呂衛(wèi)華 王 青 趙清華 吳 薇 翟雪靚 張少景 符琳琳

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院干?？?，北京 100038)

· 心血管疾病的診斷與治療 ·

住院老年病人營(yíng)養(yǎng)狀況與衰弱相關(guān)性研究

呂衛(wèi)華 王 青*趙清華 吳 薇 翟雪靚 張少景 符琳琳

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院干保科，北京 100038)

目的 探討老年住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況與衰弱之間的關(guān)系，為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)改善老年衰弱狀況提供依據(jù)。方法 選取年齡≥65歲的老年住院病人371例，根據(jù)Fried衰弱表型評(píng)估(Fried’s Cardiovascular Health Study index，CHS index)得分將病人分為無(wú)衰弱組、衰弱前期組及衰弱組，采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(Mini Nutritional Assessment-Short Form，MNA-SF)及生物化學(xué)測(cè)定方法評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，分析營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)衰弱的影響。結(jié)果 從無(wú)衰弱組到衰弱組MNA-SF分值、血紅蛋白、白蛋白濃度逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率逐漸升高，分別為12.4%、38.3%、58.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；Spearman相關(guān)分析顯示，MNA-SF評(píng)分與衰弱呈負(fù)相關(guān)(r=-0.388,P<0.01)，營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與衰弱呈正相關(guān)(r=0.334,P<0.01)；Logistic回歸分析顯示，校正年齡、性別、血紅蛋白、白蛋白、共病、多重用藥等因素后，營(yíng)養(yǎng)不良增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=7.650，95%CI：3.58～16.3，P<0.01)。結(jié)論 老年住院病人衰弱狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良可能是衰弱的重要危險(xiǎn)因素。

老年；衰弱；營(yíng)養(yǎng)不良；營(yíng)養(yǎng)狀況；衰弱表型評(píng)估

衰弱是一種與年齡相關(guān)的老年綜合征，是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，這種狀態(tài)與老年人住院、失能、死亡等不良健康后果有關(guān)[1]。有研究[2-4]顯示，年齡、共病、生活方式、營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁和肌少癥是造成衰弱的危險(xiǎn)因素，這些因素或獨(dú)立、或協(xié)同地影響衰弱的進(jìn)展。對(duì)于如何評(píng)估衰弱沒(méi)有一致的標(biāo)準(zhǔn)，目前最常使用的是衰弱表型評(píng)估[5](Fried’s Cardiovascular Health Study index，CHS index)，這是Fried等[5]利用CHS數(shù)據(jù)綜合了多個(gè)方面的易測(cè)因素，提出的衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)，已被廣泛接受。筆者應(yīng)用CHS index對(duì)老年住院病人衰弱狀態(tài)進(jìn)行了評(píng)估，探討CHS index評(píng)估衰弱與營(yíng)養(yǎng)狀況之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年6月至2016年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院干部保健科住院、年齡≥65歲的病人371例，其中男性235例，女性136例，年齡65～98歲，平均年齡(83.63±5.76)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期臥床、癡呆晚期、惡性腫瘤晚期或正在接受抗腫瘤治療者、完全失能不能配合完成衰弱評(píng)估者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料采集

收集病人一般及臨床資料，包括性別、年齡、服藥種類(lèi)及數(shù)量、合并疾病情況。檢測(cè)血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、肌酐(creatinine, Cr)及由年齡、性別及血清肌酐濃度計(jì)算出的腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)和血清白蛋白。

1.2.2 衰弱評(píng)估

入院后72 h內(nèi)，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行衰弱評(píng)估，采用Fried[5]衰弱表型評(píng)估工具(CHS index)，評(píng)估5個(gè)方面內(nèi)容，包括非自主性體質(zhì)量下降、自我感覺(jué)疲乏、活動(dòng)減少、步速減慢和握力減弱，每一項(xiàng)記1分，0分為無(wú)衰弱，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。疲勞和非自主性體質(zhì)量下降采用Fried標(biāo)準(zhǔn)，參考國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(原衛(wèi)生部)北京老年醫(yī)學(xué)研究所有關(guān)我國(guó)老年握力下降及步速減慢的建議標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.3 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估

采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(Mini Nutritional Assessment-Short Form，MNA-SF)[7]評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，評(píng)估內(nèi)容包括食量減少、體質(zhì)下降、活動(dòng)能力、心理創(chuàng)傷及患急性疾病、精神心理、體質(zhì)量指數(shù) (body mass index BMI)(或小腿圍)6個(gè)方面，總分14分，12～14分正常，8～11分有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，0～7分提示營(yíng)養(yǎng)不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組病人臨床基本資料及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

本組371例，采用CHS index工具評(píng)估檢出無(wú)衰弱、衰弱前期、衰弱的比例分別為39%、28.8%、32.2%，從無(wú)衰弱到衰弱組，MNA-SF評(píng)分逐漸降低，分別為14(12,14)、13(11,14)、11(9,13)，營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率逐漸升高，分別為12.4%、38.3%、58.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；同時(shí)衰弱組年齡更大，衰弱組血紅蛋白及白蛋白濃度顯著低于衰弱前期及無(wú)衰弱組(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2 CHS index得分與其他變量的Spearman相關(guān)分析

CHS index得分與年齡、共病數(shù)量、營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及服藥數(shù)量呈正相關(guān)(P<0.05)；與eGFR、白蛋白、血紅蛋白、MNA-SF評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，詳見(jiàn)表2。

表1 3組病人臨床基本情況比較Tab. 1 Clinical characteristics of patients by frailty classification

表2 CHS index得分與各變量的Spearman相關(guān)分析Tab. 2 Spearman correlation analysis between CHS index and variables

CHS index:Fried’s Cardiovascular Health Study index;eGFR：estimated glomerular filtration rate；MNA-SF：Mini Nutritional Assessment-Short Form.

2.3 多元Logistic回歸分析

以衰弱分級(jí)作為因變量，無(wú)衰弱組作為參考，年齡、性別、共病、服藥數(shù)量、白蛋白、血紅蛋白等因素作為自變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示衰弱與年齡、白蛋白、營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，其中營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與衰弱相關(guān)性最顯著(OR=7.650，95%CI：3.586～16.318，P<0.01)，詳見(jiàn)表3。

3 討論

衰弱是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，其核心是生理儲(chǔ)備下降或多種異常，其中較明顯的是神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)與運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可能也與衰弱相關(guān)[1]。以往2項(xiàng)研究[8-9]針對(duì)社區(qū)衰弱老年病人，通過(guò)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)膳食可顯著改善身體活動(dòng)能力、肌肉力量及身體功能，提示營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與衰弱密切相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可改善病人的衰弱狀態(tài)。本研究選用CHS index進(jìn)行衰弱評(píng)估，在371例老年住院病人中衰弱的發(fā)生率

為32.2%，研究顯示營(yíng)養(yǎng)不良及MNA-SF評(píng)分與衰弱的程度之間有分級(jí)相關(guān)性，從無(wú)衰弱組到衰弱組，MNA-SF評(píng)分逐漸降低，營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率逐漸升高，衰弱組的營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為58%，顯著高于非衰弱組及衰弱前期組，反映營(yíng)養(yǎng)狀況的生物化學(xué)指標(biāo)如血紅蛋白及血清白蛋白濃度也有同樣的分級(jí)相關(guān)性，衰弱病人的血紅蛋白、血清白蛋白濃度顯著低于非衰弱者。Spearman相關(guān)分析顯示，CHS index得分與營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，與MNA-SF評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步的多元Logistic回歸分析顯示，在調(diào)整了年齡、性別、共病、白蛋白、血紅蛋白等因素后，營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與衰弱仍顯著正相關(guān)。本研究結(jié)果也顯示老年人衰弱狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良是衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素。營(yíng)養(yǎng)不良是可以改善和糾正的，通過(guò)糾正營(yíng)養(yǎng)不良可能有助于改善衰弱狀態(tài)，從而減少病人不良健康后果的發(fā)生。

營(yíng)養(yǎng)不良與衰弱相關(guān)的可能機(jī)制考慮以下幾點(diǎn)，1)一般認(rèn)為衰弱的核心病理基礎(chǔ)為肌少癥(sarcopenia)[10-12]，肌少癥的發(fā)生與營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)、激素、代謝、免疫等多種因素有關(guān)，其中營(yíng)養(yǎng)和身體活動(dòng)是兩項(xiàng)重要的危險(xiǎn)因素?；加屑∩侔Y的老年人肌肉組織減少，肌肉功能受損，日?；顒?dòng)能力受限，罹患慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。研究[13]表明，影響肌肉質(zhì)量及功能的營(yíng)養(yǎng)素中最重要的是蛋白質(zhì)和維生素D，蛋白質(zhì)約占肌肉質(zhì)量的20%，蛋白質(zhì)的代謝平衡決定了肌肉量的多少，故蛋白質(zhì)的攝入減少對(duì)肌少癥有直接影響。已知肌肉細(xì)胞存在有VD受體(VDRs)，低25-(OH)2D可通過(guò)減少肌肉合成和改變肌肉收縮特性使肌肉力量下降，體內(nèi)的維生素D來(lái)源于飲食及紫外線(xiàn)對(duì)皮膚的作用[14]，骨骼肌是它的靶目標(biāo)[13]。骨質(zhì)疏松與肌少癥在老年人中常同時(shí)發(fā)生，這兩種疾病又互為影響[15],有研究[16-17]顯示維生素D攝入不足、低體質(zhì)量、 低25-羥維生素D與骨密度降低及骨質(zhì)疏松發(fā)生相關(guān)。老年病人由于多個(gè)重要器官功能儲(chǔ)備明顯減少，如胃腸功能及咀嚼功能的減退以及味覺(jué)嗅覺(jué)減退、牙齒不好、抑郁等形成老年性食欲不振，以致蛋白質(zhì)、維生素D等攝入不足而致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、負(fù)氮平衡、血清白蛋白下降，造成肌肉質(zhì)量及功能受損，進(jìn)而導(dǎo)致病人衰弱。2)衰弱的老年病人存在高齡、多病共存、多重用藥、日常活動(dòng)能力下降、認(rèn)知障礙、抑郁等健康缺陷，本研究也顯示衰弱病人的年齡及共病數(shù)量顯著高于非衰弱者，以上這些因素可影響老年病人的日常飲食，造成營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，導(dǎo)致發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，營(yíng)養(yǎng)不良和衰弱可能互為因果、相互促進(jìn)。

表3 多元Logistic回歸分析Tab. 3 Multiple Logistic regression analysis

綜上所述，本研究顯示，老年住院病人衰弱狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良可能與衰弱的發(fā)生有關(guān)，而衰弱的病人更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，兩者可能互為因果，相互影響，本研究采用橫斷面研究，無(wú)法判斷兩者之間的因果關(guān)系，這是本研究的不足之處，還需要大量的前瞻性研究進(jìn)一步來(lái)驗(yàn)證營(yíng)養(yǎng)不良與衰弱的因果關(guān)系，為通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)改善老年人的衰弱狀態(tài)提供依據(jù)。

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編輯 陳瑞芳

Correlation between nutritional status and frailty in hospitalized elderly patients

Lyu Weihua, Wang Qing*, Zhao Qinghua, Wu Wei, Zhai Xueliang, Zhang Shaojing, Fu Linlin

(DepartmentofGeriatrics,FuxingHospital，CapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China)

Objective To explore the relationship between the nutritional status and frailty in hospitalized elderly patients and provide evidence for the nutritional intervention to improve the elderly frailty status. Methods A total of 371 elderly hospitalized patients aged 65 and over were selected and divided into non-frail, pre-frail and frail groups according to the Fried’s Cardiovascular Health Study index (CHS index). Mini Nutritional Assessment-Short Form (MNA-SF)and biochemical methods were used to assess the nutritional status of patients, and to analyze the effect of nutritional status on frailty. Results From non-frail group to frail group, the MNA-SF score, hemoglobin, albumin levels decreased gradually and the difference was statistically significant (P<0.01). The malnutrition and risk of malnutrition incidence increased gradually, which were 12.4%, 38.3% and 58.0%, respectively. The difference was statistically significant (P<0.01). Spearman correlation analysis showed that MNA-SF score was negatively correlated with frailty (r=-0.426,P<0.01) and the malnutrition and risk malnutrition were positively correlated with frailty (r=0.405,P<0.01). Logistic regression analysis showed that the malnutrition increased the risk of frailty after adjusting for age, sex, hemoglobin, albumin, comorbidity, multiple drug use and other factors(OR=7.650, 95%CI:3.58=16.3,P<0.01). Conclusion There was a correlation between frail state and nutritional status in hospitalized elderly patients. The malnutrition is the important risk factor of the frail state.

elderly; frail; malnutrition; nutritional status; Fried’s Cardiovascular Health Study index (CHS index)

北京市保健科研課題項(xiàng)目(2015-15)。This study was supported by Health Care Scientific Research Project in Beijing (2015-15).

時(shí)間：2017-06-09 17∶39 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170609.1739.026.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.03.010]

R153.3

2017-01-14)

*Corresponding author， E-mail：youyoubaby@yeah.net