限制性會陰切開與常規(guī)會陰切開對產(chǎn)婦及新生兒預(yù)后影響的meta分析

劉 連,潘欣宇,楊曉玲,黃艷芳,孫鴻燕

限制性會陰切開與常規(guī)會陰切開對產(chǎn)婦及新生兒預(yù)后影響的meta分析

劉 連,潘欣宇,楊曉玲,黃艷芳,孫鴻燕

目的 評價限制性會陰切開(restrictive episiotomy, REE)與常規(guī)會陰切開(routine episiotomy, ROE)對產(chǎn)婦及新生兒預(yù)后的影響。方法 檢索并篩選PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫及中國維普全文數(shù)據(jù)庫(VIP) 從創(chuàng)建到2016年8月關(guān)于REE與ROE對產(chǎn)婦及新生兒預(yù)后影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)文獻(xiàn)。應(yīng)用Rev Man 5.3.1軟件對篩選出的文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析。結(jié)果 本研究共納入文獻(xiàn)15篇，涉及病例6377例。meta分析結(jié)果顯示，限制組Ⅰ、Ⅱ度會陰裂傷率高于常規(guī)組[RR=6.24,95%CI(1.85,21.04),P=0.003]，第二產(chǎn)程時間略長于常規(guī)組[MD=1.45,95%CI(0.28,2.61),P=0.01],但限制組在降低會陰切開率[RR=0.35,95%CI(0.28，0.43),P<0.00001]、提高會陰完整率[RR =2.43,95%CI(1.12,5.24),P=0.02]、 減少產(chǎn)時出血量[MD=-32.02,95%CI(-61.42,-2.62),P=0.03]、降低產(chǎn)后嚴(yán)重會陰疼痛發(fā)生率[RR=0.37,95%CI(0.27，0.51),P<0.00001]、降低產(chǎn)后性生活障礙發(fā)生率[RR=0.38,95%CI(0.24,0.58),P<0.0001]、降低產(chǎn)后其他并發(fā)癥發(fā)生率[RR=0.54,95%CI(0.36,0.80),P=0.002]及縮短產(chǎn)后住院時間[MD=-0.89,95% CI(-1.44,-0.35),P=0.001]等方面優(yōu)于常規(guī)組。結(jié)論 本研究結(jié)果說明，較ROE而言,REE可減輕創(chuàng)傷、加快術(shù)后恢復(fù)、提高患者生活質(zhì)量，且對新生兒無影響，但本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，臨床仍有必要開展此方面高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究來對該結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。

限制性會陰切開；常規(guī)會陰切開;預(yù)后;meta 分析

目前,我國初胎陰道產(chǎn)時，很多中小醫(yī)院仍幾乎全部采用常規(guī)性會陰切開(routine episiotomy, ROE)[1]。但近30年歐美等國家倡導(dǎo)自然分娩限制性會陰切開(restrictive episiotomy, REE)，使會陰切開率逐漸下降,而會陰Ⅲ、Ⅳ度嚴(yán)重裂傷率并未上升,新生兒窒息率也未增加[2-3]。REE要求胎頭胎體充分?jǐn)U張陰道、緩緩?fù)ㄟ^陰道口，第二產(chǎn)程較ROE僅延長約2 min左右[4-5]。自2010年底我國多家醫(yī)院開始采用REE,但REE目前還未達(dá)到普遍接受的程度，至2015年底仍有醫(yī)院采用ROE[6]。2005年曾有文獻(xiàn)系統(tǒng)評價了如何更好地保護(hù)會陰的證據(jù)，而未闡明 REE本身相較于ROE對會陰的保護(hù)作用[7]。本研究旨在運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)meta分析方法探討REE與ROE對產(chǎn)婦及新生兒預(yù)后的影響，以期為臨床實(shí)踐和進(jìn)一步研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“限制性會陰切開”、“常規(guī)會陰切開”、“順產(chǎn)”、“預(yù)后”,“Restrictive episiotomy”、 “Natural childbirth”、“Routine episiotomy”為檢索詞，檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國維普全文數(shù)據(jù)庫(VIP)從創(chuàng)建到2016年8月與ROE、REE對產(chǎn)婦及新生兒預(yù)后影響的相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)反復(fù)預(yù)檢后確定，并輔以手工檢索，必要時追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為產(chǎn)科單胎足月無嚴(yán)重并發(fā)癥初產(chǎn)婦；②干預(yù)方法：限制組采用REE，盡可能不做會陰切開,常規(guī)組采用ROE；③研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)；④結(jié)局相關(guān)指標(biāo)：會陰切開率、會陰完整率、產(chǎn)程時間、出血量、新生兒窒息率、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間等。排除標(biāo)準(zhǔn):①統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)或方法學(xué)有明顯錯誤的文獻(xiàn)；②研究信息或數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；③重復(fù)報告的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取與質(zhì)量評價 由2名研究者根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，并提取有效數(shù)據(jù)，如有分歧交由第3方協(xié)助解決,并根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險評估工具評估文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Rev Man 5.3.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并對研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若無異質(zhì)性(I2<50%，P>0.05)選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。用95%可信區(qū)間(CI)表示合并效應(yīng)量。采用漏斗圖檢驗(yàn)文獻(xiàn)有無發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況 初步檢索出523篇文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)175篇。去除重復(fù)報告文獻(xiàn)391篇后，對132篇文獻(xiàn)進(jìn)行標(biāo)題和摘要篩選，共篩選出30篇相關(guān)文獻(xiàn)。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對30篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文篩選，最終納入15篇文獻(xiàn)[8-22]，其中中文文獻(xiàn)11篇[8-14,16-19],英文文獻(xiàn)4篇[15,20-22]，共涉及6377例病例，其中限制組2912例，常規(guī)組3465例。

納入的15篇文獻(xiàn)中，10篇文獻(xiàn)提及“隨機(jī)”，其中2篇文獻(xiàn)描述為“計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字”，3篇文獻(xiàn)描述“隨機(jī)數(shù)字表法”，1篇文獻(xiàn)描述“按住院號奇偶數(shù)分組”，其余均未描述具體隨機(jī)方案。2篇文獻(xiàn)明確描述盲法和分配隱藏，其余文獻(xiàn)均未描述。12篇文獻(xiàn)明確描述基線結(jié)果。本研究總體納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高,其中低質(zhì)量文獻(xiàn)5篇[8-12]，中質(zhì)量文獻(xiàn)6篇[13-14,16-19]，高質(zhì)量文獻(xiàn)4篇[15,20-22]。

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 會陰切開率： 7篇文獻(xiàn)描述了會陰切開率，研究間有高度異質(zhì)性(I2=83%，P<0.00001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。meta分析結(jié)果顯示限制組會陰切開率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.35,95%CI(0.28，0.43),P<0.00001],見圖1。

圖1 限制性會陰切開與常規(guī)會陰切開對產(chǎn)婦會陰切開率影響的meta分析(森林圖)

2.2.2 會陰裂傷率

2.2.2.1 Ⅰ、Ⅱ度會陰裂傷率： 9篇文獻(xiàn)描述了Ⅰ、Ⅱ度會陰裂傷率，研究間有高度異質(zhì)性(I2=99%，P<0.00001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。meta分析結(jié)果顯示限制組Ⅰ、Ⅱ度會陰裂傷率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=6.24,95%CI(1.85,21.04),P=0.003]，見圖2。

2.2.2.2 Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷率：5篇文獻(xiàn)描述了Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷率，各研究間無異質(zhì)性(I2=28%，P=0.24)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。meta分析結(jié)果顯示限制組和常規(guī)組Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR =0.67,95%CI(0.43, 1.04),P=0.07]。

2.2.3 會陰完整率：5篇文獻(xiàn)描述了會陰完整率，各研究間有高度異質(zhì)性(I2=92%，P<0.00001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。meta分析結(jié)果顯示限制組會陰完整率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=2.43,95%CI(1.12,5.24),P=0.02]，見圖3。

圖2 限制性會陰切開與常規(guī)會陰切開對產(chǎn)婦Ⅰ、Ⅱ度會陰裂傷率影響的meta分析(森林圖)

圖3 限制性會陰切開與常規(guī)會陰切開對產(chǎn)婦會陰完整率影響的meta分析(森林圖)

2.2.4 產(chǎn)程時間

2.2.4.1 第一產(chǎn)程時間： 3篇文獻(xiàn)描述了第一產(chǎn)程時間，各研究間有高度異質(zhì)性(I2=76%，P=0.02)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。meta分析結(jié)果顯示限制組和常規(guī)組第一產(chǎn)程時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WD=7.67,95%CI(-11.12,26.46),P=0.42]。

2.2.4.2 第二產(chǎn)程時間：8篇文獻(xiàn)描述了第二產(chǎn)程時間，各研究間無異質(zhì)性(I2=0，P=0.50)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。meta分析結(jié)果顯示限制組第二產(chǎn)程時間略長于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.45,95%CI(0.28,2.61),P=0.01],見圖4。

圖4 限制性會陰切開與常規(guī)會陰切開對產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間影響的meta分析(森林圖)

2.2.4.3 第三產(chǎn)程時間： 2篇文獻(xiàn)描述了第三產(chǎn)程時間，各研究間無異質(zhì)性(I2=0，P=0.37)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。meta分析結(jié)果顯示限制組和常規(guī)組第三產(chǎn)程時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WD=-0.20，95%CI(-0.50，0.11),P=0.20]。

2.2.5 出血量

2.2.5.1 產(chǎn)時出血量： 3篇文獻(xiàn)描述了產(chǎn)時出血量，各研究間有高度異質(zhì)性(I2=90%，P<0.00001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。meta分析結(jié)果顯示限制組產(chǎn)時出血量少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-32.02,95%CI(-61.42,-2.62),P=0.03],見圖5。

圖5 限制性會陰切開與常規(guī)會陰切開對產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量影響的meta分析(森林圖)

2.2.5.2 產(chǎn)后2 h出血量： 5篇文獻(xiàn)描述了產(chǎn)后2 h出血量，各研究間有高度異質(zhì)性(I2=94%，P<0.00001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。meta分析結(jié)果顯示限制組和常規(guī)組產(chǎn)后2 h出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WD=-23.80,95%CI(-51.51,3.91),P=0.09]。

2.2.6 產(chǎn)后并發(fā)癥

2.2.6.1 產(chǎn)后嚴(yán)重會陰疼痛發(fā)生率： 5篇文獻(xiàn)描述了產(chǎn)后嚴(yán)重會陰疼痛發(fā)生率，各研究間無異質(zhì)性(I2=6%，P=0.37)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。meta分析結(jié)果顯示限制組嚴(yán)重會陰疼痛發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.37,95%CI(0.27，0.51),P<0.00001]，見圖6。

圖6 限制性會陰切開與常規(guī)會陰切開對產(chǎn)婦產(chǎn)后嚴(yán)重會陰疼痛發(fā)生率影響的meta分析(森林圖)

2.2.6.2 產(chǎn)后性生活障礙發(fā)生率：3篇文獻(xiàn)描述了產(chǎn)后性生活障礙發(fā)生率，各研究間有中度異質(zhì)性(I2=48%，P=0.15)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。meta分析結(jié)果顯示限制組產(chǎn)后性生活障礙發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.38,95%CI(0.24,0.58),P<0.0001],見圖7。

圖7 限制性會陰切開與常規(guī)會陰切開對產(chǎn)婦產(chǎn)后性生活障礙發(fā)生率影響的meta分析(森林圖)

2.2.6.3 產(chǎn)后其他并發(fā)癥發(fā)生率： 12篇文獻(xiàn)描述了產(chǎn)后尿潴留、壓力性尿失禁、排尿困難、會陰感染及會陰水腫等其他并發(fā)癥發(fā)生率，各研究間有高度異質(zhì)性(I2=76%，P<0.00001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。meta分析結(jié)果顯示限制組其他并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.54,95%CI(0.36,0.80),P=0.002],見圖8。

圖8 限制性會陰切開與常規(guī)會陰切開對產(chǎn)婦產(chǎn)后其他并發(fā)癥發(fā)生率影響的meta分析(森林圖)

2.2.7 新生兒情況

2.2.7.1 新生兒體質(zhì)量： 10篇文獻(xiàn)描述了新生兒體質(zhì)量，各研究間有中度異質(zhì)性(I2=53%，P=0.03)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。meta分析結(jié)果顯示限制組和常規(guī)組新生兒體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=18.90,95%CI(-50.65，12.85),P=0.24]。

2.2.7.2 新生兒窒息率：5篇文獻(xiàn)描述了新生兒窒息率，各研究間無異質(zhì)(I2=0，P=0.79)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。meta分析結(jié)果顯示限制組和常規(guī)組新生兒窒息率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.12,95%CI(0.70，1.79),P=0.63]。

2.2.8 產(chǎn)后住院時間： 3篇文獻(xiàn)描述了產(chǎn)后住院時間，各研究間有高度異質(zhì)性(I2=96%，P<0.00001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。meta分析結(jié)果顯示限制組產(chǎn)后住院時間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.89,95%CI(-1.44,-0.35),P=0.001],見圖9。

圖9 限制性會陰切開與常規(guī)會陰切開對產(chǎn)后住院時間影響的meta分析(森林圖)

2.3 發(fā)表偏倚與敏感性分析 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件Rev Man 5.3.1來檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，漏斗圖分析顯示本研究有一定發(fā)表偏倚存在。采用每次去除一個獨(dú)立研究后再重新統(tǒng)計(jì)的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示剔除前后分析結(jié)果并無顯著性差異，表明本meta 分析結(jié)果較為穩(wěn)定。

3 討論

目前，我國各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣醫(yī)院和地區(qū)醫(yī)院對初胎陰道產(chǎn)產(chǎn)婦仍采用ROE的原因是為了在胎兒娩出時擴(kuò)大陰道出口、縮短第二產(chǎn)程時間，讓胎兒更快娩出，以降低新生兒窒息發(fā)生率和產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率[5]。現(xiàn)國內(nèi)有很多醫(yī)院將初產(chǎn)婦會陰切開列為常規(guī)，認(rèn)為這樣可以避免會陰Ⅲ、Ⅳ度嚴(yán)重裂傷，防止新生兒頭部受到過度擠壓而致顱內(nèi)出血，且會陰切開刀口整齊，容易縫合[7]。臨床上部分助產(chǎn)士不能正確評估胎頭撥露后出現(xiàn)的胎心減速,誤認(rèn)為是頻發(fā)晚期減速而緊急會陰側(cè)切,以盡快娩出胎兒。技術(shù)不熟練,助產(chǎn)人員學(xué)歷低、知識不足,產(chǎn)科處理能力不足,加之社會壓力導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險升高及剖宮產(chǎn)率急劇提高從而導(dǎo)致ROE過度使用[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，REE并不會增加Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷率及新生兒窒息率，反而在降低會陰切開率、提高會陰完整率、減少產(chǎn)時出血量、降低嚴(yán)重會陰疼痛發(fā)生率、降低產(chǎn)后性生活障礙發(fā)生率以及降低產(chǎn)后其他并發(fā)癥發(fā)生率等方面優(yōu)于ROE,使產(chǎn)婦身心更健康,恢復(fù)更快[7-8]。結(jié)合文獻(xiàn)分析本研究結(jié)果：①本研究限制組雖會陰Ⅰ、Ⅱ度裂傷高于常規(guī)組,但傷口較多的是會陰前部，主要包括大、小陰唇及陰蒂等,對會陰神經(jīng)、血管和組織損傷小，出血量少，絕大多數(shù)在皮下縫合數(shù)針即可修復(fù),發(fā)生產(chǎn)后傷口感染的可能性降低。限制組和常規(guī)組Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且常規(guī)組切口較大,產(chǎn)時出血量較多,需進(jìn)行會陰縫合,常常使置于膀胱截石位產(chǎn)婦由于姿勢固定而下肢酸痛,導(dǎo)致產(chǎn)后全身不適與活動困難，從而增加產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生[11]。②ROE可能損傷會陰部較大血管導(dǎo)致失血和血腫,且切口部位距尿道口、肛門近，直接與陰道相連，易被大小便及陰道分泌物污染，或由于側(cè)切口消毒不嚴(yán)及產(chǎn)后衛(wèi)生不良，導(dǎo)致會陰感染。會陰屬于隱私部位，多數(shù)產(chǎn)婦常對其異常情況未予重視、不能及時就醫(yī)，且產(chǎn)褥期為會陰傷口生長期，會陰傷口嚴(yán)重疼痛，部分產(chǎn)婦因擔(dān)心傷口裂開，多選擇臥床休息，從而易導(dǎo)致便秘[14-15]。另外，會陰切口由于張力較大，加之產(chǎn)后排便、咳嗽等使腹壓增加，導(dǎo)致傷口容易裂開，甚至造成二次縫合[7-8，12]。③本研究結(jié)果顯示限制組第二產(chǎn)程時間略長于常規(guī)組，而臨床上最擔(dān)心的正是第二產(chǎn)程延長使胎頭受壓太久,擔(dān)心胎頭撥露與著冠至娩出這段時間太長,導(dǎo)致新生兒窒息,實(shí)際上REE要求胎頭胎體充分?jǐn)U張陰道、緩緩?fù)ㄟ^陰道口，會稍稍延長第二產(chǎn)程約幾分鐘,但并不會增加新生兒窒息率[22]。④本研究結(jié)果顯示限制組產(chǎn)后住院時間短于常規(guī)組,自然裂傷傷口小,組織恢復(fù)能力強(qiáng),從而用于傷口護(hù)理的費(fèi)用減少，加之住院時間減少，相應(yīng)住院費(fèi)用也減少[23]。⑤本研究結(jié)果顯示限制組產(chǎn)后性生活障礙發(fā)生率低于常規(guī)組，說明REE有利于更好地恢復(fù)性生活，而ROE產(chǎn)后性生活恢復(fù)較差。有報道顯示ROE開始性生活的時間晚于REE,甚至產(chǎn)后6個月仍有性交疼痛,這是由于ROE需要剪開陰道黏膜層、肌肉和皮下組織等較多組織,而REE自然裂傷多限于處女膜緣、會陰皮膚或黏膜處,愈合后對陰道影響甚微[24-25]。REE多海綿體肌、肛提肌發(fā)生部分損傷，陰道神經(jīng)、會陰部神經(jīng)損傷相對較少,而ROE時會陰深橫肌、球海綿體肌、部分提肛肌以及左側(cè)陰道神經(jīng)、會陰部分神經(jīng)被切斷,導(dǎo)致局部肌肉萎縮變薄和肌肉張力降低。而陰道淺層肌肉坐骨海綿體肌、球海綿體肌及陰道深層肌都對維持性功能有著重要的意義。同時，ROE瘢痕組織較REE相對較大，軟化時間更長，縫合后常因陰道瘢痕攣縮造成陰道口過緊，且攣縮后影響私處美觀影響性心理,從而導(dǎo)致性交疼痛及性生活恢復(fù)延遲[26]。

本meta分析有助于臨床助產(chǎn)士充分認(rèn)識到REE優(yōu)勢，即等待會陰陰道充分?jǐn)U張會降低Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷率及新生兒窒息率。因此，臨床上需要加強(qiáng)肋產(chǎn)士的助產(chǎn)技巧培訓(xùn)，使其熟練掌握助產(chǎn)技術(shù)，控制胎兒娩出速度[25],讓胎頭充分?jǐn)U張軟產(chǎn)道，盡量減少肛門和陰道檢查次數(shù)，不用手?jǐn)U張會陰，合理地保護(hù)會陰，回歸自然分娩，這就要求助產(chǎn)士提高臨床經(jīng)驗(yàn)及人文關(guān)懷素養(yǎng)。另外,需要指出的是,會陰切開有嚴(yán)格指征：①胎兒有肩難產(chǎn)和損傷可能；②第二產(chǎn)程嚴(yán)重胎心率異常，特別是伴有羊水Ⅲ度污染；③在助產(chǎn)士上臺準(zhǔn)備接生后，孕婦血壓增高>140/90 mmHg，心率持續(xù)>100/min，以及孕婦持續(xù)有頭暈、惡心、心悸、氣短等自覺癥狀；④會陰水腫、炎癥較重導(dǎo)致會陰彈性差、會陰過緊、會陰體短等估計(jì)將發(fā)生嚴(yán)重會陰陰道裂傷者，⑤會陰體無裂傷而陰道后壁已發(fā)生裂傷者。臨床上在產(chǎn)婦有以上嚴(yán)格會陰切開指征時，優(yōu)先選擇側(cè)切方式[26]。因此，推行REE理念,并不是單純限制于這一手術(shù)操作,而是應(yīng)嚴(yán)格掌握會陰切開指征,最大限度地保護(hù)產(chǎn)婦身心健康,臨床上應(yīng)該加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量管理與人文關(guān)懷[27]，還需要多學(xué)科專業(yè)人員保駕護(hù)航，如加強(qiáng)產(chǎn)前指導(dǎo)和孕期篩查、產(chǎn)科積極治療會陰炎癥及妊娠期合并癥和并發(fā)癥，以及功能檢查科對母兒正確評估等，讓孕產(chǎn)婦盡多的進(jìn)入到REE納入標(biāo)準(zhǔn)，從而促進(jìn)自然分娩[21-23]。

另外，本研究也具有一定局限性：①本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，部分文獻(xiàn)隨機(jī)方法、基線資料不明確，且采用盲法和分配隱藏不清楚，這可能會對本研究結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響。②本研究納入的文獻(xiàn)大部分是中文文獻(xiàn)，地域性偏倚可能導(dǎo)致結(jié)果代表性較差。③目前臨床更多關(guān)注的是陽性結(jié)果，一些陰性研究并未發(fā)表，存在發(fā)表偏倚?？傊槍Ρ狙芯拷Y(jié)果需謹(jǐn)慎對待,今后相關(guān)研究應(yīng)提高方法學(xué)質(zhì)量，進(jìn)一步開展高質(zhì)量、大樣本、多中心的RCT研究，以獲得更為有力的循證依據(jù)。

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Prognosis Effects of Restrictive Episiotomy Versus Routine Episiotomy on Puerpera and Newborn : a Meta Analysis

LIU Lian, PAN Xin-yu, YANG Xiao-ling, HUANG Yan-fang, SUN hong-yan

(Nursing School， Southwest Medical University, Luzhou, Sichuan 646000, China)

Objective To evaluate effects of restrictive episiotomy (REE) and routine episiotomy (ROE) on prognosis of puerpera and newborn. Methods All randomized controlled trials (RCTs) papers concerning REE and ROE on prognosis of puerpera and newborn were retrieved and chosen from PubMed, Embase, Cochrane Library, CNKI, Wanfang database and VIP full-text database (VIP) during establishment and Augest 2016. Meta-analysis was conducted by using the statistical software RevMan 5.3.1. Results A total of 15 papers (6377 patients) were included in the study. Meta analysis showed that grade Ⅰ and Ⅱ perineal laceration rate in REE group was higher than that in ROE group [RR=6. 24, 95%CI (1.85, 21.04),P=0.003]. In REE group, duration of the second stage of labor was slightly longer than that in ROE group [MD=1.45, 95%CI (0.28, 2.61),P=0.01]; perinaeum incision rate was decreased [RR=0.35, 95%CI (0.28，0.43),P<0.00001]; perinaeum integrity rate was significantly increased [RR =2.43, 95%CI (1.12, 5.24,P=0.02]; intrapartum bleeding volume was significantly reduced [MD=-32.02,95%CI (-61.42, -2.62),P=0.03]; incidence rate of serious postpartum perineal pain was significantly decreased [RR=0.37, 95%CI(0.27，0.51),P<0.00001]; incidence rates of the maternal postpartum sexual dysfunction was decreased [RR=0.38, 95%CI (0.24,0.58),P<0.0001]; incidence rate of other postpartum complications [RR=0.54, 95%CI (0.36,0.80),P=0.002] and value of hospital stay [MD=-0.89, 95% CI (-1.44,-0.35),P=0.001] were superior to those in ROE group. Conclusion The study shows that restrictive episiotomy can relieve wound, promote postoperative recovery and improve postoperative quality of life without effects on newborn compared with those by ROE. However, available papers are not adequate to draw a conclusion due to the methodological flaws of the included trials, while high quality, large sample and multicenter randomized controlled trials are needed to confirm the findings.

Restrictive episiotomy; Routine episiotomy; Prognosis; Meta analysis

四川省科技廳-瀘州市政府-瀘州醫(yī)學(xué)院聯(lián)合專項(xiàng)基金(14JC0070);瀘州市政府-瀘州醫(yī)學(xué)院聯(lián)合專項(xiàng)基金(2013LZLY-J35)

646000 四川 瀘州，西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

孫鴻燕，電話：13688206787；E-mail:sunhongyan234@163.com

R719

A

1002-3429(2017)05-0082-07

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.027

2017-01-11 修回時間：2017-02-08)