楊妮娜

新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

摘要：公立醫(yī)院需承擔(dān)一定的社會(huì)責(zé)任，但是由于醫(yī)療收入難撐公立醫(yī)院的公益性，國家實(shí)行財(cái)政補(bǔ)助的政策，這種補(bǔ)助政策對(duì)醫(yī)院的發(fā)展起到積極的作用。但是，形勢發(fā)生了變化，財(cái)政補(bǔ)助政策卻不能與時(shí)俱進(jìn)，出現(xiàn)了一些弊端?，F(xiàn)就此進(jìn)行分析，提出筆者的一些建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 財(cái)政補(bǔ)助政策 不足 建議

一、財(cái)政補(bǔ)助政策的含義、目的和實(shí)施依據(jù)

一般來講，財(cái)政補(bǔ)助分為“基本支出”和“項(xiàng)目支出”兩類，“基本支出”核算醫(yī)院由財(cái)政部門撥入的符合國家規(guī)定的離退休人員經(jīng)費(fèi)、帶有事業(yè)編制的在職人員經(jīng)等經(jīng)常性補(bǔ)助，其特點(diǎn)就是常態(tài)化；“項(xiàng)目支出”核算醫(yī)院由財(cái)政部門撥入的主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、承擔(dān)政府指定公共衛(wèi)生任務(wù)等的專項(xiàng)補(bǔ)助，其特點(diǎn)就是偶然性。

公立醫(yī)院的公益性決定醫(yī)院不能以營利為目的，同時(shí)，醫(yī)院又是財(cái)務(wù)獨(dú)立核算，自收自支的經(jīng)濟(jì)個(gè)體，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，其如果存在收不抵支的情況，會(huì)無法正常的運(yùn)營。國家為了解決這一矛盾體，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行了財(cái)政補(bǔ)助政策。財(cái)政補(bǔ)助政策在一定時(shí)期內(nèi)對(duì)保證公立醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展發(fā)揮了重要的作用。

人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助包括離退休人員經(jīng)費(fèi)、帶有事業(yè)編制的在職人員經(jīng)費(fèi)，都是根據(jù)編制人數(shù)撥款的；購置的設(shè)備存在市場價(jià)格的，通常按照國產(chǎn)品牌的標(biāo)準(zhǔn)撥付；承擔(dān)政府指定公共衛(wèi)生任務(wù)的，則是按照工作量酌情撥付；基本建設(shè)等其他撥款則沒有核定的標(biāo)準(zhǔn)。

二、新形勢下原有財(cái)政補(bǔ)助政策的不足

2015年國務(wù)院出臺(tái)了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，涉及管理體制、運(yùn)行機(jī)制、支付方式、人事薪酬、分級(jí)診療等眾多公立醫(yī)院改革當(dāng)中的關(guān)鍵問題。要求取消15%的藥品加成，藥占比總體降至30%（不含中藥飲片），減少的藥品收入通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)70%，政府補(bǔ)助20%，醫(yī)院自行消化10%的途徑來解決。

同年國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的決定》，決定從2014年10月1日起對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革。 根據(jù)《決定》，機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，由單位和個(gè)人共同繳費(fèi)。單位繳費(fèi)的比例為本單位工資總額的20%。個(gè)人繳費(fèi)的比例為本人繳費(fèi)工資的8%，由單位代扣。同時(shí)，為了保障機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休職工工資待遇不下降，又增加了職業(yè)年金，單位按本單位工資總額的8%繳費(fèi)，個(gè)人按本人繳費(fèi)工資的4%繳費(fèi)。由單位代扣。新疆已經(jīng)進(jìn)行了養(yǎng)老改革。

這兩項(xiàng)改革與公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助政策息息相關(guān)，如果財(cái)政補(bǔ)助政策不能與時(shí)俱進(jìn)，財(cái)政補(bǔ)助資金不能落實(shí)到位，那么改革就不能順利進(jìn)行。

現(xiàn)有財(cái)政補(bǔ)助政策存在的弊端：

（1）人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助只針對(duì)有編制的人員，沒有全面覆蓋所有人員，即使針對(duì)有編制的人員經(jīng)費(fèi)撥付也不足?，F(xiàn)有大型公立醫(yī)院人員構(gòu)成比較復(fù)雜，除了離休人員和退休人員，仍在醫(yī)院工作的職工分為帶有編制的在職人員，沒有編制的聘用人員。新疆烏魯木齊的幾所三甲醫(yī)院的離退休和有編制的在職人員實(shí)際支付的工資中財(cái)政補(bǔ)助金額只達(dá)到70%。沒有編制聘用人員則只能由醫(yī)院自行承擔(dān)。而現(xiàn)有大型公立醫(yī)院聘用人員的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過有編制的在職人員，那么醫(yī)院的負(fù)擔(dān)就更重。

（2）人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助應(yīng)將養(yǎng)老改革和取消編制，實(shí)行全員合同聘用制的醫(yī)改成本考慮在內(nèi)，現(xiàn)有醫(yī)院聘用人員的養(yǎng)老金繳納標(biāo)準(zhǔn)與有編制的在職人員是不同的，基本養(yǎng)老繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低且沒有職業(yè)年金一項(xiàng)，人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助就應(yīng)將有編制的在職人員和沒有編制的聘用人員一視同仁，將醫(yī)院承擔(dān)的所有在職人員的工資總額的28%予以補(bǔ)償，這樣醫(yī)院就會(huì)愿意按照相同的養(yǎng)老繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給聘用職工繳納，實(shí)現(xiàn)同工同酬。

（3）基本建設(shè)撥款嚴(yán)重不足?；窘ㄔO(shè)撥款涵蓋范圍窄，只包含土建部分。而一項(xiàng)工程從投入建設(shè)到使用應(yīng)包含土建工程、裝修工程以及醫(yī)療設(shè)備投放三大部分。由于醫(yī)院病房的特殊性，其裝修工程價(jià)值達(dá)到土建工程的50%。由此可見，裝修工程和醫(yī)療設(shè)備的購置所需的資金也很大，如果不考慮，醫(yī)院承擔(dān)的資金壓力則非常大，不利于醫(yī)院的良性發(fā)展。

（4）財(cái)政資金的撥付不及時(shí)，甚至?xí)性谀甑讚芨?，?dǎo)致醫(yī)院沒有時(shí)間花錢，但是醫(yī)院害怕如果錢沒花完，財(cái)政會(huì)收回，就會(huì)突擊花錢，就會(huì)存在醫(yī)院挪用專項(xiàng)資金的風(fēng)險(xiǎn)。

三、關(guān)于公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助政策的幾點(diǎn)建議

醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助政策應(yīng)遵循量化撥款、加大醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入、獎(jiǎng)罰分明的原則，應(yīng)該由國家承擔(dān)的醫(yī)療改革成本就由財(cái)政承擔(dān)，不應(yīng)該轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院；財(cái)政應(yīng)傾斜關(guān)乎民生的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)；應(yīng)足額撥付，不打折扣；分清撥款所屬類型，按照所屬類型的特點(diǎn)制定科學(xué)的撥款標(biāo)準(zhǔn)，量化撥款；應(yīng)加大審計(jì)力度，防止財(cái)政資金的浪費(fèi)甚至挪用。

擴(kuò)充現(xiàn)有的醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助政策框架，將因公立醫(yī)院改革取消藥品加成所減少的藥品收入的20%納入考慮范圍，做好準(zhǔn)備。如何認(rèn)定減少的藥品收入是多少？目前醫(yī)院執(zhí)行的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》要求醫(yī)院每年需聘請(qǐng)獨(dú)立的中介機(jī)構(gòu)對(duì)會(huì)計(jì)報(bào)表進(jìn)行審計(jì)，而現(xiàn)實(shí)中很多公立醫(yī)院為了降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)聘請(qǐng)中介機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)進(jìn)行審計(jì)，由于資金預(yù)算時(shí)間會(huì)提前，可以利用前一年度經(jīng)審計(jì)的藥品收入作為基準(zhǔn)來計(jì)算藥品補(bǔ)助。

人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助應(yīng)全面考慮醫(yī)院所有人員，但應(yīng)建立在床位數(shù)與醫(yī)療、護(hù)理以及工勤等崗位數(shù)相適宜的前提下，可以根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的要求，其中對(duì)于床位數(shù)和護(hù)理、醫(yī)療人員的比例有明確規(guī)定。若人員配置超出規(guī)定的部分則不予撥款，由醫(yī)院自行承擔(dān)。從現(xiàn)金流量的角度進(jìn)行測算，醫(yī)院的應(yīng)撥款金額=符合規(guī)定的職工人數(shù)的工資總額+符合規(guī)定的職工人數(shù)的工資總額的28%+離休人員工資-退休人員實(shí)際發(fā)放的退休工資-退休人員工資撥款（因退休職工的退休工資由社保發(fā)放了，但是退休人員工資經(jīng)費(fèi)仍然在撥付）。其實(shí)，從大財(cái)政的角度看，符合規(guī)定的職工人數(shù)的工資總額的28%，財(cái)政實(shí)際只負(fù)擔(dān)了16%，剩余的12%則是在職職工養(yǎng)老金個(gè)人繳納的部分（包括基本養(yǎng)老個(gè)人繳費(fèi)的8%以及職業(yè)年金的個(gè)人繳費(fèi)的4%），這部分錢交到了社保，而未養(yǎng)老改革前，社保沒有此項(xiàng)現(xiàn)金流入。

基本建設(shè)撥款，應(yīng)該包括裝修工程以及需投入的基本醫(yī)療設(shè)備，可以參照工程的可行性研究報(bào)告，確定土建工程，聘請(qǐng)專業(yè)人員按照設(shè)計(jì)圖以及醫(yī)院的科室安排測算裝修費(fèi)用和滿足基本運(yùn)行的醫(yī)療設(shè)備購置資金。