方漢初 廣鋒

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)和膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床分析

方漢初 廣鋒

腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 膽道鏡； 膽囊結(jié)石

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首選術(shù)式[1-2]。但膽囊切除術(shù)后遠(yuǎn)期常出現(xiàn)腹脹、腹瀉、消化不良等并發(fā)癥[3]。近年來，保膽取石術(shù)日益受到重視，但也存在諸多爭(zhēng)議。我們對(duì)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行保膽取石術(shù)和膽囊切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2013年8月～2015年4月，我院腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者116例，其中男50例，女66例，年齡31～67歲，平均年齡(47.2±10.2)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)21.1～31.5 kg/m2，平均(25.1±3.1)kg/m2，病程3個(gè)月～5年，平均(2.3±0.8)年。保膽意愿強(qiáng)烈43例，行保膽取石術(shù)，其中男20例，女23例，年齡34～70歲，平均年齡(49.1±12.5)歲，BMI20.6～31.6 kg/m2，平均(24.5±3.6)kg/m2，病程6個(gè)月～6年，平均(2.7±1.0)年。兩組患者年齡、性別、病程、結(jié)石數(shù)量、膽囊管長(zhǎng)度、體征、癥狀等臨床參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。保膽取石術(shù)的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽囊收縮功能良好；(2)知情同意；(3)膽囊壁厚<3 mm；(4)無(wú)急性和慢性膽囊炎病史；(5)無(wú)膽管結(jié)石與上腹部手術(shù)治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；有手術(shù)禁忌證；腹腔粘連。

2.手術(shù)方法：參照文獻(xiàn)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)[4]，腹腔鏡膽囊切除術(shù)參照普通外科手術(shù)學(xué)第二卷。

3.觀察指標(biāo)：觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。并發(fā)癥發(fā)生情況、癥狀改善與控制情況。保膽組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月觀察膽囊收縮功能、膽囊壁厚度。

結(jié) 果

1.保膽組患者飲食恢復(fù)時(shí)間短于切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，保膽組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間與切除組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 保膽組與切除組手術(shù)與康復(fù)情況比較±s)

注：與保膽組相比，aP<0.05

2.切除組發(fā)生并發(fā)癥11例，保膽組0例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。保膽組隨訪6～1個(gè)月，平均(8±3)個(gè)月，其中疼痛遺留1例，消化道癥狀發(fā)作7例，保膽組疼痛遺留4例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.保膽組術(shù)后6個(gè)月均獲得隨訪，12個(gè)月后隨訪41例。術(shù)后6個(gè)月時(shí)膽囊收縮功能高于手術(shù)前，術(shù)后12個(gè)月時(shí)高于術(shù)后6個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月膽囊壁厚度低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 保膽組膽囊收縮功能、膽囊壁厚度水平變化比較±s)

注：與術(shù)前相比，aP<0.05；與術(shù)后12個(gè)月比較，bP<0.05

討 論

膽囊具有重要的生理功能，近年來關(guān)于膽囊切除術(shù)后副作用和并發(fā)癥報(bào)道越來越多。保膽取石逐漸受到重視。但是，保膽取石也備受爭(zhēng)議，關(guān)鍵在于術(shù)后膽囊功能恢復(fù)和結(jié)石復(fù)發(fā)。本組資料顯示，保膽取石術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間與和膽囊切除術(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明手術(shù)難度、對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷等與膽囊切除術(shù)相當(dāng)。但是，膽囊切除術(shù)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥明顯高于保膽取石組。因此，保膽取石相對(duì)于膽囊切除是更加安全的選擇。

保膽組患者住院期間飲食恢復(fù)時(shí)間早于切除組，表明保留膽囊有助于改善術(shù)后胃腸道功能，提高患者圍手術(shù)期生活質(zhì)量。當(dāng)然，術(shù)后飲食的恢復(fù)影響因素較復(fù)雜，膽汁分泌僅是其中一個(gè)影響因素[5]。有研究認(rèn)為，膽囊切除術(shù)患者對(duì)飲食控制的意愿更加強(qiáng)烈，進(jìn)食油膩等食物頻次明顯下降，有助于減輕腸道功能負(fù)擔(dān)[6]。對(duì)兩組患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)期疼痛遺留率無(wú)明顯差別。

理論上保留膽囊有一定的膽結(jié)石復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果表明，絕大多數(shù)患者隨著時(shí)間的推移，膽囊壁厚度、膽囊收縮功能逐年改善，提示取出結(jié)石，有助于膽囊功能恢復(fù)，可預(yù)防急慢性膽囊炎，進(jìn)而降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，膽囊存在就意味著有結(jié)石形成的可能。有數(shù)據(jù)顯示，保膽取石后結(jié)石的發(fā)生率不高于正常人群，說明保膽取石具有理論和實(shí)際可行性。

在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行保膽取石治療膽囊結(jié)石療效較好，可縮短腸道功能恢復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且遠(yuǎn)期預(yù)后與膽囊切除術(shù)相近；保膽治療后，多數(shù)患者膽囊收縮功能、膽囊壁厚度逐漸達(dá)到或接近正常膽囊水平。

[1] 張寶善.微創(chuàng)外科內(nèi)鏡保膽的新思維[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)， 2010， 5(3)：193-194.

[2] 章盛平，項(xiàng)建斌，馬保金.膽囊結(jié)石的外科治療進(jìn)展[J].上海醫(yī)藥，2012，33 (20)：10-12.

[3] 劉建輝，李全福，邵青龍，等.腹腔鏡助膽道鏡保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的比較[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16(3)：877-879.

[4] 梁法生，董毅，張曉微，等.完全腹腔鏡保膽取石術(shù)和息肉切除術(shù)(附68例報(bào)告)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15(7)：715-718.

[5] 榮萬(wàn)水，吳建華，曾慶敏等.膽囊切除術(shù)與保膽術(shù)治療膽囊結(jié)石的比較[J].中國(guó)普通外科雜志，2011，20(8)：814-817.

[6] Houghton EJ，Morano MA，Pedreira D.Transfistular treatment of the retained bile duct stones：analys is on complications and therapeutic success according to technologies[J].Acta Gastroen-terol Latinoam， 2014， 44(7)： 94-99.

(本文編輯：黎文)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.017

432900 湖北省孝昌縣第一人民醫(yī)院普外科

2016-08-16)