楊成剛+張映輝+龍小云

[摘要] 目的 探討妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦心臟病類型、心功能情況、孕期監(jiān)護(hù)及圍生期處理，以降低母嬰并發(fā)癥及病死率。 方法 回顧性分析2014年我院合并心臟病56例孕產(chǎn)婦的臨床資料。 結(jié)果 合并心臟病孕產(chǎn)婦以心律失常最多見，其次是先天性心臟病，再次為風(fēng)濕性心臟病，其后為妊娠期高血壓疾病性心臟病，圍產(chǎn)期心肌病。心功能衰竭好發(fā)期為妊娠32～34周及產(chǎn)后24h內(nèi)。曾實(shí)施心臟手術(shù)能明顯改善心功能，孕期多無明顯心功能不全，妊娠可有良好結(jié)局。心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者，早產(chǎn)兒，低出生體重兒等發(fā)病率明顯增加。 結(jié)論 嚴(yán)密的產(chǎn)前監(jiān)護(hù)、適當(dāng)?shù)闹委煟芙档托墓δ苁Т鷥旓L(fēng)險(xiǎn)，可改善妊娠結(jié)局，剖宮產(chǎn)對(duì)妊娠合并心臟病不一定是安全的分娩方式。

[關(guān)鍵詞] 妊娠心臟??；心功能；分娩；母兒；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R714.252 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）08-88-03

[Abstract] Objective To explore the types of heart disease，cardiac function，monitoring during pregnancy and perinatal treatment of pregnant women with heart disease，and to reduce the maternal and neonatal complications and mortality. Methods Clinical data of 56 pregnant women with heart disease in our hospital in 2014 were retrospectively analyzed. Results Arrhythmia was the most common heart disease in pregnant women， secondly，congenital heart disease，again，rheumatic heart disease，thereafter，hypertensive heart disease complicating pregnancy，and peripartum cardiomyopathy.Heart failure predilection period was 32-34 weeks gestation and within 24 hours postpartum.Cardiac surgery could significantly improve the heart function.There was no obvious cardiac dysfunction during pregnancy， pregnancy could have a good outcome.For patients with cardiac functionⅢ-Ⅳ，the incidence rate of premature infants and low birth weight infants increased significantly. Conclusion Strict prenatal care and appropriate treatment can reduce the risk of cardiac decompensation，and improve pregnancy outcome.Cesarean section is not always a safe mode of delivery for pregnant women with heart disease.

[Key words] Pregnancy heart disease；Heart function；Diliver；Maternal and fetal；Pognosis

妊娠合并心臟病作為一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，因?yàn)槿焉?，?dǎo)致子宮增大，同時(shí)增多血容量，也使患者心臟負(fù)擔(dān)加重，在進(jìn)行分娩過程中全身骨骼肌及子宮發(fā)生收縮導(dǎo)致心臟涌入大量血液，增加產(chǎn)后循環(huán)血量，因此容易導(dǎo)致心臟病變，進(jìn)而心力衰竭發(fā)生，威脅產(chǎn)婦的生命安全。妊娠合并心臟病最為常見類型為風(fēng)濕性心臟病，大約80%的比例，特別是多見二尖瓣狹窄，因?yàn)楫a(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間缺氧，也會(huì)導(dǎo)致胎兒窘迫和宮內(nèi)發(fā)育不良，影響妊娠結(jié)局。妊娠合并心臟病在我國的發(fā)病率約為1%[1-2]，且呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，因其在妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期均可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦心力衰竭，為導(dǎo)致母兒死亡的重要原因之一[3]，在孕產(chǎn)婦死亡因素中占第二位，在非直接產(chǎn)科死亡原因中占首位；同時(shí)母嬰死亡中主要原因?yàn)榘l(fā)生心臟病事件[4]。因此在孕期全程必須予以心臟病孕產(chǎn)婦有效的產(chǎn)科及心內(nèi)科共同監(jiān)護(hù)、適當(dāng)孕期處理、消除誘發(fā)心衰的高危因素、減少并發(fā)癥、選擇適宜的分娩時(shí)機(jī)和方式，從而將新生兒和孕產(chǎn)婦死亡率降低，成為產(chǎn)科醫(yī)生現(xiàn)階段需要解決的問題之一。本研究選擇我院在2014年1 ～ 12月收治的心臟病孕婦56例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院產(chǎn)科在2014年1～12月期間接收6375例分娩產(chǎn)婦，其中56例（0.88%）心臟病孕婦，均為女性，年齡20～48歲，平均（28.5±5.6）歲，其中包括17例先天性心臟病、20例心律失常、14例風(fēng)濕性心臟病、2例高血壓性心臟病、3例圍生期心臟病，初產(chǎn)婦51例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；單胎妊娠53例，雙胎妊娠3例；孕周24～40周，平均（36.5±0.6）周。所有患者均詳細(xì)詢問病史，予以胸片檢查、心肌酶譜檢查、彩超、心功能評(píng)估及體格檢查確診。在產(chǎn)前4例心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、2例產(chǎn)后心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，其中1例患者產(chǎn)前及產(chǎn)后均有心力衰竭發(fā)生。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用美國紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]將心功能分為4級(jí)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均知情，并簽訂了知情同意書。

1.2 方法

回顧性分析所有患者的臨床基本資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組相關(guān)對(duì)比數(shù)據(jù)分析和整理工具均選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠合并心臟病的類型

妊娠合并心臟病類型分析為：（1）心律失常，孕周33～39周；（2）妊娠合并先天性心臟病4例孕前已行心臟手術(shù)治療；4例孕前已行室間隔修補(bǔ)手術(shù)；4例孕前已行心臟矯治手術(shù)；孕前10年已行心臟手術(shù)。（3）妊娠合并風(fēng)濕性心臟病主要為二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，除4例中-重度二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全已行換瓣術(shù)外，其余均為輕度二尖瓣狹窄伴/或關(guān)閉不全。（4）子癇前期心臟病，見表1。

2.2 心功能評(píng)估

以美國紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，妊娠合并心臟病56例孕產(chǎn)婦中心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)者51例，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)5例。Ⅰ～Ⅱ級(jí)心功能以心律失常、經(jīng)矯治先天性心臟病及風(fēng)濕性心臟病孕婦為主，Ⅲ～Ⅳ級(jí)心功能以未經(jīng)矯治的高血壓性、風(fēng)濕性、先天性及圍生期心臟病孕婦為主。

2.3 不同心功能級(jí)別孕婦分娩方式比較

分娩方式方面，妊娠合并心臟病孕婦心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)者15例經(jīng)陰道分娩，36例以剖宮產(chǎn)方式終止妊娠，剖宮產(chǎn)率70.59%，孕周可達(dá)36周以上；心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者陰道分娩0例，剖宮產(chǎn)分娩5例，剖宮產(chǎn)率100%，孕周24～37周。

2.4 妊娠合并心臟病對(duì)母胎的影響

妊娠導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)顯著變化，如血流量增加[6]、心輸出量增加[7]、體循環(huán)阻力下降[8]、血液高凝狀態(tài)等。健康孕婦妊娠期的生理性變化可以很好地控制，但合并心臟病孕婦卻有心血管失調(diào)危險(xiǎn)。心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)孕婦多能妊娠至36周，新生兒出生體重能達(dá)到>2500g，新生兒Apgar評(píng)分1分鐘評(píng)分9分或10分；與心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)孕婦比較，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)孕婦低出生體重兒發(fā)生率、早產(chǎn)率及流產(chǎn)率明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者5例及時(shí)發(fā)現(xiàn)心力衰竭，處理得當(dāng)，控制心衰迅速，實(shí)施有力的搶救措施，不存在孕產(chǎn)婦死亡的病例，發(fā)生心功能不全的例數(shù)為2例，其中子癇前期心臟病1例，在剖宮產(chǎn)術(shù)后第1天心功能不全發(fā)生，心慌、胸悶、憋氣，經(jīng)強(qiáng)心、利尿、控制補(bǔ)液后，癥狀逐漸緩解，搶救成功。

2.5 產(chǎn)檢對(duì)妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦圍生期結(jié)局的影響

56例妊娠合并心臟病孕婦中46例進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)檢，產(chǎn)檢10次或10次以上，均于孕期在心血管內(nèi)科門診進(jìn)行會(huì)診，孕婦均有較好的依從性，睡眠充足，飲食及體重控制較理想，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，降低心衰可能，有良好的母嬰圍產(chǎn)期結(jié)局。其中產(chǎn)前檢查次數(shù)少或無正規(guī)產(chǎn)前檢查者10例。其中一例因“上呼吸道感染”，在私人診所進(jìn)行抗上呼吸道感染治療，效果欠佳，我院呼吸內(nèi)科門診及產(chǎn)科門診會(huì)診，考慮心力衰竭，予以快速抗心衰治療，保證母嬰安全。1例由于端坐呼吸外院轉(zhuǎn)入，對(duì)心力衰竭進(jìn)行控制，并且行剖宮產(chǎn)對(duì)妊娠進(jìn)行終止，坐位麻醉，半臥位體位性剖宮產(chǎn)術(shù)，及時(shí)搶救，保證母嬰生命安全；1例為先天性心臟病，未行手術(shù)治療，妊娠24周發(fā)生心力衰竭，處理心力衰竭后終止妊娠。

3 討論

妊娠合并心臟病是妊娠期嚴(yán)重的合并癥，盡管有先進(jìn)的心臟監(jiān)護(hù)技術(shù)及治療水平，但是妊娠合并心臟病仍能對(duì)母嬰結(jié)局產(chǎn)生重要的不利影響。妊娠改變生理加重心臟負(fù)荷，惡化潛在的心臟疾病，造成心臟病病發(fā)及死亡，致使孕產(chǎn)婦產(chǎn)生心力衰竭，甚至死亡；嚴(yán)重的心功能不全對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育造成不良影響，會(huì)導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)及流產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息[9]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)狀況的不斷改善，對(duì)B族鏈球菌感染的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，廣譜抗生素的使用，有效控制風(fēng)濕熱，明顯減少風(fēng)濕性心臟病發(fā)病率[10]。圍產(chǎn)期心肌病、心律失常等處理不及時(shí)或處理不當(dāng)易引起心力衰竭，已引起心血管內(nèi)科及產(chǎn)科醫(yī)生的重視。妊娠期高血壓疾病性心臟病一旦發(fā)生，可突然發(fā)生心力衰竭，易誤診為上呼吸道感染或支氣管炎而延誤治療。我院一例重度子癇前期心臟病患者，術(shù)后突發(fā)心力衰竭，發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)強(qiáng)心、利尿、控制補(bǔ)液后，癥狀逐漸消失。進(jìn)行規(guī)范的產(chǎn)前檢查，完整的診斷評(píng)估，進(jìn)行全面的心臟檢查、心功能評(píng)估，孕期和產(chǎn)褥期密切隨訪，優(yōu)化心臟功能，產(chǎn)科、心血管內(nèi)科、麻醉科等多學(xué)科通力協(xié)作，共同診治妊娠期心臟病，結(jié)局是令人滿意的。在分娩方式方面，經(jīng)矯治的先天性心臟病，經(jīng)及早換瓣手術(shù)的風(fēng)濕性心臟病，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)、胎兒不大、胎位正常、宮頸條件成熟者，由于循環(huán)及心功能的改善，可選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)，但應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。在分娩期將產(chǎn)婦不良情緒消除及對(duì)疼痛進(jìn)行緩解較為關(guān)鍵，將第二產(chǎn)程盡量縮短，宮口全開之后，要避免用力屏氣增加腹壓，應(yīng)行會(huì)陰側(cè)切，必要時(shí)行陰道助產(chǎn)[11]。妊娠合并心臟病孕婦臨產(chǎn)后建議側(cè)臥位，以減少妊娠子宮對(duì)靜脈腔的壓迫，使回心血量增加至最大，從而使心輸出量增加至最大，以維持心臟前負(fù)荷，減少心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)或存在產(chǎn)科指征者應(yīng)當(dāng)剖宮產(chǎn)終止妊娠。必要時(shí)分娩前后可使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生，積極防治產(chǎn)后出血和血栓栓塞等并發(fā)癥，以免誘發(fā)心力衰竭，應(yīng)當(dāng)減少剖宮產(chǎn)術(shù)中縮宮素的使用量，以減少心力衰竭發(fā)生的可能。相關(guān)研究顯示，分娩方式為剖宮產(chǎn)不會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦不良心臟事件及圍生兒不良預(yù)后增加[12]。

有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)特別重視合并嚴(yán)重心臟病孕婦的分娩方式，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行適時(shí)選擇[13]；有的研究結(jié)果顯示妊娠合并心臟病，終止妊娠選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，有較高的風(fēng)險(xiǎn)性，由于剖宮產(chǎn)較陰道分娩會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，分娩后應(yīng)該嚴(yán)密觀察72h。對(duì)出現(xiàn)心力衰竭者應(yīng)強(qiáng)心、利尿等治療，產(chǎn)后需充分休息，限制體力活動(dòng)，避免加重心功能不全[14]。有研究顯示合并先天性心臟病孕產(chǎn)婦，其心臟的收縮及舒張功能下降將持續(xù)分娩后[15]。在妊娠期間了解妊娠的生理變化及對(duì)心臟方面的特殊影響是治療妊娠合并心臟病的基礎(chǔ)。嚴(yán)格的孕期評(píng)估、多科協(xié)作，通過適當(dāng)?shù)闹委煛⒚芮械漠a(chǎn)前監(jiān)護(hù)，最大限度地改善心功能狀態(tài)。協(xié)助心臟病孕產(chǎn)婦在圍生期安全渡過，對(duì)圍生兒死亡率及孕產(chǎn)婦心力衰竭發(fā)生率降低具有非常重要的意義。

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（收稿日期：2017-01-15）