許永楷，王建國，溫 雅，李涵泊，楊雪松，陳柏楠

臨床報道

糖尿病肢體動脈閉塞癥股腘動脈影像形態(tài)學(xué)規(guī)律研究

許永楷1，王建國1，溫 雅2，李涵泊1，楊雪松1，陳柏楠1

目的：探討糖尿病肢體動脈閉塞癥(DLAO)股、腘動脈影像形態(tài)學(xué)的特點(diǎn)及其規(guī)律，完善該病的多層螺旋CT血管造影診斷。方法：回顧性研究31例DLAO患者（觀察組）下肢動脈影像學(xué)形態(tài)特點(diǎn)，30例閉塞性動脈硬化癥（ASO）患者為對照組，分別測量其多層螺旋CT檢查圖像股總動脈、腘動脈遠(yuǎn)端分叉平面近心端1 cm處血管截面積。結(jié)果：觀察組腘動脈內(nèi)截面積為（0.12±0.08）cm2，較對照組??；而相對狹窄率為（45.53±16.39）%，較對照組大，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論：DLAO患者存在嚴(yán)重的股、腘動脈狹窄，其腘動脈狹窄程度比ASO更為嚴(yán)重。

糖尿病肢體動脈閉塞癥；股腘動脈；影像形態(tài)學(xué)

糖尿病肢體動脈閉塞癥(diabetic limb arterial occlusion，DLAO)是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是肢體發(fā)生動脈粥樣硬化和血管病變及血栓形成，導(dǎo)致血管狹窄和閉塞，引起血液循環(huán)和微循環(huán)障礙，甚至發(fā)生肢體壞疽的一種肢體慢性缺血性疾病。該病具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)。因此進(jìn)一步完善該病的診斷和治療具有重要的意義。本研究觀察DLAO患者股、腘動脈影像形態(tài)學(xué)的特點(diǎn)以完善DLAO的多層螺旋CT血管造影診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均來源于2014年6月—2015年12月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科住院患者，共計61例，其中DLAO患者31例（設(shè)為觀察組），男21例，女10例；年齡45～79歲，平均（66.4±8.3）歲，病程1～144個月，平均（46.2±38.6）月。閉塞性動脈硬化癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）患者30例（設(shè)為對照組），男24例，女6例；年齡45～80歲，平均（64.4±10.7）歲。病程1～240個月，平均（48.6±47.8）月。均符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]、DLAO臨床診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)[2]、ASO診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。兩組年齡、性別、病程無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法 采用東芝Aquilion多螺旋CT掃描。受檢者取仰臥位，踝后墊上海綿塊，使其與軀干保持在同一水平。掃描的范圍起始于雙側(cè)腎動脈水平，向足部方向直達(dá)小腿中部。使用非離子碘對比劑，經(jīng)肘前靜脈以3.5 mL/s的速度快速團(tuán)注?？偭繛?00～120 mL，延遲掃描時間為25 s。電壓為120 kV，電流為400 mA，層厚為5 mm，重建間隔為2.5 mm，螺距為5.5。采集數(shù)據(jù)重建后輸入Vitrea2圖像工作站，以原始軸位圖像及容積再現(xiàn)、最大密度投影、多平面重組技術(shù)進(jìn)行處理，以軟組織窗及血管窗進(jìn)行觀察。

1.3 測量位點(diǎn) 選取股總動脈遠(yuǎn)端分叉平面近心端1 cm處及腘動脈遠(yuǎn)端分叉平面近心端1 cm處作為測量平面。

1.4 測量方法 血管斷面選取上述檢查平面處與血管縱軸垂直的截面，分別測量截面的內(nèi)截面積和外截面積。通過MPR調(diào)整方向，保證測量截面與血管縱軸保持垂直，并將圖像放大修飾。調(diào)整窗寬窗位，以清晰顯示出血管壁及腔內(nèi)對比劑的邊緣。面積測量采用工作站“free”測量模式，以箭頭光標(biāo)獲取血管對比劑截面為內(nèi)截面積，血管壁外徑截面為外截面積，數(shù)值精確到0.01 cm2。

1.5 觀察指標(biāo) （1）血管內(nèi)截面積。（2）血管外截面積。（3）血管相對狹窄率

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS Statistics 19.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)的形式表示，經(jīng)方差齊性檢驗后采用t（t'）檢驗其差異性；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 股總、腘動脈外截面積 2組股總動脈、腘動脈外截面積比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者股總、腘動脈外截面積比較（±s，cm2）

表1 2組患者股總、腘動脈外截面積比較（±s，cm2）

組別觀察組對照組肢體數(shù)60 52股總動脈0.67±0.20 0.68±0.30腘動脈0.24±0.23 0.23±0.11

2.2 股總、腘動脈內(nèi)截面積 觀察組股總動脈內(nèi)截面積與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），觀察組腘動脈內(nèi)截面積較對照組小，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理有顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者股總、腘動脈內(nèi)截面積比較（±s，cm2）

表2 2組患者股總、腘動脈內(nèi)截面積比較（±s，cm2）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組肢體數(shù)60 52股總動脈0.45±0.17 0.47±0.22腘動脈0.12±0.08a0.15±0.08

2.3 股總、腘動脈相對狹窄率 觀察組股總動脈相對狹窄率與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），觀察組腘動脈相對狹窄率較對照組大，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理有顯著性差異（P＜0.01）。見表3。

表3 2組患者股總、腘動脈相對狹窄率比較（±s，%）

表3 2組患者股總、腘動脈相對狹窄率比較（±s，%）

注：與對照組比較，aP＜0.01

組別觀察組對照組肢體數(shù)60 52股總動脈32.96±12.74 31.03±15.03腘動脈45.53±16.39a34.51±13.14

3 討論

DLAO嚴(yán)重影響糖尿病患者的生存質(zhì)量，是糖尿病患者致殘致死的重要原因。其病理生理基礎(chǔ)是代謝紊亂，高血糖、高血脂、高血壓及其他致病因子導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷、動脈粥樣硬化、微血管基底膜增厚、內(nèi)皮細(xì)胞增生、血液呈高凝狀態(tài)及中小動脈管腔狹窄、閉塞，引起肢端供血不足，進(jìn)而引起缺血性潰瘍、局部感染和微循環(huán)障礙。這也是臨床上DLAO級別越高，治療越困難的主要原因。

已有研究證實，餐后血糖持續(xù)升高與動脈粥樣硬化的關(guān)系更為密切[4]。高血糖通過產(chǎn)生大量的糖基化終末產(chǎn)物，糖基化終末產(chǎn)物與其受體結(jié)合促進(jìn)炎癥的發(fā)生，從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生，動脈粥樣硬化可以看作是由糖基化終產(chǎn)物的沉積而引起的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)。Forbes等[5]研究發(fā)現(xiàn)，糖基化終末產(chǎn)物還通過非糖基化終末產(chǎn)物受體的介導(dǎo)增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激。因此，糖基化終末產(chǎn)物可促使動脈硬化的發(fā)生。近年來也有研究表明，隨著生活條件逐步提高，營養(yǎng)過剩的生活方式引起的胰島素抵抗越來越多，胰島素抵抗引起的糖代謝異常與動脈粥樣硬化早期的發(fā)生有著密切相關(guān)性[6]。

3.1 測量位置的選擇 多層螺旋CT血管造影在診斷下肢動脈閉塞性疾病方面具有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，是可以信賴的檢查手段。大量研究及觀察[7]表明，動脈粥樣硬化以動脈分叉處受累最常見。鑒于此，本研究應(yīng)用MSCTA測量股總動脈、腘動脈遠(yuǎn)端分叉平面近心端1 cm處的動脈橫截面積，包括內(nèi)截面積和外截面積，并計算血管相對狹窄率。血管內(nèi)對比劑顯示的截面為內(nèi)截面積，代表血管內(nèi)的真實管腔截面，血管閉塞者內(nèi)截面積為零。無論血管形態(tài)如何，管壁是否鈣化、增厚，還是有附壁血栓的存在，都以環(huán)血管外徑的截面作為外截面積。血管相對狹窄率并不只是代表血管的絕對狹窄程度，還可能存在管壁增厚，血管瘤樣擴(kuò)張以及正性重構(gòu)等情況[8]。

3.2 DLAO下肢動脈病變的CTA表現(xiàn) 主要有：斑塊：是指管腔內(nèi)的突起[9]，多由于動脈粥樣硬化所致。鈣化：鈣化形態(tài)有斑點(diǎn)狀、斑片狀、環(huán)狀、柱狀[10]，鈣化多為雙側(cè)對稱分布，可見單發(fā)、多發(fā)、散在。管腔狹窄：是指管壁由于鈣化、斑塊等導(dǎo)致不規(guī)則增厚，嚴(yán)重者可完全閉塞。

3.3 統(tǒng)計學(xué)結(jié)果 本研究結(jié)果顯示，觀察組、對照組股總動脈、腘動脈外截面積無明顯差異（P＞0.05），觀察組、對照組股總動脈內(nèi)截面積無明顯差異（P＞0.05）。觀察組、對照組股總動脈相對狹窄率均＞30%，但無明顯差異（P＞0.05）。說明觀察組、對照組患者股總動脈的管腔明顯變窄，且兩者間在大動脈的粥樣硬化性改變并無差異。有可能是管腔內(nèi)動脈粥樣硬化形成斑塊，或者由于各種原因形成附壁血栓，造成實際管腔內(nèi)截面積顯著減小。充分說明股總動脈是DLAO動脈病變的好發(fā)部位。觀察組腘動脈內(nèi)截面積小于對照組，而相對狹窄率大于觀察組（P＜0.05，P＜0.01）。說明DLAO患者腘動脈狹窄程度比單純的ASO患者更為嚴(yán)重。觀察組與對照組比較，在斑塊、鈣化、狹窄、側(cè)支循環(huán)的發(fā)生率統(tǒng)計上差異更明顯，也進(jìn)一步證明缺血與糖尿病足發(fā)病的關(guān)系。此研究結(jié)果可作為DLAO在診斷方面一個有益的補(bǔ)充。

傳統(tǒng)意義上認(rèn)為，糖尿病性質(zhì)的動脈硬化多呈對稱性發(fā)展，而非糖尿病性患者則不同[11]。然而，近年來國內(nèi)的一些報道認(rèn)為[12]，非糖尿病性的動脈硬化也是呈對稱發(fā)展的。因此，當(dāng)一側(cè)肢體發(fā)生動脈病變時，應(yīng)當(dāng)同時關(guān)注對側(cè)肢體血管的情況，做到及早預(yù)防、及早診斷、及早治療，從而減少糖尿病血管病變帶來的嚴(yán)重后果，提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿：2016-04-20 修回：2017-03-26）

（責(zé)任編輯 曹建春）

R654.4

A

1007-6948(2017)03-0292-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.018

山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃項目(2009Z004-2)；山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃項目（2013ZDZK-025）

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科（濟(jì)南250014）

2.山東中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室（濟(jì)南 250355）

陳柏楠,E-mail：drchenbainan@163.com