城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險存在的問題及對策探討

黃慶瑞

[摘要]目前，我國的社會保障體系正在逐步完善，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是其中必不可少的重要組成部分，和城鎮(zhèn)職工的切身利益密切相關(guān)，對于保護其合法權(quán)益，保障社會秩序穩(wěn)定，促進社會健康發(fā)展具有重要意義。但從當(dāng)前我國發(fā)展的現(xiàn)狀來看，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險在具體實施的過程中還存在一些問題。為了解決這些問題，推動城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革的順利發(fā)展，本文在闡述醫(yī)療保險內(nèi)涵、特點和作用的基礎(chǔ)上，對其中存在的問題進行了總結(jié)，然后結(jié)合我國國情，對相關(guān)的解決對策進行了具體討論。

[關(guān)鍵詞]城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險；問題；對策

近幾年來，我國的社會經(jīng)濟取得了巨大的發(fā)展和進步，社會主義市場經(jīng)濟體制正式建立，并不斷完善。在這種時代背景下，為了響應(yīng)國家號召，提高城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療條件，全面貫徹落實民生工程，構(gòu)建社會主義和諧社會，我國政府進一步加大了對社會保障體系的建設(shè)力度，醫(yī)療衛(wèi)生改革持續(xù)推進，相繼推出了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并取得了巨大的成效。但是從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行的實際情況來看，還存在很多問題和不足。為此，本文從醫(yī)療保險的內(nèi)涵、特點和作用出發(fā)，總結(jié)了現(xiàn)階段該制度存在的問題，并提出了針對性的解決措施，旨在提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險水平，促進其健康發(fā)展，具體論述如下：

一、醫(yī)療保險概述

（一）內(nèi)涵闡述

所謂醫(yī)療保險，就是指人們在患病后接受醫(yī)療服務(wù)的過程中，由國家和社會共同對治療費用進行全部或者部分報銷的社會保障方式。它不僅可以為人們提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還可以對他們予以一定的經(jīng)濟補償。由此可知，醫(yī)療保險制度的內(nèi)涵表現(xiàn)為：由國家向人們提供醫(yī)療和經(jīng)濟補償服務(wù)而開展的保險金籌集和分配制度。通常，醫(yī)療保險可以分為兩個部分，即私人保險、社會醫(yī)療保險，前者主要是私人承擔(dān)保險費用，后者則是由政府主辦的，其保險資金主要來源于政府、單位和個人。

（二）基本特點

和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新農(nóng)合比較，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險自身具有獨特的特點，主要表現(xiàn)在如下幾方面：第一，具有強制性特點。因為它是政府主辦的，保險金的費用由國家、單位和個人三方共同承擔(dān)的。第二，支付比例和其他保險形式也存在較大的差別。在一級的醫(yī)療機構(gòu)中，它的支付比例為75%；在二級醫(yī)療機構(gòu)中，其支付比例為60%：在三級醫(yī)療機構(gòu)中的支付比例可以達到50%。

（三）重要作用

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立和完善具有非常重要的作用。當(dāng)城鎮(zhèn)職工遭遇病患時，可以減少他們的負擔(dān)以及經(jīng)濟損失額，不會因為醫(yī)療費用較高而看不起病，以致貽誤治療，有助于提高勞動力的健康水平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立可以減輕家庭、企業(yè)和社會的醫(yī)療負擔(dān)，消除職工在就醫(yī)時的后顧之憂，擁有健康的身體來做好本職工作，實現(xiàn)個人在企業(yè)發(fā)展中的最大價值。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險存在的問題

（一）覆蓋率較低

目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險存在的主要問題就是保險的覆蓋率較低，只限于正式職工，非正規(guī)就業(yè)的職工并不在其范圍內(nèi)。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在總就業(yè)人數(shù)中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的覆蓋率不足50%，局限于事業(yè)單位、國企以及黨政機關(guān)，廣大的民營企業(yè)、私人企業(yè)、合資企業(yè)以及個體工商戶等并沒有參與其中。

（二）公平性不高

近幾年來，我國社會成員的收入差距逐漸增加，富裕者的醫(yī)療需求基本能夠得到滿足，但是占據(jù)大多數(shù)的不富裕者的醫(yī)療需求則很難滿足。同時，退休人員的醫(yī)療保險報銷的比例都是相同的，而年齡越大的退休人員患病的比例越高，所需的醫(yī)療費用越大，自我支付能力越低，明顯缺失公平性。

（三）缺乏先進的醫(yī)療衛(wèi)生體制

現(xiàn)階段我國醫(yī)療衛(wèi)生體制與醫(yī)療保險制度改革不匹配，醫(yī)療衛(wèi)生體制主要包括醫(yī)療機構(gòu)的補償體制和藥品生產(chǎn)和流通方面的問題。在社會主義市場經(jīng)濟的體制下，醫(yī)院的經(jīng)營也要追求利潤，因此在藥品的生產(chǎn)和流通方面中還存在許多問題。醫(yī)療衛(wèi)生體制的不健全嚴(yán)重影響我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的實施。

三、完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的主要對策

（一）提高醫(yī)療保障體系的科學(xué)性

要完善我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，最根本的措施就是立足于我國的國情，建立符合實際情況的醫(yī)療保障體系，提高其科學(xué)性。隨著我國城市化的迅速發(fā)展，城鎮(zhèn)人口不斷增加，城鎮(zhèn)職工的數(shù)量也越來越多，為城市經(jīng)濟的發(fā)展做出了巨大貢獻，所以應(yīng)進一步擴大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的覆蓋范圍，在堅持公平、公正的基礎(chǔ)上，逐步建立起科學(xué)完全的醫(yī)療保障體系，使所有的社會成員都在其覆蓋的范圍內(nèi)。首先，對于不同群體以及不同風(fēng)險的疾病，可以采取差異化措施來區(qū)別對待，進一步完善多種疾病風(fēng)險的防范機制。其次，對補充醫(yī)療保險加以完善，這也是提高醫(yī)療保障體系科學(xué)性的重要措施，具體來說，就是國家和政府應(yīng)該積極鼓勵有條件的企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，并對它們給以一定的政策傾斜，擴大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的覆蓋面。再次，大力發(fā)展商業(yè)保險，和國家承擔(dān)的保險相比，商業(yè)保險最大的優(yōu)勢就是賠付率較高，患病的城鎮(zhèn)職工可以獲得更多的經(jīng)濟補償。最后，不斷完善公共衛(wèi)生服務(wù)、社會醫(yī)療救助以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險等社會醫(yī)療保障體系的輔助組成部分，從整體上提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平。同時，隨著我國醫(yī)療保險的改革，還可以發(fā)展多元化的經(jīng)營主體，除了政府之外，可以積極吸納社會力量。另外，我國還要完善市場準(zhǔn)入制度，對保險金的繳納和賠付流程等進行嚴(yán)格的監(jiān)督和管理，促進醫(yī)療保險制度的合理發(fā)展。

（二）建立完善的資金籌集制度

根據(jù)當(dāng)前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀來看，國家、企業(yè)和個人都需要為醫(yī)療保險承擔(dān)一定的資金，但是個人承擔(dān)的費用比例應(yīng)該控制在一定的范圍內(nèi)。政府要進一步拓寬醫(yī)療保險金的繳納層面，對于不愿意繳納的職工采取一定的強制措施，并積極利用商業(yè)來完善補充醫(yī)療保險。一方面，政府相關(guān)部門要深入到基層，加大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的宣傳力度，讓城鎮(zhèn)職工充分認(rèn)識到繳納醫(yī)療保險的重要作用，在社會中形成一種良好的氛圍。另一方面，政府還可以建立醫(yī)療保險的專項資金，用來補充貧困職工和退休職工的醫(yī)療保險資金缺口，用作社會救濟資金的補助。另外，政府還可以利用福利彩票、發(fā)展公益事業(yè)以及對破產(chǎn)的企業(yè)進行拍賣等方式來籌集醫(yī)療保險的資金。

（三）加快醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革步伐

要促進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展，還需要加快醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革步伐，實現(xiàn)醫(yī)療保險、醫(yī)藥以及醫(yī)療服務(wù)的共同改革，具體措施如下：第一，積極解決藥品在生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的各種問題，尤其是藥品價格過高的問題，切實解決看病貴的問題。第二，對于醫(yī)療保險各個利益群體進行協(xié)調(diào)，在降低醫(yī)療成本的基礎(chǔ)上提高醫(yī)療服務(wù)的效率。第三，制定明確的標(biāo)準(zhǔn)和制度，規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)，對提供醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要做好監(jiān)督和管理的工作，確保醫(yī)療保險的各個程序都公開透明。第四，提高醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量，簡化看病賠付的一系列復(fù)雜程序，提高辦事效率。

結(jié)束語

綜合上述分析可知，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是我國社會保障體系以及醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分，和新農(nóng)合存在一定差異，有其自身的特點，并在保障城鎮(zhèn)居民切身利益和提高醫(yī)療衛(wèi)生水平方面發(fā)揮著巨大的作用。但是從當(dāng)前的實際情況來看，該制度在實施的過程中還存在很多問題，集中表現(xiàn)在覆蓋率較低、公平性不高和缺乏先進的醫(yī)療衛(wèi)生體制等方面。鑒于這一情況，我們立足于基本國情，從提高醫(yī)療保障體系的科學(xué)性、建立完善的資金籌集制度和加快醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革步伐等三個方面提出了針對性的解決對策，希望能為大家提供參考，促進我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的健康發(fā)展。