王星，王菁

肺腸型腺癌并浸潤(rùn)性腺癌一例報(bào)告

王星1，王菁2

肺腸型腺癌是一種非常少見(jiàn)的肺腺癌亞型，以肺部癥狀就診，而無(wú)任何胃腸道癥狀及病變。筆者發(fā)現(xiàn)1例左肺雙源發(fā)腺癌，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)一處為肺腺癌，一處為罕見(jiàn)的腸型腺癌。本文回顧了該例患者的診療經(jīng)過(guò)并復(fù)習(xí)了該病診斷及治療的相關(guān)文獻(xiàn)資料。

肺腫瘤；病例報(bào)告；肺腺癌；肺腸型腺癌

腸型腺癌是非小細(xì)胞肺癌的罕見(jiàn)病理類型，具有結(jié)直腸癌的一些形態(tài)學(xué)和免疫組化特征，當(dāng)這種成分超過(guò)腫瘤的50%，同時(shí)排除消化道來(lái)源的腺癌，則命名為腸型腺癌［1］。腸型腺癌是2011年公布的肺癌新的病理類型中浸潤(rùn)性腺癌的變型［1］。目前多為個(gè)案，尚無(wú)大宗病例報(bào)告，雙源發(fā)更為罕見(jiàn)。本文對(duì)近期經(jīng)我院診斷和治療的雙源的肺腸型腺癌并浸潤(rùn)性腺癌1例進(jìn)行報(bào)告，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

患者 男，67歲。主因左側(cè)胸痛10 d，于2016年11月10日入住我院?；颊哂谌朐呵?0 d出現(xiàn)無(wú)明顯誘因左側(cè)胸痛，活動(dòng)及深吸氣時(shí)加重，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)咯血及痰中帶血，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。胸部平片示左下肺陰影，給予莫西沙星抗炎治療1周，癥狀無(wú)明顯改善，為求進(jìn)一步診治，于1 d前就診于我院門診，行胸部平掃CT檢查示：左肺上葉尖后段不規(guī)則團(tuán)片影，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)小空泡影，病灶周邊多發(fā)毛刺影；左肺上葉下舌段、下葉大片不規(guī)則團(tuán)片影，邊緣毛糙毛刺，下葉后基底段散在小結(jié)節(jié)（圖1）。為明確病變性質(zhì)，遂入院進(jìn)一步檢查。入院查體未見(jiàn)任何陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，既往體健，無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)手術(shù)史及慢性病史；無(wú)遺傳病史，父母已故，父親患直腸癌，母親死于胰腺癌。胸部增強(qiáng)CT示：左肺上葉尖后段、左肺上葉下舌段及下葉不規(guī)則團(tuán)片影實(shí)性部分呈不均勻強(qiáng)化。支氣管鏡檢查示右肺及左肺上葉各級(jí)支氣管未見(jiàn)明顯異常，左肺下葉支氣管開(kāi)口通暢，黏膜輕度水腫，刷檢左下葉內(nèi)前基底段涂片送檢，查結(jié)核桿菌及瘤細(xì)胞，均為陰性；生理鹽水灌洗左下葉內(nèi)前基底段開(kāi)口，灌洗液送檢查結(jié)核桿菌、瘤細(xì)胞、腫瘤標(biāo)志物，細(xì)菌培養(yǎng)、糖原染色（PAS）、六胺銀染色，結(jié)果回報(bào)均為陰性。進(jìn)一步行CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺，穿刺部位為左肺下葉片狀影（圖2），病理回報(bào)為少許充氣不良肺組織及部分癌組織，結(jié)合免疫組化染色結(jié)果，傾向腺型，考慮腸外來(lái)源。鑒于轉(zhuǎn)移可能，患者積極于外院行全身PET-CT檢查及結(jié)腸鏡檢查。PET-CT結(jié)果見(jiàn)左肺上葉尖后段、左肺上葉下舌段及下葉多發(fā)斑片狀致密影伴代謝不均勻增高，SUV值分別為2.0及3.2，左肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)影，代謝未見(jiàn)異常，不除外肺泡癌可能。結(jié)腸各段可見(jiàn)少量生理性攝取，未見(jiàn)明顯占位性病變。結(jié)腸鏡檢查病理回報(bào)為多發(fā)息肉。

患者結(jié)腸鏡病理結(jié)果未及惡性腫瘤證據(jù)，且無(wú)手術(shù)禁忌證，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備限期手術(shù)。采用電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS），行左全肺切除并縱隔淋巴結(jié)清掃。最終病理診斷：左肺下葉腸型腺癌，腫瘤細(xì)胞呈高柱狀假?gòu)?fù)層排列。免疫組化染色：Naspin A（-），TTF-1（-），P40（-），CD56（-），CDX2（弱+）；AB-PAS染色（+），見(jiàn)圖3。左肺上葉浸潤(rùn)性腺癌，腫瘤組織呈腺樣和（或）乳頭狀排列。免疫組化染色：Naspin A（+），TTF-1（+），CDX2（-）；AB-PAS 染色（-），見(jiàn)圖 4。

Fig.1 The image showing sagittal view of left lung window圖1 左肺矢狀位肺窗

Fig.2 The image showing the lesion of left inferior lobe圖2 左肺下葉病灶

Fig.3 HE and immumohistochemical staining of the lesion in inferior lobe of left lung(×100)圖3 左肺下葉病變HE及免疫組化染色（×100）

Fig.4 HE and immumohistochemical staining of the lesion in superior lobe of left lung(×100)圖4 左肺上葉病變HE及免疫組化染色（×100）

2 討論

1991 年，Tsao 等［2］首次提出了肺原發(fā)性腸型腺癌的診斷，2011年國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（American Thoracic Society，ATS）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（European Respiratory Society，ERS）提出了國(guó)際多學(xué)科肺腺癌分類，新增了腸型腺癌這一亞型［1］。肺腸型腺癌多以肺部癥狀為主，首診多在呼吸科，癥狀包括咳嗽咳痰、胸悶胸痛等，且疾病全程中沒(méi)有任何消化道癥狀。影像學(xué)表現(xiàn)也缺乏特異性，胸部CT平掃或增強(qiáng)多表現(xiàn)為占位性病變，甚至表現(xiàn)酷似肺炎［3］。本例中胸部CT平掃及增強(qiáng)表現(xiàn)為不規(guī)則的團(tuán)片影，內(nèi)部小空泡影，邊緣毛刺，不均勻強(qiáng)化均提示惡性征象，但無(wú)法鑒別具體亞型。組織形態(tài)學(xué)上腫瘤通常由腺泡狀和乳頭狀結(jié)構(gòu)組成，有時(shí)呈篩狀，腫瘤細(xì)胞高柱狀，嗜酸性胞質(zhì)，泡狀核，可見(jiàn)中心地圖樣或點(diǎn)狀壞死，可累及胸膜，但上述癌性腺體要達(dá)到腫瘤的50%以上才可診斷。本例中患者左肺同時(shí)出現(xiàn)兩處癌性組織，且患者無(wú)結(jié)直腸癌病史，全身PET-CT檢查也未發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸及消化道其他部位有異常凝聚現(xiàn)象。文獻(xiàn)中尚少見(jiàn)同一側(cè)肺同時(shí)出現(xiàn)兩種不同病理類型癌灶，且其中之一為罕見(jiàn)的腸型腺癌。左肺上葉浸潤(rùn)性腺癌，針對(duì)肺癌的相對(duì)特異免疫組化Naspin A、TTF-1呈陽(yáng)性表達(dá)；而左肺下葉腸型腺癌針對(duì)結(jié)直腸癌特異的免疫組化CDX2呈弱陽(yáng)性，而Naspin A、TTF-1呈陰性表達(dá)。由于治療方案及預(yù)后的不同，在形態(tài)上肺腸型腺癌應(yīng)與結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移相鑒別，免疫組化是很重要的手段。部分腸型腺癌具有表達(dá)CDX2和（或）CK20和CK7蛋白的腸型分化特征［4］，而另一部分缺乏此免疫表型而僅具有腸型形態(tài)，這使得肺腸型腺癌和轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌的鑒別診斷更加困難。此時(shí)分析患者臨床資料尤為重要，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以改善患者的預(yù)后。而且患者要密切隨診，以徹底排除腸部腫瘤的發(fā)生。

［1］Travis WD，Brambilla E，Noguchi M，et al.International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society:international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma:executive summary［J］.Proc Am Thorac Soc，2011，8（5）：381-385.doi：10.1513/pats.201107-042ST.

［2］Tsao MS，F(xiàn)raser RS.Primary pulmonary adenocarcinoma with enteric diferentiation［J］.Cancer，1991，68（8）：1754-1757.

［3］周倩，劉輝國(guó)，鐘強(qiáng)，等.酷似肺炎的肺腺癌伴腸型分化1例報(bào)告［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2013，19（1）：56-57.Zhou Q，Liu HG，Zhong Q，et al.Pancreatic lung adenocarcinoma with intestinal type differentiation:a case report［J］.Journal of Internal Intensive Medicine，2013，19（1）：56-57.doi：10.11768/nkjwzzzz20130125.

［4］Laszlo T，Lacza A， Toth D，et al.Pulmonary enteric adenocarcinoma indistinguishable morphologically and immunohistologically from metastatic colorectal carcinoma［J］.Histopathology，2014，65（2）：283-287.doi：10.1111/his.12403.

（2017-03-17收稿 2017-04-14修回）

（本文編輯 陳麗潔）

A case of lung enteric adenocarcinoma along with infiltrating lung adenocarcinoma

WANG Xing1,WANG Jing2
1 Department of Radiology,2 Department of Pathology,Tianjin Chest Hospital,Tianjin 300051,China

The intestinal type of lung adenocarcinoma is a very rare subtype of lung adenocarcinoma,presenting with pulmonary symptoms,but without any gastrointestinal symptoms and pathological changes.The author found 1 case of double primary lung adenocarcinoma of the left lung,which was confirmed by surgery pathology,one for lung adenocarcinoma,one for a rare type of intestinal adenocarcinoma.This paper reviews the relevant literatures of the diagnosis and treatment of this case.

lung neoplasms;case reports;lung adenocarcinoma；lung enteric adenocarcinoma

R734.2

：D

10.11958/20170256

1天津市胸科醫(yī)院影像科（郵編300051），2病理科

王星（1985），男，主治醫(yī)師，學(xué)士，主要從事心胸疾病影像研究