗能力，而且可以降低管理成本。德國雖然維持多個醫(yī)療保險基金，但其早在1994年就通過引入風(fēng)險補償機制(Risk Structure Compensation scheme, RSC)對保費進行調(diào)劑，以實現(xiàn)不同基金的統(tǒng)籌共濟。[12]2009年德國建立國家層面的健康保險基金，并統(tǒng)一全國費率，征收的保費全部轉(zhuǎn)入健康保險基金，由聯(lián)邦保險機構(gòu)進行管理和分配，從而實現(xiàn)醫(yī)?；鹑珖y(tǒng)籌。[13]為應(yīng)對人口老齡化的挑戰(zhàn)，美國和法國于20世紀70年代開始推行長期護理商業(yè)保險，德國(1995)、日本(2000)和韓國(2008)則建立了跟從社會醫(yī)療保險的長期護理保險制度。[14]其中，日本[15]早在1973年就開始推行老年人免費醫(yī)療制度，但在經(jīng)濟衰退和老齡化急劇發(fā)展的雙重負擔(dān)下，日本于1982年頒布《老年人保健法》，建立老年人醫(yī)療費用分擔(dān)制度，控制了醫(yī)療費用的增長速度，并推動了老年人保健事業(yè)的發(fā)展。

3 討論與建議

3.1 本研究為借鑒國際經(jīng)驗提供了新的思路和視角

長期以來，學(xué)術(shù)研究領(lǐng)域在探討發(fā)展與改革問題時通常都會參考借鑒國際經(jīng)驗，而且研究者往往更加關(guān)注西方發(fā)達國家現(xiàn)階段的經(jīng)驗措施。然而，一個國家的制度、政策和法律與其經(jīng)濟和社會背景密切相關(guān)。受經(jīng)濟社會發(fā)展水平的制約，西方發(fā)達國家現(xiàn)階段的發(fā)展策略和經(jīng)驗措施可能并不適用于中國當(dāng)前的形勢。本研究基于西方發(fā)達國家的經(jīng)濟社會發(fā)展歷史數(shù)據(jù)和中國的數(shù)據(jù)，運用聚類分析確定典型發(fā)達國家與中國未來一段時期類似的歷史階段。然后，從歷史比較的視角系統(tǒng)梳理典型發(fā)達國家在類似階段的衛(wèi)生籌資經(jīng)驗和改革措施，對于解決我國已經(jīng)凸顯和將要面臨的衛(wèi)生籌資問題將更加具有參考借鑒意義。

3.2 國際經(jīng)驗對完善我國衛(wèi)生籌資的啟示

3.2.1 發(fā)展和完善多元化衛(wèi)生籌資渠道

當(dāng)前，由于工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化，以及疾病譜、生態(tài)環(huán)境和生活方式的變化，我國面臨著多重疾病負擔(dān)威脅，人們的衛(wèi)生服務(wù)需求明顯增加，加之技術(shù)進步等因素使得衛(wèi)生總費用快速增長。然而，隨著經(jīng)濟發(fā)展進入新常態(tài)，我國公共財政收入高速增長的時期已經(jīng)成為過去，衛(wèi)生籌資面臨可持續(xù)性挑戰(zhàn)。因此，建議借鑒英國和法國的經(jīng)驗，結(jié)合中國實際，從以下幾個方面發(fā)展和完善多元化的衛(wèi)生籌資渠道：一是拓展稅收籌資渠道，如擴大奢侈品消費稅的征收范圍，對煙酒等有害健康的食品飲品建立稅率逐步調(diào)增機制，征收遺產(chǎn)稅、贈予稅、房產(chǎn)稅、醫(yī)療保障稅等。二是創(chuàng)新籌資渠道，如發(fā)行衛(wèi)生福利彩票或免稅債券等，籌集更多的社會資金。三是適當(dāng)引入社會資本，如鼓勵社會力量辦醫(yī)，讓社會資本在個性化的高端醫(yī)療市場發(fā)揮更大作用等。

3.2.2 整合、健全健康保障制度

我國已經(jīng)基本建成了由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度構(gòu)成的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險體系，但不同的醫(yī)療保險制度在覆蓋的人群和服務(wù)內(nèi)容、籌資和補償水平，以及統(tǒng)籌層次等方面都存在明顯差異，保險基金的穩(wěn)定性和風(fēng)險分擔(dān)能力較低。2016年1月，在總結(jié)地方探索實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的意見》，要求推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，原則上實行市(地)級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌。根據(jù)“大數(shù)法則”，將分散的醫(yī)療保險制度整合成統(tǒng)一的健康保障制度，實現(xiàn)制度的唯一化和衛(wèi)生資金全國統(tǒng)籌是最理想的狀態(tài)。因此，建議借鑒德國、法國等經(jīng)驗，并依據(jù)衛(wèi)生籌資理論，逐步整合三種基本醫(yī)療保險制度，到2030年或者更早些的時間實現(xiàn)衛(wèi)生資金省級統(tǒng)籌，最終目標是實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，形成單一支付體系(single payer system)。需要指出的是，制度整合的核心目標是實現(xiàn)全體居民衛(wèi)生服務(wù)和保障待遇的均等化，而不僅僅是隸屬和管理關(guān)系的調(diào)整。

目前，我國已經(jīng)提前進入老齡化時代，并且老齡化進程不斷加快，老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求，尤其是對生活照料、康復(fù)護理等長期照顧服務(wù)的需求日益增加。2016年5月，習(xí)近平總書記在中共中央政治局就我國人口老齡化的形勢和對策舉行第三十二次集體學(xué)習(xí)時強調(diào)：“要建立老年人狀況統(tǒng)計調(diào)查和發(fā)布制度、相關(guān)保險和福利及救助相銜接的長期照護保障制度、老年人監(jiān)護制度、養(yǎng)老機構(gòu)分類管理制度?！贝撕?，人力資源社會保障部發(fā)布了《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，各試點城市陸續(xù)開展相關(guān)探索和實踐。吸取德國等推行長期護理險的經(jīng)驗，我國應(yīng)盡早著手探索建立長期護理保險制度，完善社會保障體系，積極應(yīng)對老齡化的挑戰(zhàn)和由此引發(fā)的衛(wèi)生籌資等問題。

3.2.3 控制醫(yī)療費用不合理增長

醫(yī)療費用的快速增長，既有技術(shù)進步、醫(yī)療服務(wù)成本和健康水平提高的合理因素，也有超越基本國情、資源浪費、衛(wèi)生服務(wù)過度利用等不合理成分。借鑒典型發(fā)達國家的經(jīng)驗，建議采取綜合措施控制我國醫(yī)療費用的不合理增長：改革醫(yī)保支付方式，建立總額控制下的多種混合支付方式，如按DRGs、按病種、按人頭、按服務(wù)單元付費以及按健康績效付費等；改革藥品價格形成機制，參照與我國經(jīng)濟社會發(fā)展類似國家和地區(qū)的藥品采購或支付價格，積極探索建立藥品參比價格形成機制；深入研究影響醫(yī)療服務(wù)費用增長的各類因素，合理確定醫(yī)療費用增長幅度，并將控費目標逐級分解到各地和公立醫(yī)療機構(gòu)；要嚴格控制公立醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模和資源配置水平，防止因固定成本快速攀升而導(dǎo)致的費用上漲問題等。尤其重要的是，要下決心切斷公立醫(yī)療機構(gòu)的逐利機制，與其在逐利機制下加強監(jiān)管的舉措，不如從根本上破除公立醫(yī)療機構(gòu)的逐利機制，這是更加具有全局和根本意義的重要改革任務(wù)。

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(編輯 劉博)

The historical experience of health financing in typical developed countries and its implications to China: A comparative study perspective

FANNa-na1，LEIHai-chao1,2

1.SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China2.BeijingMunicipalCommissionofHealthandFamilyPlanning,Beijing100053,China

Objectives: The purpose of this study is to summarize the historical experience of health financing in typical developed countries, in order to provide reference for China’s health financing over the next 15 years. Methods: This paper uses hierarchical cluster analysis to determine the historical stage of typical developed countries similar to China in economic and social development from 2015 to 2030. Literature review is used to analyze the historical data and reform measures of health financing in typical developed countries during the similar stage. Results: The study found that the historical stage of typical developed countries that is similar to China in 2015—2030 is between the mid-or late- 1970s and the beginning of the 21st century. During this period, the experience of health financing in typical developed countries mainly focused on controlling expenditures and costs, improving the health financing policy, strengthening the security system, etc. Conclusions: The similar stage research approach introduced in this paper provides a new idea and perspective to use the international experience for reference. Drawing lessons from the experience of health financing in typical developed countries combined with the Chinese context, this paper suggests the government should develop and improve diversified health financing channels, integrate and improve the health security system, and control the rapid escalation of health expenditure.

Health financing; Similar historical stage; Cluster analysis

中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會第十六批招標課題(CHEA1516080201) 作者簡介：范娜娜，女(1992年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)。E-mail:fannana92@163.com

雷海潮。E-mail：leihc@nhfpc.gov.cn

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10.3969/j.issn.1674-2982.2017.05.012

2017-03-20

2017-05-04