劉 寧，徐永強(qiáng)，李海軍

改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與肛瘺切開掛線術(shù)的臨床對照

劉 寧，徐永強(qiáng)，李海軍

目的：對比改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與肛瘺切開掛線術(shù)的療效。方法：106例復(fù)雜肛瘺患者隨機(jī)分為A組與B組，各53例，A組采取改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療，B組采取肛瘺切開掛線術(shù)治療，比較兩組痊愈率、術(shù)后第3 d及第7 d的疼痛VAS評分、住院時間、創(chuàng)口愈合時間、手術(shù)前后Wexner肛門失禁評分及隨訪1年的復(fù)發(fā)率。結(jié)果：A組痊愈率與復(fù)發(fā)率(96.23%、5.66%)與B組(94.33%、7.55%)相比均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；A組術(shù)后第3 d與第7 d的VAS評分[(2.82±0.80)分、(1.03±0.31)分]均低于B組[(3.61±0.77)分、(2.26±0.44)分，(P＜0.05)]；A組住院時間、創(chuàng)口愈合時間[(14.53±2.49)d、(18.62± 3.77)d]均短于B組[(18.51±4.66)d、(23.17±5.08)d，(P＜0.05)]；出院時兩組Wexner評分均大幅下降(P＜0.05)，A組[(0.22±0.07)分]低于B組[(0.30±0.09)分](P＜0.05)。結(jié)論：較之肛瘺切開掛線術(shù)，改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)在減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時間與創(chuàng)口愈合時間及改善術(shù)后肛門功能方面均有較大優(yōu)勢。

復(fù)雜肛瘺；改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)；肛瘺切開掛線術(shù)

肛瘺為慢性感染性管道疾病，在我國肛門直腸疾病中約占1.7%～3.6%[1]，治療以手術(shù)為主，其中以切開掛線術(shù)較為常用。復(fù)雜肛瘺的瘺道穿過肛管外括約肌深部，且多存在支管，因而治療難度較大，成為臨床疑難問題[2]。有研究顯示[3]，改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)的操作簡單、治愈率高，且肛門功能恢復(fù)佳，為治療復(fù)雜肛瘺的理想手術(shù)方法。2012年1月—2015年7月，我院收治高位復(fù)雜肛瘺106例，分別采用改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與肛瘺切開掛線術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴病史、臨床表現(xiàn)或MRI檢查均符合2006中國結(jié)直腸肛門外科學(xué)術(shù)會議制定的復(fù)雜肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；⑵年齡18～60歲；⑶獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并心腦肺疾病；⑵合并腸結(jié)核、克羅恩病；⑶合并腫瘤；⑷外口超過3個。

本組共106例，采取單盲設(shè)計以消除試驗者效應(yīng)的影響。預(yù)試驗兩組痊愈率均達(dá)95%，n=12.368× 0.95×0.1/0.152=12.368×4.222=52.689，計為53例共納入106例，按隨機(jī)數(shù)表法將入選患者分為A組與B組，各53例。A組男40例，女13例；年齡28～57歲，平均（40.04±5.11）歲。病程1～8年，平均（3.56± 0.89）年。瘺管位于前側(cè)20例，后側(cè)20例，側(cè)方13例。B組男37例，女16例；年齡26～58歲，平均（40.12±6.07）歲。病程1～6年，平均（3.43±0.76）年。瘺管位于前側(cè)22例，后側(cè)21例，側(cè)方10例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 A組采取改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)。腰麻，俯臥折刀位。明確內(nèi)口位置，于括約肌間溝做弧形切口，長度約2.0 cm。沿外括約肌緣對括約肌間隙進(jìn)行銳性分離，游離出1 cm左右的括約肌間瘺管。用直角鉗將括約肌間瘺管挑起，移除探針，緊貼肛門內(nèi)括約肌用3-0可吸收縫線縫扎內(nèi)括約肌側(cè)瘺管。確認(rèn)瘺管結(jié)扎無誤，緊貼肛門外括約肌縫扎外括約肌側(cè)瘺管，離斷括約肌間瘺管并切除0.5 cm，確認(rèn)外括約肌端瘺管結(jié)扎完全。隧道式挖除殘余瘺管至外括約肌緣，外口開放引流。括約肌間切口用3-0可吸收縫線進(jìn)行間斷縫合。B組采取肛瘺切開掛線術(shù)。腰麻，側(cè)臥位。擴(kuò)肛，檢查內(nèi)口、瘺管走向及位置。于肛內(nèi)齒線內(nèi)口處用左手食指進(jìn)行引導(dǎo)，右手從外口沿瘺管走向?qū)⑻结樉徛饺搿⑸烊敫貎?nèi)，通過瘺管至內(nèi)口無阻力穿出。將瘺管表面組織至齒線部位切開，清除內(nèi)口及感染灶。于探針引導(dǎo)下將橡皮筋由外口切口至直腸肛管環(huán)內(nèi)口處穿出，拉緊，絲線結(jié)扎固定，用刮匙將腐爛組織刮除，修剪創(chuàng)緣。確認(rèn)無出血點(diǎn)，敷料填敷創(chuàng)面，置引流管。

兩組術(shù)后24 h內(nèi)控制排糞，不限制飲食。靜滴抗生素5 d。應(yīng)用糞便軟化劑7 d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）療效參照1975年中華全國肛腸外科會議制定的療效標(biāo)準(zhǔn)[5]，癥狀、體征消失，創(chuàng)口完全愈合為痊愈；癥狀、體征無改善或雖有改善但創(chuàng)口有分泌物溢出為未愈。比較兩組痊愈率。（2）分別于術(shù)后第3 d及第7 d應(yīng)用VAS評分法對疼痛程度進(jìn)行評估，共0～10分，評分越高疼痛越明顯。（3）比較兩組住院時間與創(chuàng)口愈合時間。（4）應(yīng)用Wexner肛門失禁評分[6]評估兩組肛門功能，時間為術(shù)前及出院時，評分包含大便次數(shù)(每天)、排便時間、排便困難程度、疼痛、排空感、協(xié)助排便、排便失敗、便秘病程等內(nèi)容，均為0～4分，最高28分，評分越低肛門功能越佳。（5）術(shù)后隨訪時間為1年，比較兩組復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)：再次出現(xiàn)肛瘺臨床癥狀，行MRI檢查證實存在外口。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，符合正態(tài)分布則組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)前后比較采取配對樣本t檢驗；若不符合正態(tài)分布則采用Wilcoxon的非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用構(gòu)成比n (%)表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效與隨訪結(jié)果 A、B兩組痊愈率與復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組痊愈率與復(fù)發(fā)率比較(n,%)

2.2 疼痛 A組術(shù)后第3 d與第7 d的VAS評分均低于B組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛VAS評分比較(±s)

表2 兩組術(shù)后疼痛VAS評分比較(±s)

A組B組t值P值n 53 53術(shù)后第3 d 2.82±0.80 3.61±0.77 5.180 0.000術(shù)后第7 d 1.03±0.31 2.26±0.44 16.637 0.000

2.3 術(shù)后恢復(fù) A組住院時間、創(chuàng)口愈合時間均短于B組(P＜0.05)。見表3。

2.4 肛門功能 兩組手術(shù)前Wexner評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，出院時兩組Wexner評分均大幅下降(P＜0.05)。A組出院時Wexner評分低于B組(P＜0.05)。見表4。

3 討論

經(jīng)括約肌間入路完全保留肛門括約肌治療復(fù)雜肛瘺的思路最早于1993年被提出[7]，但當(dāng)時未被廣泛接受。后有報道[8]顯示，經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療肛瘺的短期治愈率可達(dá)94%，引起關(guān)注，且隨著臨床廣泛應(yīng)用，該術(shù)式已經(jīng)獲得改良。

表3 兩組住院時間、創(chuàng)口愈合時間比較（±s，d）

表3 兩組住院時間、創(chuàng)口愈合時間比較（±s，d）

A組B組t值P值n 53 53住院時間14.53±2.49 18.51±4.66 5.484 0.000創(chuàng)口愈合時間18.62±3.77 23.17±5.08 5.236 0.000

表4 兩組手術(shù)前后Wexner評分比較（±s）

表4 兩組手術(shù)前后Wexner評分比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

A組B組t值P值n 53 53術(shù)前0.39±0.12 0.42±0.15 1.137 0.258出院時0.22±0.07a0.30±0.09a5.108 0.000

本研究將改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與切開掛線術(shù)治療復(fù)雜肛瘺的療效進(jìn)行對比，結(jié)果顯示痊愈率分別為96.23%、94.33%，提示兩種術(shù)式的療效相當(dāng)。A組術(shù)后第3 d與第7 d的VAS評分分別為（2.82±0.80）分、（1.03±0.31）分，術(shù)后疼痛更輕。改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)操作簡單，且可保留括約肌，創(chuàng)傷小，故更利于減輕術(shù)后疼痛。A組住院時間、創(chuàng)口愈合時間均短于B組，提示改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)的術(shù)后恢復(fù)快。有研究指出[9-10]，切開掛線術(shù)術(shù)后存在明顯疼痛及滲出情況，且由于切割與生長不同步，基底向外生長困難，創(chuàng)口愈合速度較慢，與本研究結(jié)論一致。

保護(hù)肛門的控便排便能力始終是肛瘺臨床治療的重要原則[11]。本研究中，兩組術(shù)后Wexner評分均降低，且A組低于B組，提示改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)更利于改善肛門功能。改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)是以肛腺感染為理論基礎(chǔ)的術(shù)式，最大特點(diǎn)在于從正常解剖間隙入路，將內(nèi)口閉合并切除感染肛腺[12-13]，截斷了括約肌間隙與內(nèi)口相連的管道，且不會對肛門括約肌復(fù)合體造成損傷，患者肛門功能獲得更好地保護(hù)。有學(xué)者指出[14]，刮匙搔刮引流為經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)處理殘余瘺管的主要方法。但該種方法難以將上皮化組織完全清除，且無法確保殘余瘺管的引流通暢。本研究使用隧道式挖除替代刮匙搔刮引流[15]實現(xiàn)術(shù)式改良，更有效地解決了內(nèi)口閉合、瘺管清除及肛門括約肌保護(hù)等問題，使患者術(shù)后肛門功能得到進(jìn)一步改善。以往有研究顯示[16-17]，經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療復(fù)雜肛瘺術(shù)后易復(fù)發(fā)，原因在于手術(shù)縮短了內(nèi)口與括約肌間間隙的距離，任何來自內(nèi)口的感染性病灶都可能突破瘺管結(jié)扎口引起括約肌間感染。本研究中兩組1年復(fù)發(fā)率相當(dāng)，分別為5.66%、7.55%，不同于有關(guān)研究結(jié)論，推測為改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)縫扎外括約肌側(cè)瘺管相當(dāng)于間接修補(bǔ)了外括約肌缺損，可避免直接縫合修補(bǔ)的局部缺血壞死[18]，縮短引流距離、減小引流阻力，更利于減少引流不暢所致感染，故而1年復(fù)發(fā)率與切開掛線術(shù)相比未明顯增加。

改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)在復(fù)雜肛瘺患者中的應(yīng)用可減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時間與創(chuàng)口愈合時間，術(shù)后肛門功能恢復(fù)更佳，效果優(yōu)于切開掛線術(shù)，具有較大臨床應(yīng)用價值。

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（收稿：2016-11-26 修回：2017-05-18）

（責(zé)任編輯 馬東旺）

ClinicalComparison of Modified Ligation ofthe Intersphincteric Fistula Tractand Inci?sion-thread-drawing Procedure for Treating Complex Anal Fistula

LIU Ning,XU Yong-qiang,LI Hai?jun
Department of Anorectal Medicine,Yibin Second People's Hospital,Sichuan Province,Yibin(644000),China

Objective To compare the clinical effects of modified ligation of the intersphincteric fistula tract and incision-thread-drawing procedure.MethodsTotal 106 patients with complex anal fistula were se?lected as study subjects and were randomized divided into group A and group B by the random number table method,53 cases in each group.Group A was treated with modified ligation of the intersphincteric fistula tract while group B was treated with incision-thread-drawing procedure.The cure rate and VAS pain scores 3d and 7d postoperative,hospitalization time,wound healing time,Wexner anal incontinence scores preoperative and postoperative and 1-year recurrence rate were compared between the two groups.ResultsThere were no sig?nificant differences between the cure rate and recurrence rate of group A(96.23%,5.66%)and group B (94.33%,7.55%)(P＞0.05).The VAS pain scores 3d and 7d postoperative of group A(2.82±0.80,1.03±0.31) were lower than group B(3.61±0.77,2.26±0.44)(P＜0.05).The hospitalization time and wound healing time in group A[(14.53±2.49)d,(18.62±3.77)d]were shorter than those in group B[(18.51±4.66)d,(23.17±5.08)d] (P＜0.05).On discharge,Wexner scores of both groups were significantly decreased(P＜0.05).The Wexner score of group A(0.22±0.07)was lower than group B(0.30±0.09)(P＜0.05).ConclusionCompared with in?cision-thread-drawing procedure,modified ligation of the intersphincteric fistula tract has more advantages in re?ducing postoperative pain,shortening the hospitalization time and wound healing time and improving the anal function after surgery.

Complex anal fistula;ligation of the intersphincteric fistula tract;incision-thread-drawing pro?cedure for anal fistula

R657.1+6

A

1007-6948(2017)03-0243-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.006

四川省宜賓市第二人民醫(yī)院肛腸科（宜賓 644000）

劉寧，E-mail:h847973@qq.com