周麗

[摘要]支原體肺炎（Mycoplasma pneumonia）又稱(chēng)原發(fā)性非典型肺炎、冷凝集陽(yáng)性肺炎，為“非典型肺炎”中的一種，是由肺炎支原體（MP）感染引起的、呈間質(zhì)性肺炎及毛細(xì)支氣管炎樣改變，占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%，肺部病變呈融合性支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎，伴支氣管炎，肺泡有少量炎癥滲出物，并可發(fā)生灶性肺不張、肺實(shí)變和肺氣腫。小兒支原體肺炎是小兒科常見(jiàn)病、多發(fā)病，也是危害小兒健康的常見(jiàn)病因，目前西醫(yī)治療并不理想，易復(fù)發(fā)。本文應(yīng)用經(jīng)方白虎加人參湯和赤石脂禹余糧湯治療小兒支原體肺炎伴有重度腹瀉，效果顯著，用藥簡(jiǎn)便、價(jià)廉。通過(guò)對(duì)這則案例的分析介紹，筆者希望能夠在臨床工作中準(zhǔn)確應(yīng)用經(jīng)方處理疑難危急重癥，增強(qiáng)對(duì)疑難雜癥的中醫(yī)辨證治療。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)方；白虎加人參湯；赤石脂禹余糧湯；小兒支原體肺炎；重度腹瀉

[中圖分類(lèi)號(hào)] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）05（c）-0170-03

[Abstract]Mycoplasma pneumonia is also known as primary atypical pneumonia，and condensing pneumonia，is one of atypical pneumonia，caused by Mycoplasma pneumoniae （MP），characterized by interstitial pneumonia and bronchiolitis changes，which accounts for 10% to 40% of community-acquired pneumonia in children，the pulmonary lesion showed confluent bronchopneumonia，interstitial pneumonia，accompanied by bronchitis.There is a small amount of inflammatory exudate in the alveoli，which may involve focal atelectasis，consolidation of the lung，and emphysema.Mycoplasma pneumonia in children is a common and frequently occurring disease in children，it is also a common cause of the harm to children′s health.At present，western medicine treatment is not ideal，and it is easy to relapse.In this paper，the effect of classical prescription Baihu Decoction with Ginseng combined with Halloysite and Limonite Decoction in the treatment of children with severe mycoplasma pneumonia with severe diarrhea is significant，medication is simple and inexpensive.Through the analysis and introduction of the case，the author hopes to work accurately in clinical application of classical prescriptions to deal with difficult and critical illness，and enhance Traditional Chinese medicine dialectical treatment of difficult miscellaneous diseases.

[Key words]Classical prescription；Baihu Decoction with Ginseng；Halloysite and Limonite Decoction；Mycoplasma pneumonia in children；Severe diarrhea

經(jīng)方的含義包括：①漢以前臨床醫(yī)方著作及方劑的泛稱(chēng)，《漢書(shū)·藝文志》曰，“方技略”：“經(jīng)方十一家，二百七十四卷。經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉結(jié)，反之于平?！雹诮?jīng)典醫(yī)著中的方劑，是指《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》中的方劑。③專(zhuān)指《傷寒論》《金匱要略》中的方劑，即張仲景方?！督饏T心典·徐序》：“惟仲景則獨(dú)祖經(jīng)方，而集其大成，惟此兩書(shū)，真所謂經(jīng)方之祖?！痹谥嗅t(yī)界，經(jīng)方實(shí)際上就是指張仲景《傷寒雜病論》所載的方劑?！秱s病論》分為《傷寒論》和《金匱要略》，其中《傷寒論》載方113首，《金匱要略》載方205首，除去重復(fù)的38首，共計(jì)280方?！秱摗份d藥90味，《金匱要略》載藥192味，除去重復(fù)的76味，共計(jì)206味。經(jīng)方被譽(yù)為“醫(yī)方之祖”，歷代醫(yī)家稱(chēng)其為“活人之書(shū)”，贊譽(yù)張仲景為“醫(yī)圣”，經(jīng)方的特點(diǎn)為“普、簡(jiǎn)、廉、效”。筆者從事中醫(yī)基層工作10余年，積累了大量的實(shí)踐與理論結(jié)合的病案。經(jīng)方在臨床中的應(yīng)用非常廣泛，尤其在一些疑難病上，經(jīng)方有四兩拔千斤之功！中醫(yī)經(jīng)常被人詬病為慢郎中，只能調(diào)理，急救是短板，通過(guò)這則病案可以看到中醫(yī)不但能調(diào)理，更能夠處理危急重癥，關(guān)鍵在于辨證準(zhǔn)確和經(jīng)方的準(zhǔn)確應(yīng)用?，F(xiàn)擇取1例醫(yī)案，供中醫(yī)臨床探討及交流。

1病例資料

陳某，男，6歲。2016年6月16日因“突發(fā)高熱（39.6℃）伴輕微咳嗽15 d”就診。15 d前，患兒參加學(xué)校的體育活動(dòng)，因出汗較多未更換衣服而受涼，當(dāng)日晚間即發(fā)高熱（39.6℃），家長(zhǎng)送至附近醫(yī)院中醫(yī)科醫(yī)師處就診，該醫(yī)師辨證為“竹葉石膏湯證”，并開(kāi)具中藥及退熱藥美林?；純悍幒?，溫度波動(dòng)在38～40℃，咳嗽癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。5 d后又至該中醫(yī)師處復(fù)診，辨為“清營(yíng)湯證”，予清營(yíng)湯原方。患兒服一貼藥后即開(kāi)始腹瀉，便質(zhì)稀溏，高熱持續(xù)，全身冰冷，尤以四肢為甚。家人不放心換至另一中醫(yī)師處就診，仍辨證為“竹葉石膏湯證”，予中藥3劑，并將生石膏量增加至96 g?；純悍?劑藥后，腹瀉加劇，水泄不止，每天多達(dá)30余次，晝夜不分，無(wú)法自控，口渴異常，飲不解渴，持續(xù)高熱（40℃左右）不退。家人送至當(dāng)?shù)貎和t(yī)院，經(jīng)胸片等檢查診斷為“支原體肺炎”，予住院治療。給予抗生素阿奇霉素每日靜脈滴注，同時(shí)口服思密達(dá)止瀉。經(jīng)治療5 d后，患兒仍高熱不退（40℃左右），口渴異常，腹瀉不止，手腳冰冷，精神萎靡，住院期間復(fù)查肺部胸片及CT顯示左上肺炎，左側(cè)膈面抬高，左側(cè)胸腔少量胸水。至此，患兒情況仍未穩(wěn)定，故家長(zhǎng)于2016年6月30日17時(shí)請(qǐng)余會(huì)診?；純核脑\可見(jiàn)：神情淡漠，精神萎靡，氣息微弱，卷縮于床，面色白，眼皮耷拉，然唇色紅，舌質(zhì)紅，中間較深裂紋，無(wú)苔，脈浮大數(shù)，皮膚冷，手腳冰涼，不畏寒，不思飲食，水瀉不止，心煩，寐不安，口渴甚，不停呼叫“口渴、要喝水、肚子脹”，每天喝水達(dá)3000 ml，但仍飲不解渴。余據(jù)“大熱，大煩渴，脈浮數(shù)大，神疲乏力，氣微弱”，當(dāng)即辨證為“白虎加人參湯證”，但患兒腹瀉不止已達(dá)數(shù)十天，甚時(shí)1 d多達(dá)30次，呈水樣瀉，后期幾乎不能控制，呈“滑脫不禁”之癥狀?；純何讣{極差，不思飲食，只欲飲水，精神萎靡，神情淡漠，氣息越來(lái)越微弱，家屬和院方皆很著急，期間醫(yī)院還下達(dá)“病危通知書(shū)”。余觀患兒身體已經(jīng)因泄瀉而嚴(yán)重脫水，電解質(zhì)已嚴(yán)重紊亂，故遵循張仲景《傷寒論》“急當(dāng)救表”，當(dāng)先止瀉，糾正患兒體液平衡，糾正電解質(zhì)紊亂，故立即予赤石脂禹余糧湯，急煎服，處方：赤石脂30 g、禹余糧30 g。當(dāng)晚22時(shí)服藥約150 ml，孩子自訴太累，之后便沉沉睡去，整夜無(wú)事，直至第2天凌晨5點(diǎn)醒來(lái)，再服100 ml，下午13時(shí)大便，已是糊狀，患兒腹瀉已基本控制，此時(shí)再“救里”，清肺熱，補(bǔ)陽(yáng)氣，予白虎加人參湯急煎服，處方：生石膏15 g、知母10 g、炙甘草6 g、粳米50 g、人參1根。第1次服藥約20 ml，半小時(shí)后患兒訴“肚子痛”，并咳嗽加劇，突然咳出一大口黃黏濃痰，之后就漸漸未再叫“口渴”。3 h后，患兒自訴身熱，摸其后背有微微出汗，至晚20時(shí)許測(cè)體溫38.3℃，又加服白虎加人參湯藥30 ml，至晚上21時(shí)，摸患兒手足已經(jīng)回暖。期間患兒一直安靜睡覺(jué)，再未叫口渴。晚上22時(shí)醫(yī)生查房血氧95 mmHg，7月2日早上8時(shí)許測(cè)體溫37.3度，血氧99 mmHg，咳嗽咳黃痰增加，背上微微汗出，患兒開(kāi)始要吃東西。下午查血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白等均已正常。

2討論

該患兒起因于“外感”，發(fā)病時(shí)節(jié)為芒種，主癥為“高熱、咳嗽”，中醫(yī)診斷當(dāng)屬外感肺系疾病，據(jù)后來(lái)患兒的治療可以反推出當(dāng)屬“白虎湯證”，由于被中醫(yī)師誤診為“竹葉石膏湯證”“清營(yíng)湯證”，大傷患兒正氣，而致“壞病”—腹瀉不止，下焦虛寒，此為表里同病，寒熱夾雜之證。據(jù)《傷寒雜病論》條文：（91）傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急救里，后身疼痛，輕便自調(diào)者，急當(dāng)救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。此時(shí)應(yīng)當(dāng)“急當(dāng)救里”，故應(yīng)當(dāng)先治療泄瀉。該患兒腹瀉不止已達(dá)數(shù)十天，甚時(shí)1日多達(dá)30次，呈水樣瀉，后期幾乎不能控制，呈“滑脫不禁”之癥狀，即《傷寒雜病論》所謂“自下利”，之前一中醫(yī)師會(huì)診后予“四逆湯”一劑，泄瀉并未止住，提示患兒之瀉不在中焦，當(dāng)為清營(yíng)湯誤治之壞病，傷及營(yíng)陰，損傷腎陽(yáng)，致腎虛寒不能溫化收澀，故大便泄瀉1日多達(dá)30次，滑脫失禁，而成“自下利”，符合《傷寒雜病論》中赤石脂禹余糧方湯證。《傷寒雜病論》關(guān)于赤石脂禹余糧方的條文有：（159）傷寒服湯藥，下利不止，心下痞鞕，服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧方主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。赤石脂禹余糧湯源出張仲景《傷寒雜病論》，主治誤下后心下痞硬、下利不止者，后世醫(yī)家多施用于大腸滑脫失禁之泄瀉?！夺t(yī)方考》曰：“下之利不止者，下之虛里，邪熱乘其虛，故利；虛而不能禁固，故不止；更無(wú)中焦之證，故曰病在下焦。澀可固脫，故用赤石脂；重可以鎮(zhèn)固，故用禹余糧，然惟病在下焦可以用之?！薄秱畞?lái)蘇集證》曰：“利在下焦，水氣為患也。唯土能制水，石者，土之剛也。石脂、禹余糧皆土之精氣所結(jié)；石脂色赤，入丙，助火以生土，余糧色黃，入戊，實(shí)胃而澀腸，總理下焦，實(shí)中宮之機(jī)也，且二味皆甘，甘先入脾，能堅(jiān)固堤防而平水氣之亢。”辨證準(zhǔn)確，療效立馬顯現(xiàn)，古代醫(yī)家用“效如桴鼓”來(lái)形容經(jīng)方的療效，服藥后患兒泄瀉立即止住。

《傷寒雜病論》關(guān)于白虎加人參湯方的條文眾多：（26）服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之；（168）傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。此方立夏后，立秋前，乃可服，立秋后不可服，與之則嘔利而腹痛；諸亡血虛家，亦不可與，得之則腹痛利者，但可溫之，當(dāng)愈；（169）傷寒無(wú)大熱，口燥渴，心煩，背微寒者，白虎加人參湯主之；（170）傷寒脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯，渴欲飲水，無(wú)表證者，白虎加人參湯主之；（221）陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重，若發(fā)汗則躁，心憒愧，反譫語(yǔ)；若加溫針，必怵惕煩躁不得眠；若下之則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊鏓。舌上胎者，梔子豉湯主之；（222）（接上條文）若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之?！秱s病論》中對(duì)白虎加人參湯的條文記載有如此多條，可見(jiàn)，白虎加人參湯證在臨床非常常見(jiàn)。該患兒診時(shí)的癥狀可總結(jié)為“大煩熱，口大渴，氣微，虛煩難眠，神疲氣微”，舌脈為“舌質(zhì)紅，舌質(zhì)中間有一條較深裂紋，無(wú)苔，脈浮大數(shù)”，舌質(zhì)紅為內(nèi)有熱，舌質(zhì)有裂紋為胃津液虧虛，無(wú)苔為脾胃之氣虧損不復(fù)，脈浮為外感表證，脈數(shù)為實(shí)熱，脈大為進(jìn)，即病情正在進(jìn)展當(dāng)中，如不及時(shí)治療將產(chǎn)生變證，故應(yīng)當(dāng)辨證為“外感熱證，氣陰兩虛證”，據(jù)《傷寒雜病論》六經(jīng)辨證即病當(dāng)仍在陽(yáng)明經(jīng)氣分，結(jié)合患兒曾服“竹葉石膏湯”“清營(yíng)湯”而致正氣受損，現(xiàn)有癥狀“神疲，氣微”為陽(yáng)氣虧虛，故可綜合辨為“白虎加人參湯證”。同赤石脂禹余糧湯一樣，患兒服藥后，病癥立即解除，可謂“效如桴鼓”。

經(jīng)方的特點(diǎn)為“普、簡(jiǎn)、廉、效”，藥味簡(jiǎn)單，當(dāng)以一至二三味組成，。通過(guò)這則病案，可以看到經(jīng)方的“普、簡(jiǎn)、廉、效”。赤石脂禹余糧方僅2味藥，價(jià)格才1元多；白虎人參湯僅5味藥，除人參外，其余藥皆不超過(guò)10元錢(qián)一貼，真正是“價(jià)廉”。近年來(lái)，國(guó)家大力提倡使用經(jīng)方，其既可降低醫(yī)療費(fèi)用，也可以推廣中醫(yī)。從經(jīng)方入手，讀懂經(jīng)方，正確使用經(jīng)方，真正突出中醫(yī)特色，需要中醫(yī)臨床工作者去繼承、摸索、總結(jié)，將中醫(yī)精髓發(fā)揚(yáng)廣大。縱觀中國(guó)醫(yī)學(xué)史，筆者發(fā)現(xiàn)：不懂經(jīng)典，不“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，就不能成為醫(yī)學(xué)大家；不會(huì)用經(jīng)方，就不能治大病。

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（收稿日期：2017-03-01 本文編輯：祁海文）