田福元 劉艷梅 劉劍學(xué) 胡偉 傅守軍

現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的重點(diǎn)是高發(fā)現(xiàn)率和高治愈率[1]。非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡稱“非結(jié)防機(jī)構(gòu)”)對肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診，以及結(jié)防機(jī)構(gòu)對非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診未到位患者的追蹤是肺結(jié)核患者主要發(fā)現(xiàn)方式。赤峰市是內(nèi)蒙古自治區(qū)人口大市，現(xiàn)有人口463萬。結(jié)核病防治工作于20世紀(jì)80年代初起步，旗(縣、區(qū))、鄉(xiāng)、村三級防癆網(wǎng)健全。筆者對赤峰市2009—2012年非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診、追蹤及到位診斷等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，探索為結(jié)核病防治工件發(fā)展提供參考。

資料和方法

一、資料來源

資料來源于結(jié)核病專報系統(tǒng)。以旗(縣、區(qū))為單位，以本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告本地現(xiàn)住址患者作為下載條件，從專報系統(tǒng)中下載非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診、追蹤及核查報表信息。2009年1月至2012年12月赤峰市非結(jié)防機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者10812例，剔除重報患者2661例，住院患者183例，加上出院患者13例，非結(jié)防機(jī)構(gòu)實(shí)際報告轉(zhuǎn)診肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者7981例。

二、方法

1.職責(zé)：衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診和追蹤工作的協(xié)調(diào)與管理；非結(jié)防機(jī)構(gòu)分管副院長負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，接診醫(yī)生實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，感染科負(fù)責(zé)患者的網(wǎng)絡(luò)報告；市級結(jié)防機(jī)構(gòu)每季度對所有旗(縣、區(qū))進(jìn)行包括轉(zhuǎn)診追蹤工作在內(nèi)的結(jié)防工作督導(dǎo)檢查，年終考核；縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)成立轉(zhuǎn)診追蹤工作小組，明確工作職責(zé)，指導(dǎo)責(zé)任區(qū)域基層醫(yī)生對轉(zhuǎn)診未到位患者進(jìn)行追蹤。

2.報告、轉(zhuǎn)診和追蹤程序：以《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[2]相關(guān)要求為準(zhǔn)。

3.評價指標(biāo)：轉(zhuǎn)診到位率、追蹤到位率、總體到位率、肺結(jié)核確診率、非結(jié)防機(jī)構(gòu)對肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)率[3](指非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告的肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者中，最終到達(dá)結(jié)防機(jī)構(gòu)并確診的肺結(jié)核患者占結(jié)防機(jī)構(gòu)登記的全部肺結(jié)核患者的比率)。

4.統(tǒng)計方法：使用Excel和SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

三、數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控

市級結(jié)防機(jī)構(gòu)由專人負(fù)責(zé)全市網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者的信息監(jiān)測，按季度對非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診、結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤及核查報表數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、反饋；各旗(縣、區(qū))結(jié)防機(jī)構(gòu)指定專人負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核患者信息的核實(shí)、登記及數(shù)據(jù)統(tǒng)計，建立日監(jiān)控、月分析制度。

結(jié) 果

一、網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診與追蹤到位情況

非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后主動到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診患者2591例，轉(zhuǎn)診到位率為32.5%，4年間轉(zhuǎn)診到位率波動在30.4%～34.1%之間。未主動到位患者5390例為需追蹤對象，結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤患者5274例，追蹤率為97.8%，追蹤到位5014例，追蹤到位率為93.0%，追蹤到位患者占所有到位患者數(shù)的65.6%(5014/7640)；其他到位(指非結(jié)防機(jī)構(gòu)未填轉(zhuǎn)診卡僅網(wǎng)絡(luò)報告而患者主動到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診者)35例。結(jié)防機(jī)構(gòu)與非結(jié)防機(jī)構(gòu)總體到位患者7640例，總體到位率95.7%。追蹤率、追蹤到位率逐年提高(2012年除外)，總體到位率維持在91.3%以上的較高水平(表1)。

二、到位患者的診斷情況

結(jié)防機(jī)構(gòu)對到位的7640例患者實(shí)施進(jìn)一步檢查，確診為活動性肺結(jié)核4563例，確診率為59.7%，其中涂陽患者占40.2%(1833/4563)，涂陰、未查痰和結(jié)核性胸膜炎患者共占59.8%(2730/4563)；排除肺結(jié)核診斷3077例，排除率為40.3%。4年間活動性肺結(jié)核患者確診率逐年降低，而肺結(jié)核排除率有所增加(表2)。

表1 2009—2012年赤峰市網(wǎng)絡(luò)報告肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診與追蹤情況

表2 2009—2012年赤峰市結(jié)防機(jī)構(gòu)對轉(zhuǎn)診與追蹤到位患者的確診情況

表3 2009—2012年赤峰市非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告對全市肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)水平

三、非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核患者對全市肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)水平

非結(jié)防機(jī)構(gòu)對活動性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)率平均為29.0%，對涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)率平均為27.7%(表3)。

討 論

在肺結(jié)核患者治療已實(shí)現(xiàn)高治愈率的前提下，加強(qiáng)結(jié)防機(jī)構(gòu)與非結(jié)防機(jī)構(gòu)合作，促進(jìn)肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診追蹤工作各項(xiàng)措施的落實(shí)，對進(jìn)一步控制結(jié)核病疫情十分關(guān)鍵。根據(jù)國家衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肺結(jié)核病人報告、轉(zhuǎn)診和追蹤實(shí)施辦法》和內(nèi)蒙古衛(wèi)生廳的相關(guān)要求，赤峰市加大了肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診和追蹤力度。

一、 非結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診工作亟待提升

2009年以來網(wǎng)絡(luò)報告的患者數(shù)逐年增多，但患者的轉(zhuǎn)診到位率平均僅為32.5%，明顯低于全國平均水平(47.1%)和兄弟地區(qū)同期水平(50.8%)[4-5]。主要原因：一是衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)管理作用未能充分發(fā)揮，監(jiān)管不到位；二是非結(jié)防機(jī)構(gòu)及首診醫(yī)生對肺結(jié)核歸口管理工作認(rèn)識不足，責(zé)任意識不強(qiáng)，轉(zhuǎn)診、報告制度不夠完善，對患者缺少必要的政策宣傳和解釋；三是對國家結(jié)核病防治政策、結(jié)防機(jī)構(gòu)是執(zhí)行國家結(jié)防政策主體的宣傳力度不夠，患者對結(jié)防機(jī)構(gòu)認(rèn)可程度不高。筆者認(rèn)為可通過以下措施提高轉(zhuǎn)診到位率：(1)加大各級衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)管理力度，特別是監(jiān)管工作的落實(shí)至關(guān)重要，提高轉(zhuǎn)診到位率在考核項(xiàng)目中的比重；(2)進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)防機(jī)構(gòu)與非結(jié)防機(jī)構(gòu)的合作，健全規(guī)范的結(jié)核病登記、報告及轉(zhuǎn)診工作制度，切實(shí)提高首診醫(yī)生對轉(zhuǎn)診工作的重視，耐心向患者做有效的轉(zhuǎn)診宣教工作[6]；(3)結(jié)防機(jī)構(gòu)要充分利用各種宣傳機(jī)會(如“3.24世界防治結(jié)核病日”、“4.25免疫接種日”等)和電視媒體，加大宣傳力度，通過提高技術(shù)水平和硬件水平提升單位知名度。同時要對非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診報告各個環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)查研究，查找深層次原因努力加以解決，積極借鑒先進(jìn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，使轉(zhuǎn)診到位率有明顯提高。

二、追蹤率與追蹤到位率普遍較高

追蹤是結(jié)防機(jī)構(gòu)對非結(jié)防機(jī)構(gòu)報告轉(zhuǎn)診的未到位患者所采取的補(bǔ)救措施。2009—2012年赤峰市患者追蹤率逐年提高，平均為97.8%，追蹤到位率明顯高于非結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診到位率，追蹤到位率及總體到位率均高于全國平均水平(82.6%和86.5%)[7]。這得益于：(1)中央補(bǔ)助地方結(jié)防項(xiàng)目為開展追蹤工作提供經(jīng)費(fèi)保障。(2)衛(wèi)生行政部門將轉(zhuǎn)診追蹤工作列入年度責(zé)任目標(biāo)考核，促進(jìn)結(jié)防機(jī)構(gòu)抓好落實(shí)，年終兌現(xiàn)獎懲。(3)結(jié)防機(jī)構(gòu)配備了專(兼)職督導(dǎo)員，常年深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)督導(dǎo)患者追蹤工作；鄉(xiāng)村防癆醫(yī)生、社區(qū)防保醫(yī)生采取電話或者入戶走訪等形式，督促所在鄉(xiāng)村、社區(qū)轉(zhuǎn)診未到位患者及時前往結(jié)防機(jī)構(gòu)檢查治療。

三、非結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率有待提高

2009—2012年，我市非結(jié)防機(jī)構(gòu)對活動性肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)貢獻(xiàn)率為29.0%，對涂陽肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)貢獻(xiàn)率為27.7%，比李剛等[5]的報道明顯偏低。這除了要加強(qiáng)非結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)與轉(zhuǎn)診工作力度外，還與全市擁有健全的三級結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)，鄉(xiāng)村防癆醫(yī)生因癥推薦肺結(jié)核可疑者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，各旗(縣、區(qū))結(jié)防機(jī)構(gòu)積極開展線索調(diào)查、密切接觸者篩查和集體生活人群集中檢查等主動發(fā)現(xiàn)有關(guān)。

從結(jié)防機(jī)構(gòu)對轉(zhuǎn)診、追蹤到位患者的核實(shí)診斷結(jié)果可以看出，有59.7%被確診為活動性肺結(jié)核患者，其中涂陽患者占40.2%，說明非結(jié)防機(jī)構(gòu)仍然是肺結(jié)核患者主要就診場所，非結(jié)防機(jī)構(gòu)在肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)中依然十分重要。同時發(fā)現(xiàn)，有40.3%的到位患者排除肺結(jié)核診斷，表明非結(jié)防機(jī)構(gòu)在報告肺結(jié)核患者時存在過診現(xiàn)象，增加了結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤工作的壓力。因此，應(yīng)加強(qiáng)對非結(jié)防機(jī)構(gòu)首診醫(yī)生的培訓(xùn)，建議非結(jié)防機(jī)構(gòu)組織首診醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)進(jìn)修，提高肺結(jié)核患者的診斷和鑒別診斷水平，尤其強(qiáng)調(diào)非結(jié)防機(jī)構(gòu)應(yīng)開展對疑似肺結(jié)核就診者的痰涂片檢查，所轉(zhuǎn)診的患者均有痰檢結(jié)果，提高轉(zhuǎn)診到位患者的陽性檢出率，實(shí)現(xiàn)高效發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的目的。

[1] 薛峰,李月華,依帕爾·艾海提.2005—2008年新疆非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診與追蹤情況分析.中國防癆雜志，2011,33(1)：28-31.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版).北京；中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：25-27.

[3] 黃飛,王黎霞,成詩明,等.醫(yī)防合作對提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的影響.中國防癆雜志，2010,32(7):361-365.

[4] 中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心.中國結(jié)核病監(jiān)測信息.北京：中國疾病預(yù)防控制中心，2007：6.

[5] 李剛，趙春力，孫長江，等.黑龍江省黑河市2009—2011年非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診與追蹤情況分析.中國防癆雜志，2013，35(3)：198-200.

[6] 曹紅.安徽省巢湖市非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診追蹤結(jié)果分析. 中國防癆雜志，2011，33(5)：303-306.

[7] 肖東樓.全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)終期評估報告.北京：軍事科學(xué)出版社，2011：10-11.