區(qū)林華+黃愛(ài)娟+梁群

[摘要] 目的 了解本院住院患者合理用藥情況，為臨床規(guī)范合理用藥提供參考。 方法 隨機(jī)抽查2015年1～12月本院住院患者出院病歷每月150份，共計(jì)1800份，審查醫(yī)囑用藥的合理性，登記不合理用藥情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 其中96份病歷發(fā)現(xiàn)110處用藥不合理，不合理用藥主要表現(xiàn)為：用藥指征不明確 （20.91%）、用法用量不適宜（20.00%）、藥物遴選不當(dāng)（17.27%）、藥物不良相互作用（12.73%）、溶媒選擇不適宜（9.09%）、禁忌癥用藥（6.36%）等。 結(jié)論 本院住院患者用藥仍存在一些不合理用藥現(xiàn)象，有待加強(qiáng)臨床用藥管理，促進(jìn)臨床合理用藥。

[關(guān)鍵詞] 住院患者；合理用藥；抗菌藥物

[中圖分類(lèi)號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）08-185-04

[Abstract] Objective To understand the rational drug use in hospitalized patients of our hospital，and to provide reference for rational use of drugs in clinical practice. Methods Discharge records of inpatients in our hospital from January 2015 to December 2015 were randomly sampled with 150 copies a month，a total of 1800 copies.Rational use of prescription medication，irrational use of drugs were examined and statistically analyzed. Results 96 of these cases found that the use of 110 drugs unreasonable.Irrational drug use were mainly manifested as：indication of medication is not clear（20.91%），dosage is not suitable（20%），improper drug selection（17.27%），adverse drug interactions（12.73%），choice of solvent not suitable （9.09%），contraindications （6.36%），etc. Conclusion There are still some irrational use of drugs in the inpatients of our hospital，which need to strengthen the management of clinical medication and promote the rational use of drugs in clinic.

[Key words] Inpatient；Rational drug use；Antibacterial drugs

《處方管理辦法》[1]規(guī)定，醫(yī)師開(kāi)具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥予以干預(yù)。根據(jù)相關(guān)文件精神，本研究隨機(jī)抽取2015年1～12月本院住院患者出院病歷1800份，審查醫(yī)囑用藥合理性，旨在為臨床規(guī)范合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2015年1～12月本院住院患者出院病歷每月150份，共計(jì)1800份。

1.2 方法

逐份審查每份出院病歷醫(yī)囑的用藥合理性，按照已設(shè)計(jì)好的表格，登記不合理用藥醫(yī)囑具體情況，包括病歷號(hào)、患者性別、年齡、臨床診斷，藥品劑型、劑量、用藥途徑、療程等，結(jié)合患者病史、疾病情況、輔助檢查和臨床化驗(yàn)等對(duì)治療用藥進(jìn)行評(píng)價(jià)，不合理用藥情況用Excel軟件統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 評(píng)價(jià)依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國(guó)家原衛(wèi)生部發(fā)布施行的《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理暫行規(guī)定》（試行）等文件精神，開(kāi)展病歷醫(yī)囑用藥評(píng)價(jià)工作。用藥合理性評(píng)價(jià)的參考標(biāo)準(zhǔn)主要有：藥品使用說(shuō)明書(shū)、《新編藥物學(xué)》（第17版）、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》（2010年版）、《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》、臨床治療用藥指南、規(guī)范和共識(shí)以及相關(guān)文獻(xiàn)資料等。

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥情況分布

抽查的1800份住院患者出院病歷，來(lái)源內(nèi)科、外科、腫瘤科、婦產(chǎn)科、兒科和五官科，共發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑病歷96份，占總病歷數(shù)5.33%。各科室均不同程度存在不合理用藥現(xiàn)象，見(jiàn)表1。

2.2 不合理用藥類(lèi)型統(tǒng)計(jì)

96份不合理用藥病歷中，部分醫(yī)囑不合理用藥不止一處，因此不合理用藥共計(jì)110處。不合理用藥主要表現(xiàn)為：藥物遴選不當(dāng)、溶媒選擇不適宜、藥物不良相互作用、無(wú)指征用藥、藥物存在配伍禁忌等，見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 用藥指征不明確

用藥指征不明確可見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)藥物或輔助藥物的臨床應(yīng)用，如患者男，30歲，診斷：股骨骨折，注射用脂溶性維生素（Ⅱ）1支，qd，用藥15d。維生素主要從膳食中獲得。在消化功能正常、飲食均衡的情況下，人體一般可以攝取足夠的所需維生素，不必另外補(bǔ)充[2]。醫(yī)囑為普通飲食，脂溶性維生素可從日常飲食中攝取，長(zhǎng)囑用藥15d缺乏指征；又如患者男，24歲，診斷：左睪丸炎，長(zhǎng)囑使用生脈注射液50mL靜滴而沒(méi)有足夠診斷或癥狀支持，用藥缺乏指征；又如患者男，45歲，診斷：腰椎間盤(pán)突出，注射用果糖12.5g，qd，長(zhǎng)囑用藥，沒(méi)有足夠診斷或癥狀的支持，用藥指征不強(qiáng)。又如患者男，67歲，診斷：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化并硬斑形成、慢性胃炎、高血壓?。?級(jí)）。用藥：醒腦靜注射液20mL，qd，長(zhǎng)囑用藥。醒腦靜注射液說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥為腦栓塞、腦出血急性期、顱腦外傷、急性酒精中毒等急癥，該患者沒(méi)有相關(guān)急癥，長(zhǎng)囑用藥指征不強(qiáng)。

用藥指征不明確還見(jiàn)于質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用，如患者女，71歲，診斷：腰椎間盤(pán)突出癥，用藥：NS 100mL+奧美拉唑鈉20mg，qd；塞來(lái)昔布片200mg，口服，bid?；颊邿o(wú)消化系統(tǒng)疾病診斷和癥狀，靜滴奧美拉唑鈉，用藥指征不強(qiáng)。還有一些甲狀腺腺瘤切除術(shù)或腹股溝斜患者，沒(méi)有伴有高危風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)用注射用PPIs預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，屬無(wú)指征用藥[3]。

3.2 用法用量不適宜

藥品用法用量不適宜，可見(jiàn)于時(shí)間依賴性抗菌藥物用藥的時(shí)間間隔，個(gè)別醫(yī)生采取一日一次的不合理給藥方式。如患者女，88歲，診斷：眼瞼挫裂傷、高血壓3級(jí)（極高危），用藥：哌拉西林舒巴坦3g，ivgtt，qd。時(shí)間依賴性抗菌藥的殺菌活性與血藥濃度超過(guò)細(xì)菌最低抑菌濃度的時(shí)間（T>MIC）的長(zhǎng)短有關(guān)，只有當(dāng)T >MIC占給藥間隔時(shí)間的比例>40% ，才能達(dá)到良好的細(xì)菌清除率，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型存活率高達(dá)90%～100%；當(dāng)血藥濃度達(dá)到MIC的4～5倍時(shí)，其殺菌作用即處于飽和狀態(tài)，再增加給藥劑量一般不改善療效[4]。時(shí)間依賴型抗菌藥，一般半衰期短，按照藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)理論應(yīng)一日多次給藥；如果把一日劑量一次給予，不但不增加治療效果，反而可導(dǎo)致藥物副作用和細(xì)菌耐藥。只有對(duì)一些半衰期較長(zhǎng)β-內(nèi)酰胺類(lèi)如頭孢曲松等，可減少給藥次數(shù)。

藥品用法用量不適宜，又見(jiàn)于治療藥品劑量的選擇。如患者男，87歲，診斷：COPD，用藥：頭孢他啶3g，ivgtt，bid。注射用頭孢他啶說(shuō)明書(shū)規(guī)定：65歲以上老年患者一日最高劑量不超過(guò)3g。該醫(yī)囑日劑量6g超出說(shuō)明書(shū)規(guī)定劑量一倍。頭孢他啶主要以原形通過(guò)腎臟排泄，過(guò)高劑量增加藥物蓄積和副作用風(fēng)險(xiǎn)，尤其增加發(fā)生精神障礙等不良反應(yīng)的可能[5]。

3.3 選藥不當(dāng)

選藥不當(dāng)，可見(jiàn)于抗菌藥物用藥選擇針對(duì)性方面，如患兒，2歲8個(gè)月，臨床診斷：化膿性扁桃體炎，處方：5%GS 60mL+氨曲南0.6g，ivgtt，qd?；撔员馓殷w炎的病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組溶血性鏈球菌[6]，選藥應(yīng)針對(duì)溶血性鏈球菌，首選青霉素或頭孢一代，還可選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素。氨曲南抗菌譜窄，僅對(duì)革蘭陰性菌有效，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌無(wú)效，經(jīng)驗(yàn)用藥治療化膿性扁桃體炎首選氨曲南不適宜。

選藥不當(dāng)，還見(jiàn)于外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇，如患者男，22歲，診斷：左股骨左距骨骨折后內(nèi)固定鋼板取出術(shù)，預(yù)防用藥：頭孢噻肟舒巴坦1.5g，ivgtt，bid?；颊邽楣钦酆髢?nèi)固定取出術(shù)，屬I(mǎi)類(lèi)清潔切口手術(shù)，患者沒(méi)有高危因素，一般不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，預(yù)防感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物[7]，預(yù)防用藥選用頭孢噻肟舒巴坦，用藥起點(diǎn)過(guò)高。又如患者男，39歲，診斷：左手食指割傷、伸肌腱開(kāi)放性斷裂，預(yù)防用藥：左氧氟沙星0.5g，ivgtt，qd。原衛(wèi)生部辦公廳2009年38號(hào)文[8]曾明確規(guī)定，要嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)在預(yù)防性抗菌藥物方面的應(yīng)用，預(yù)防用藥首選左氧氟沙星不適宜；另外，左氧氟沙星說(shuō)明書(shū)用加粗黑體字警示：左氧氟沙星可導(dǎo)致患者肌腱炎和肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此建議肌腱斷裂患者不宜選擇左氧氟沙星，以避免潛在的藥品不良反應(yīng)。

3.4 藥物不良相互作用

如患者女，84歲，診斷：腦梗死、高血壓2級(jí)（極高危），用藥：NS 100mL+奧美拉唑40mg，ivgtt，qd；氯吡格雷75mg，po，qd。氯吡格雷屬前體藥物，須經(jīng)肝藥酶CYP2C19代謝，轉(zhuǎn)換為活性代謝產(chǎn)物才能發(fā)揮作用。奧美拉唑抑制肝藥酶CYP2C19，影響氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物的轉(zhuǎn)化，降低氯吡格雷藥效，增加患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。各種PPIs對(duì)氯吡格雷影響的程度不同，奧美拉唑相對(duì)較強(qiáng)，泮托拉唑較弱[9]。若患者使用氯吡格雷時(shí)必須合用PPIs，建議首選泮托拉唑。

藥物不良相互作用的結(jié)果，有可能給患者帶來(lái)?yè)p害和風(fēng)險(xiǎn)，如患者男，52歲，診斷：右側(cè)氣胸，用藥：雙氯芬酸鈉片50mg，po，tid；甲磺酸左氧氟沙星0.3g，ivgtt，bid。左氧氟沙星說(shuō)明書(shū)提示，同時(shí)使用非甾體類(lèi)抗炎藥物和包括左氧氟沙星在內(nèi)的喹諾酮類(lèi)抗生素可以增加發(fā)生CNS刺激和抽搐發(fā)作的危險(xiǎn)。該病例藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示致病菌同時(shí)對(duì)左氧氟沙星和頭孢他啶敏感，必須合用非甾體類(lèi)抗炎藥雙氯芬酸鈉時(shí)，建議換用頭孢他啶。又如患者男，83歲，診斷：支氣管擴(kuò)張，注射用氨溴索與右美沙芬口服液同時(shí)聯(lián)合用藥。《中國(guó)國(guó)家處方集》[10]關(guān)于氨溴索的注意事項(xiàng)提示，應(yīng)避免與中樞性鎮(zhèn)咳藥（如右美沙芬等）同時(shí)使用，以免稀化的痰液堵塞氣道。

3.5 溶媒選用不適宜

輸液配制時(shí)，由于不同溶媒的PH值不同，不適當(dāng)?shù)娜苊娇赡軐?dǎo)致藥物中的微粒增大增多，液體產(chǎn)生渾濁或沉淀，或發(fā)生其他物理化學(xué)變化，從而增大藥品不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，因此，輸液溶媒的選擇應(yīng)謹(jǐn)慎遵照藥品說(shuō)明書(shū)要求。如患者女，61歲，診斷：腦干梗死、肺感、高血壓3級(jí)，護(hù)肝用藥：NS 250mL+多烯磷脂酰膽堿15mL，ivgtt，qd。多烯磷脂酰膽堿說(shuō)明書(shū)明確規(guī)定，應(yīng)采用5%葡萄糖注射液為溶媒，嚴(yán)禁使用含電解質(zhì)的溶液為溶媒。這是因?yàn)槎嘞┝字Ｄ憠A注射液中含有大量的不飽和脂肪酸基，主要成分是亞油酸、亞麻酸和油酸，與強(qiáng)電解質(zhì)溶液如氯化鈉會(huì)產(chǎn)生鹽析作用，破壞乳劑使脂肪凝聚進(jìn)入血液，導(dǎo)致血管栓塞[11]。又如患者女，57歲，診斷：腔隙性腦梗死，用藥：5%GS 100mL+依達(dá)拉奉30mg，ivgtt，bid。依達(dá)拉奉注射液說(shuō)明書(shū)明確提示，以適量生理鹽水稀釋后滴注；與含糖分的輸液混合可使本藥濃度降低而降效，用5%GS作溶媒不適宜，宜采用0.9%氯化鈉注射液作溶媒。

溶媒選用不適宜還體現(xiàn)在溶媒用量的選擇。如患者女，54歲，診斷：急性上呼吸道感染，用藥：NS 100mL+利巴韋林針500mg，ivgtt，qd。利巴韋林注射液說(shuō)明書(shū)提示，應(yīng)將利巴韋林稀釋成1mg/mL濃度液體。醫(yī)囑將利巴韋林注射劑500mg溶于100mL溶媒，藥液濃度達(dá)到了5mg/mL，明顯超過(guò)藥品說(shuō)明書(shū)配制濃度要求，增大藥品不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。有相關(guān)研究提示，利巴韋林用藥濃度增加，不良反應(yīng)發(fā)生比率增大；用5%葡萄糖注射液或生理鹽水稀釋成1mg/mL溶液或者低于1mg/mL是該藥比較安全的用藥范圍[12]。

3.6 禁忌癥用藥

如消化內(nèi)科女患者，57歲，診斷：慢性乙肝、肺部感染、陳舊性肺結(jié)核，用藥：注射用泮托拉唑80mg，ivgtt，qd。注射用泮托拉唑成人常規(guī)劑量是40mg，一日一次，醫(yī)囑用泮托拉唑80mg、qd指征不夠明確，且劑量偏高?；颊呋?yàn)單示，ALT：649，AST：729，肝功能指標(biāo)明顯升高，屬肝功能重度損傷病人，應(yīng)禁用質(zhì)子泵抑制劑或嚴(yán)格限制使用劑量及時(shí)間，必要時(shí)需要同時(shí)應(yīng)用保肝藥物，密切監(jiān)測(cè)肝功能變化情況[13]。

又如某1歲患兒靜脈滴注痰熱清注射液5mL，痰熱清注射液說(shuō)明書(shū)明確規(guī)定：24個(gè)月以下嬰幼患兒禁用。又如某早孕的女患者靜脈滴注大株紅景天注射液5mL，大株紅景天注射液說(shuō)明書(shū)有加粗黑體字警示：妊娠期婦女禁用。均為違反藥品說(shuō)明書(shū)禁忌證用藥。

3.7 重復(fù)用藥

如患者女，59歲，診斷：腦動(dòng)脈硬化、COPD，聯(lián)合靜滴使用注射用益氣復(fù)脈1.3g和生脈注射液50mL，注射用益氣復(fù)脈和生脈注射液的成份和功能相同，只是劑型不同而已，同時(shí)使用益氣復(fù)脈和生脈注射液，屬重復(fù)用藥。又如患者男，93歲，診斷：膀胱結(jié)石、前列腺增生，聯(lián)合靜滴使用注射用果糖25g和轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500mL，轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500mL內(nèi)含果糖25g，果糖和轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液同時(shí)使用也屬重復(fù)用藥，而且高齡老人肝腎功能衰退，代謝消除能力降低，過(guò)量輸注果糖，易造成藥物蓄積，過(guò)量使用有可能引起危及生命的乳酸性酸中毒[14]。又如患者男，55歲，診斷：腦梗塞、高血壓，聯(lián)合靜滴使用舒血寧注射液15mL和銀杏葉提取物35mg，舒血寧注射液的主要成份為銀杏葉提取物，舒血寧注射液15mL相當(dāng)于銀杏葉提取物52.5mg，同時(shí)使用舒血寧注射液和銀杏葉提取物為重復(fù)用藥，選用一種即可。

3.8 配伍禁忌

如患者女，67歲，診斷：腦梗塞、胃炎，用藥：20%甘露醇注射液125mL加地塞米松注射液5mg同瓶混合靜滴，因甘露醇注射液（20%）在一定溫度條件下為過(guò)飽和溶液，甘露醇過(guò)飽和溶液遇到溫度下降、異物加入甚至激烈振蕩等情況，易析出結(jié)晶。加入地塞米松可降低甘露醇的溶解度，特別在15～20℃范圍內(nèi)降低最明顯；同時(shí)加入地塞米松可增加甘露醇溶液中的微粒數(shù)，加速結(jié)晶的產(chǎn)生[15]。兩藥同瓶混合靜滴存在藥物配伍禁忌，建議臨床將兩種藥品分開(kāi)單獨(dú)使用。

3.9 其他

其他的有聯(lián)合用藥不合理等，如剖宮產(chǎn)手術(shù)聯(lián)合預(yù)防用藥不合理，采用頭孢噻肟舒巴坦+哌拉西林舒巴坦預(yù)防，或頭孢西丁+哌拉西林舒巴坦預(yù)防。首先，預(yù)防感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物[7]選用酶抑制劑合劑作剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防用藥起點(diǎn)過(guò)高；其次，頭霉素類(lèi)、酶抑制劑合劑均有抗需氧菌和厭氧菌的作用，抗菌譜相互重疊，兩種酶抑制劑合劑聯(lián)合或頭霉素類(lèi)+酶抑制劑合劑聯(lián)合預(yù)防用藥，均屬不必要的過(guò)度用藥。

通過(guò)上述對(duì)本院住院患者醫(yī)囑用藥合理性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)本院臨床用藥基本合理，但仍存在一些不合理用藥現(xiàn)象，尤其存在一些抗菌藥物不合理、不規(guī)范應(yīng)用問(wèn)題。醫(yī)院管理層應(yīng)引起足夠重視，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)如《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理暫行規(guī)定》和《抗菌藥物管理辦法》等文件精神，進(jìn)一步完善和改進(jìn)本院臨床合理用藥相關(guān)管理辦法和措施，重視臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)，以開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用整治和醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作為切入點(diǎn)和契機(jī)，充分發(fā)揮臨床藥師作用，對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行教育培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平和能力，促進(jìn)我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的不斷提升。

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（收稿日期：2017-03-21）