柴軍武，王凱，周巍，陳洪磊，薛奮龍，王維鐵，米睿，孔祥榮△

鏡像右位心伴完全內(nèi)臟反轉(zhuǎn)行冠狀動脈旁路移植術(shù)一例

柴軍武1，王凱1，周巍1，陳洪磊1，薛奮龍1，王維鐵1，米睿2，孔祥榮1△

鏡面右位心發(fā)病率較低，常合并先天性解剖異常，對于心臟結(jié)構(gòu)正常右位心合并重癥冠心病需要冠脈搭橋的患者更為罕見。本文通過臨床病例總結(jié)右位心合并冠脈搭橋的圍術(shù)期管理及手術(shù)經(jīng)驗。

右位心；病例報告；冠脈旁路移植；完全內(nèi)臟反轉(zhuǎn)

1 病例報告

患者 女，64歲，主因間斷胸悶、憋氣半月余，加重1 h，于2015年10月16日入本院?；颊咴和忾g斷發(fā)作性胸悶憋氣，伴不能平躺半個月，自服速效救心丸后癥狀可緩解，本次急診入院?；颊呒韧刑悄虿〔∈?8年、高血壓病史1年，否認(rèn)冠心病病史。入院后查體：體溫36.5℃，呼吸15次/min，心率 72 次/min，血壓 150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音粗，心律齊，未聞及病理性雜音，雙下肢輕度水腫。入院當(dāng)日體檢：三酰甘油1.13 mmol/L、總膽固醇3.03 mmol/L，糖化血紅蛋白9.4%。腹部X線片及CT示右位心伴完全性內(nèi)臟反轉(zhuǎn)，見圖1 A、B。次日行超聲心動示右位心，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）0.57。入院后第5天行冠狀動脈造影示：（1）右位心、血管走形呈鏡像改變；（2）左冠脈開口于右冠竇，左主干未見明顯狹窄，前降支近-中段可見70%長病變，對角支近段80%，回旋支中段狹窄75%；（3）右冠近段狹窄60%，后降支近段狹窄80%，見圖1 C、D。入院診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；高血壓3級，極高危型；2型糖尿?。荤R像右位心。

Fig.1 Images of chest X-ray,CT and coronary angiography of the patient圖1 患者胸X線片、CT及冠脈造影檢查

本例患者冠心病、三支血管病變診斷明確，于2015年10月30日行體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)?；颊哐雠P位、全身麻醉、氣管插管，左側(cè)頸內(nèi)靜脈建立深靜脈。切取右側(cè)大隱靜脈，同時正中開胸，切取右側(cè)乳內(nèi)動脈，打開心包，可見心尖部朝向右前下方，功能性右心房及上、下腔靜脈位于左側(cè)。建立體外循環(huán)，升主動脈插管、心房插管，降溫轉(zhuǎn)機。阻斷升主動脈，HTK（Histidine Tryptophan Ketoglutarate）液正灌心肌保護(hù)。阻斷下將右側(cè)乳內(nèi)動脈搭橋于前降支，大隱靜脈分別搭橋于對角支、鈍緣支、后降支。復(fù)溫、超濾，探查主動脈前壁，以4.0 mm打孔器打3孔、6-0血管線將大隱靜脈近端吻合于主動脈，開放升主動脈，心臟自動復(fù)跳、循環(huán)穩(wěn)定后停止體外循環(huán)，撤除動、靜脈插管。手術(shù)過程中體外循環(huán)平穩(wěn)，血流動力學(xué)指標(biāo)無異常波動，術(shù)后安全返回監(jiān)護(hù)室。術(shù)后14 h患者拔除氣管插管，術(shù)后第2天轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后1周復(fù)查心臟超聲正常，于術(shù)后2周順利出院。

2 討論

右位心伴全內(nèi)臟反轉(zhuǎn)是一種臨床罕見的先天性解剖異常，發(fā)生率大約在1/10 000，但此類人群冠心病的發(fā)生率與一般人群差異無統(tǒng)計學(xué)意義［1］。由于先天性右位心常合并其他的心臟解剖畸形，通常需要心臟直視解剖矯治手術(shù)，而需要外科手術(shù)進(jìn)行再血管化的報道較為少見［2］。目前，對此類患者行冠脈搭橋手術(shù)的相關(guān)報道較少。

由于心臟大血管位置的變化，使得右位心搭橋術(shù)與常規(guī)搭橋手術(shù)存在較大區(qū)別，主要有以下幾個方面：（1）血管材料的選擇。常規(guī)搭橋多選擇左乳內(nèi)動脈搭橋于前降支，而右位心首先選擇右側(cè)乳內(nèi)動脈搭橋。（2）術(shù)中站位。右位心非體外搭橋時在開胸及搭橋近端吻合時術(shù)中站位于患者右側(cè)，與常規(guī)手術(shù)一致，而右乳內(nèi)動脈切取及冠脈搭橋遠(yuǎn)端吻合時術(shù)者需要站立于患者左側(cè)，以便于橋血管顯露血管吻合。（3）搭橋遠(yuǎn)端血管吻合方式也有差異［3］。

本例患者考慮鏡面右位心，為更好顯露靶血管及完全再血管化，筆者選擇體外循環(huán)下搭橋，術(shù)中采集右側(cè)乳內(nèi)動脈、大隱靜脈，完成4根搭橋，以達(dá)到完全再血管化。筆者治療體會主要有：對于鏡面右位心患者，在術(shù)中需要食管超聲細(xì)致觀察右位心臟的解剖結(jié)構(gòu)以便了解是否合并房間隔缺損、左上腔靜脈等異常，如合并心臟畸形則需要同期解剖矯治；術(shù)前造影選擇搭橋時可行右側(cè)乳內(nèi)動脈造影；在麻醉階段，中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)從左側(cè)頸部置入，以進(jìn)入位于左側(cè)的鏡像右心房；在手術(shù)過程中，因采集右側(cè)乳內(nèi)動脈，術(shù)者需要站在患者左側(cè)，而筆者選擇體外循環(huán)下搭橋時術(shù)者站位于患者右側(cè)，更有利于減少橋血管吻合方向?qū)Σ僮鞯挠绊?，可完全顯露前降支、對角支及鈍緣支，而吻合鈍緣支時，由于血管位置被同側(cè)胸骨遮擋，在暴露吻合口、縫合血管和探查出血時視野條件相對較難，吻合過程中應(yīng)注意縫線與常規(guī)手術(shù)方向相反。

［1］Elbasheer E，Habib A，Salam A．Primary angioplasty and later elective multivessel stenting in a patient with dextrocardia：a case report and literature review［J］.J Invasive Cardiol，2010，22（7）：E125-128．

［2］蘇丕雄，顧松，劉巖，等.胸骨下段小切口冠狀動脈旁路移植治療右位心完全器官轉(zhuǎn)位合并三支血管病變1例［J］.中華胸心血管外科雜志，2013，29（5）：317-318.Su PX，Gu S，Liu Y，et al.A small incision in the lower thoracic section of the thoracic artery was used to treat the complete organ translocation of the right side of the thoracic artery with one of the three vascular lesions［J］.Chin J Thorac Cardiovasc Surg，2013，29（5）：317-318.

［3］Yuan X，Sun H，Wang X.Off-pump coronary artery bypass grafting in patients with mirror-imaging dextrocardia［J］.J Card Surg，2015，30（8）：643-645.doi：10.1111/jocs.12582.

（2017-03-10收稿 2017-05-09修回）

（本文編輯 陸榮展）

A case report of right coronary artery bypass grafting with completely reversed internal

CHAI Jun-wu1,WANG Kai1,ZHOU Wei1,CHEN Hong-lei1,XUE Fen-long1,WANG Wei-tie1,MI Rui2,KONG Xiang-rong1△
1 Department of Cardiac Surgery,Tianjin First Central Hospital,Tianjin 300192,China；2 Department of Cardiac Surgery,Tianjin Third Central Hospital△

E-mail:kongxiangrong001@sina.com

The incidence of dextrocardia is lower.The dextrocardia is often associated with congenital anatomical abnormalities.The patient with normal cardiac structure of dextrocardia and severe coronary heart disease that needs coronary artery bypasss is rarer.This article summarizes the perioperative management and surgical experience of dextrocardia with bypass surgery via a clinical case.

dextrocardia;case reports;coronary artery bypass grafting;completely reversed internal

R654.28

：D

10.11958/20170310

1天津市第一中心醫(yī)院心血管外科（郵編300192）；2天津市第三中心醫(yī)院心血管外科

柴軍武（1983），男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事心臟移植及心血管外科研究

△通訊作者 E-mail：kongxiangrong001@sina.com