涂淑華+王真真+彭雨燕

[摘要]目的 評價(jià)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對腦卒中患者日常生活能力和治療依從性的影響。方法 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、CBM、VIP、CNKI、WanFang Data等數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)，檢索年限為2010年1月～2016年12月，納入腦卒中患者的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)隨機(jī)對照試驗(yàn)，采用RevMan 5.0軟件對符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入11項(xiàng)RCTs，1070例患者，Meta分析結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可以提高腦卒中患者的日常生活能力（ADL）[WMD=20.09，95%CI為16.51～23.67（P<0.01）]；提高患者的治療依從性以及總體生活質(zhì)量[OR=7.04，95%CI為4.24～11.69（P<0.01）；SMD=0.88，95%CI為0.25～1.50（P<0.01）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可提高腦卒中患者的日常生活能力和治療依從性，提高其生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]延續(xù)性護(hù)理；腦卒中；生活質(zhì)量； Meta分析

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（c）-0004-06

[Abstract]Objective To evaluate the effect of continuity nursing intervention on the activity of daily living and treatment compliance of patients with stroke.Methods The randomized controlled trials （RCTs） of the continuity nursing intervention in patients with stroke were collected through the databases such as the Cochrane Library，PubMed，CBM，VIP，CNKI and WanFang Data from January 2010 to December 2016，and Meta-analysis was conducted for the included studies using the RevMan 5.0 software.Results 11 RCTs study involving 1070 patients were included.Meta-analysis showed that continuity nursing intervention can improve the activities of daily living （ADL） of patients with stroke [WMD=20.09， 95%CI=16.51-23.67 （P<0.01）]，improve patient treatment compliance and overall quality of life [OR=7.04，95%CI=4.24-11.69 （P<0.01）；SMD=0.88，95%CI=0.25-1.50 （P<0.01）] and the differences was statistically significant.Conclusion Continuity nursing intervention can improve the activities of daily living and treatment compliance of patients with stroke，and improve their quality of life.

[Key words]Continuing nursing；Sroke；Quality of life；Meta analysis

腦卒中是導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一，我國流行病學(xué)資料表明，腦血管疾病分別位列于城市和農(nóng)村人口的第一、二位。有研究顯示，由于腦卒中發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)已成為嚴(yán)重危害人們健康的公共衛(wèi)生問題[1]。而腦卒中患者在急性期院內(nèi)治療后終歸要回歸家庭及社區(qū)[2]，因此在腦卒中患者的護(hù)理中，延續(xù)性護(hù)理發(fā)揮著重要的作用，國內(nèi)外多項(xiàng)研究對此進(jìn)行了探討，得出該模式能夠有效改善患者的生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但由于評價(jià)工具和樣本量的差異，這些研究的質(zhì)量和效果沒有得到系統(tǒng)的評價(jià)。本研究針對延續(xù)性護(hù)理對腦卒中患者的干預(yù)效果進(jìn)行Meta分析，探索其對腦卒中患者生活質(zhì)量和治療依從性的影響，以期為臨床實(shí)踐提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1 研究設(shè)計(jì) 隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，符合第四屆全國腦血管病會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②取得患者知情同意；③延續(xù)性護(hù)理干預(yù)組與對照組均接受常規(guī)治療和護(hù)理，兩組患者一般資料基線可比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；④研究結(jié)果為干預(yù)措施治療腦卒中的療效并詳細(xì)公布。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者；②既往有認(rèn)知障礙或精神疾患病史者；③資料收集不完整，中途退出的患者。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)的文獻(xiàn)；②研究設(shè)計(jì)為非隨機(jī)對照的文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)內(nèi)容為綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以及系統(tǒng)評價(jià)等；④納入研究對象無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.1.3 干預(yù)措施 對照組根據(jù)原衛(wèi)生部和總后勤部衛(wèi)生部頒布的《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》，對腦卒中患者采取常規(guī)護(hù)理[4]。延續(xù)性護(hù)理干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對患者采取延續(xù)性護(hù)理模式，主要包括在患者出院的前1～3周對患者進(jìn)行健康宣教，建立患者的檔案，出院后由社區(qū)護(hù)士通過電話隨訪或家訪的形式定期對患者進(jìn)行健康宣教，心理支持，肢體功能康復(fù)指導(dǎo)，日常生活能力訓(xùn)練，做好社區(qū)-醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診等。

1.1.4結(jié)局指標(biāo) 采用日常生活能力評分、患者遵醫(yī)囑率、生活質(zhì)量量表評分作為延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對腦卒中療效影響的評價(jià)指標(biāo)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的RCTs檢索策略，計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP、WangFang Data 及PubMed數(shù)據(jù)庫，檢索年限為2010年1月～2016年12月，中文檢索詞為延續(xù)性護(hù)理干預(yù)、醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理、延續(xù)護(hù)理、三元聯(lián)動、一體化護(hù)理模式、延伸護(hù)理、連續(xù)護(hù)理、腦卒中、中風(fēng)、腦梗死、腦出血等。英文檢索詞包括“Continuity nursing intervention”“Continuing nursing”“Continuity care”“Hospital community family nursing”“transiotnal care”“stroke”“Apoplexy”“cerebral Hemorrhage”。

1.3資料提取和質(zhì)量評價(jià)

由兩人用統(tǒng)一的質(zhì)量評價(jià)表格對每篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和質(zhì)量提取，包括發(fā)表年限、延續(xù)性護(hù)理干預(yù)組和對照組樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時間、具體研究結(jié)果等。在資料提取中如遇意見不一致可由第三者或雙方協(xié)調(diào)解決。并采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對其進(jìn)行評價(jià)，主要包括隨機(jī)方法、分配方案、是否采用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和偏倚來源等。

1.4 資料分析

采用RenMan 5.0統(tǒng)計(jì)軟件對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分析。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)，P<0.1或I2﹥50%采用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）；計(jì)量資料用加權(quán)數(shù)差值（WMD）或標(biāo)化的均數(shù)差值（SMD）表示，兩者均用95%的可信區(qū)間（CI）表示。采用漏斗圖表示是否發(fā)生發(fā)表偏倚；并進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

最初檢索到 346篇文獻(xiàn)，通過逐層篩選，最終納入11個RCTs，共計(jì)1070例患者，其中延續(xù)性護(hù)理干預(yù)組537例，對照組533例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評價(jià)

納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表1、2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 日常生活能力（ADL） 納入的文獻(xiàn)中8項(xiàng)[5-6，8-12，15]研究進(jìn)行日常生活能力評價(jià)，采用BI指數(shù)評分，共821例，其中干預(yù)組412例，對照組409例。Meta分析結(jié)果顯示，Chi2=48.44，P<0.01，I2=86%，選用隨機(jī)效應(yīng)模型；WMD=20.09，95%CI為16.51～23.67（P<0.01），表明延續(xù)性護(hù)理干預(yù)組ADL評價(jià)優(yōu)于對照組（圖2）。

2.3.2 患者治療依從性 有5項(xiàng)[5，7-9，13]研究涉及將患者治療依從性作為延續(xù)性護(hù)理干預(yù)腦卒中療效的評價(jià)指標(biāo)，主要包括按時復(fù)診、按時鍛煉、合理飲食三個方面。共477例，其中干預(yù)組237例，對照組240例。Meta分析結(jié)果顯示，Chi2=7.69，P=0.10，I2=48%，采用固定效應(yīng)模型。OR=7.04，95%CI為4.24～11.69 （P<0.01），表明延續(xù)性護(hù)理干預(yù)組對患者治療依從性的提高的效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=7.55，P<0.01）（圖3）。

2.3.3患者生活質(zhì)量 有4項(xiàng)[7，10，14-15]研究涉及將患者生活質(zhì)量作為延續(xù)性護(hù)理干預(yù)腦卒中療效的評價(jià)指標(biāo)，其中有2項(xiàng)[7，14]研究采用改良后QOL量表總分進(jìn)行評價(jià)，共178例，其中干預(yù)組89例，對照組89例。Meta分析結(jié)果顯示，Chi2=3.77，P=0.05，I2=73%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；SMD=0.88，95%CI為0.25～1.50（P<0.01），表明延續(xù)性護(hù)理后患者生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.76，P<0.01）（圖4）。

2.4 敏感性分析

以ADL作為觀察指標(biāo)，通過采用不同模型計(jì)算效應(yīng)合并值進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，WMD=21.55， 95%CI為20.42～22.68（P<0.01），與采用隨機(jī)效應(yīng)模型得到的數(shù)據(jù)WMD=20.09，95%CI（16.51～23.67）（P<0.01）比較，顯示本評價(jià)結(jié)果較為穩(wěn)定（圖5）。

3 討論

3.1開展對腦卒中患者延續(xù)性護(hù)理的意義

醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使腦卒中患者的死亡率降低，但我國近七成的腦卒中患者會出現(xiàn)各類的功能障礙甚至殘疾。長期綜合康復(fù)治療是腦卒中后遺癥的有效治療方法，良好的自我護(hù)理能力對腦卒中患者至關(guān)重要[16]，但出院后患者的治療依從性降低嚴(yán)重影響了康復(fù)效果[9]。延續(xù)性護(hù)理是醫(yī)院到家庭的延續(xù)，由護(hù)士為出院患者制定全面的出院計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)隨著時間和地點(diǎn)的變換，匯聚醫(yī)院、社區(qū)和家庭等多方面的力量為患者提供全方位的服務(wù)，包括信息、管理和關(guān)系的連續(xù)，其主要針對有較高再入院率和出院后對居家護(hù)理仍有較高需求的患者[17-20]。

3.2腦卒中患者延續(xù)性護(hù)理干預(yù)效果分析

本研究匯總分析了近5年來已發(fā)表的多項(xiàng)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對腦卒中療效影響的評價(jià)指標(biāo)。共納入11個RCT，共計(jì)1070例腦卒中患者，有8篇文獻(xiàn)[5-6，8-12，15]采用ADL評分量表將日常生活能力作為延續(xù)性護(hù)理干預(yù)腦卒中療效的評價(jià)指標(biāo)，其中7篇文章干預(yù)時間為6個月，1篇為3個月。4篇文獻(xiàn)[7，10，14-15]將患者生活質(zhì)量作為延續(xù)性護(hù)理干預(yù)腦卒中療效的評價(jià)指標(biāo)，其中有2項(xiàng)研究[7，14]采用改良后QOL量表總分進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果表明院外的延續(xù)性性護(hù)理干預(yù)能夠提高腦卒中患者的日常生活活動能力，提高生活質(zhì)量，這與張秋實(shí)等[21]基于腦卒中連續(xù)性照護(hù)對患者日常生活能力的研究結(jié)論相同。有5篇文獻(xiàn)[5，7-9，13]將患者治療依從性作為延續(xù)性護(hù)理干預(yù)腦卒中療效的評價(jià)指標(biāo)，結(jié)果顯示延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能夠促進(jìn)腦卒中患者按時復(fù)診、按時鍛煉、合理飲食等，在治療依從性上有了明顯的提高。這與李小英等[4]探討的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)在腦卒中患者中的臨床應(yīng)用效果一致。

延續(xù)性護(hù)理在充分發(fā)揮護(hù)士對患者進(jìn)行個案管理的基礎(chǔ)上，通過不斷督促和輔助患者在院外進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，幫助患者提高自我護(hù)理能力，但不強(qiáng)調(diào)為出院后的患者提供直接而長期的護(hù)理[22]。運(yùn)用有效的隨訪了解腦卒中患者的近況，并隨時給予個性化的宣教，強(qiáng)化患者的診療意識，尤其在患者出院較長時間就診意識淡泊時，起到了督促和提醒的作用，改善了患者的遵醫(yī)行為，提高了治療的積極性，讓患者在院外的康復(fù)過程中建立有效的自我管理機(jī)制[23]，保證患者在院外治療時能夠堅(jiān)持合理鍛煉，按時服藥與復(fù)診。本研究通過Meta分析證實(shí)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能夠提高腦卒中患者的日常生活能力和院外康復(fù)依從性。但目前的研究顯示，腦卒中患者的院外延續(xù)性護(hù)理缺乏一套系統(tǒng)全面的實(shí)施方案，多數(shù)醫(yī)院與社區(qū)對患者的隨訪、管理“各起爐灶”，同時老年患者?；级喾N慢性病并伴有老年綜合征，而目前的延續(xù)護(hù)理多采取以疾病為中心，而非以患者為中心的模式，因此，應(yīng)加強(qiáng)對出院患者的院外指導(dǎo)，融匯多學(xué)科的合作，有效利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，構(gòu)建具體全面的院外延續(xù)護(hù)理模式[24-25]。同時對延續(xù)性護(hù)理的過程質(zhì)量監(jiān)測，仍需進(jìn)一步的實(shí)踐探索。

3.3結(jié)論及其局限性

本研究旨在說明延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對腦卒中患者治療具有促進(jìn)作用。但由于納入分析的研究質(zhì)量不高，均不同程度的存在選擇性偏倚、測量偏倚以及未描述盲法等和Meta分析自身的局限性都可能影響本研究結(jié)果的論證強(qiáng)度。本研究今后仍需要開展更多大樣本、高中心的RCT來驗(yàn)證。

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（收稿日期：2017-03-13 本文編輯：許俊琴）