馬德爽+何花+于生龍

[摘要] 目的 探討腫瘤內(nèi)侵程度在對(duì)早期原發(fā)性腎癌患者影響。方法 將本院收治的144例早期原發(fā)性腎癌患者為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，以腫瘤邊緣與腎盂、腎盞、血管或脂肪組織的距離為分組依據(jù)，<1cm的為實(shí)驗(yàn)組，并將≥1cm的為對(duì)照組；其中實(shí)驗(yàn)組有60例，對(duì)照組有84例，統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的圍手術(shù)期結(jié)果，并記錄術(shù)后并發(fā)癥并進(jìn)行隨訪(fǎng)，對(duì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析。結(jié)果 144例患者的性別、年齡、腫瘤大小、出血量、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)中平均熱缺血時(shí)間為22.4min，平均手術(shù)時(shí)間為123.7min。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中的熱缺血時(shí)間（P=0.000）、手術(shù)時(shí)間（P=0.000）均較對(duì)照組長(zhǎng)，兩組之間患者的熱缺血時(shí)間和手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有患者隨訪(fǎng)12個(gè)月，均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論 腫瘤邊緣與腎盂、腎盞、血管或脂肪組織的距離反映腎部分切除術(shù)的復(fù)雜程度，并主要影響手術(shù)熱缺血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。

[關(guān)鍵詞]腫瘤內(nèi)侵；早期原發(fā)性腎癌；圍術(shù)期；手術(shù)時(shí)間

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）08-213-03

[Abstract] Objective To evaluate the effect of tumor invasive degree on patients with early primary renal cell carcinoma. Methods 144 patients with primary renal cell carcinoma who were admitted to our hospital were selected as research objects. According to the distance of the tumor margin to the renal pelvis， calyx， blood vessels or fat tissue， <1cm was selected as the experimental group and ≥1cm was selected as the control group. There are 60 cases in the experimental group and 84 cases in the control group. Perioperative outcomes of two groups were summarized， postoperative complications were recorded and followed up and measurement results were statistically processed and analyzed. Results Differences in Gender， age， tumor size， blood loss， postoperative hospitalization stay and the number of complications of 144 patients were had no statistical significance（P>0.05）. The mean warm ischemia time in operation was 22.4 min and the mean operative time was 123.7min. The mean warm ischemia time in operation and operative time of patients in the experimental group were（P=0.000） and（P=0.000） respectively， both longer than those of the control group. The mean warm ischemia time in operation and operative time of patients in two groups had statistical difference. All patients were followed for 12 months and it showed no tumor recurrence or metastasis. Conclusion The distance of the tumor margin to the renal pelvis， calyx， blood vessels or fat tissue reflects the complexity of partial nephrectomy and mainly affects the warm ischemia time in operation and the operative time.

[Key words] Tumor invasion； Early primary renal cell carcinoma ； Perioperative period； Operative time

研究顯示腎細(xì)胞癌約占惡性腫瘤的2%～3%，在泌尿系統(tǒng)站第二的惡性腫瘤。中國(guó)腫瘤數(shù)據(jù)示，在1990～2001年之間天津市男女性，腎癌增長(zhǎng)趨勢(shì)逐年加大。美國(guó)腫瘤數(shù)據(jù)示近十年來(lái)腎癌發(fā)病率上升了126%，死亡率上升了36.5%，5年生存率僅提高了9%左右[1-3]。有30%左右腎癌患者在初次就診時(shí)就有轉(zhuǎn)移跡象，29%左右患者術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，在全世界范圍內(nèi)每年死于腎癌者近10萬(wàn)例，對(duì)腎癌的研究依然是當(dāng)今世界的熱點(diǎn) [4-5]。故對(duì)144例早期原發(fā)性腎癌進(jìn)行回顧性分析，以探討腫瘤與腎集合系統(tǒng)的相對(duì)位置關(guān)系對(duì)圍手術(shù)期結(jié)果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院自2012年5月～2013年10月共收治144例早期原發(fā)性腎癌患者（都為單發(fā)癌），其中腫瘤邊緣與腎盂、腎盞、血管或脂肪組織的距離為分組依據(jù)，其中距離<1cm的為實(shí)驗(yàn)組，并將距離≥1cm的為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組共有60，男39例，女21例，年齡17～68歲，平均（45.3±28.1）歲；對(duì)照組共有84，其中，男55例，女29例，年齡18～71歲，平均（46.5±27.5）歲。腫瘤大小根據(jù)增強(qiáng)CT統(tǒng)計(jì)大小，數(shù)據(jù)見(jiàn)表格。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在年齡、性別、腫瘤大小等一般情況上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。所有患者均給予B 超、雙腎CT平掃+增強(qiáng)、胸片、核磁等檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）未發(fā)現(xiàn)有下腔靜脈瘤栓；（2）未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象；（4）患者及其家屬均同意參與研究，并簽署知情同意書(shū)。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。所有患者術(shù)前均做靜脈腎盂造影以了解對(duì)側(cè)腎功能情況。所有患者術(shù)前均行64 排CT 或核磁的腎血管成像，來(lái)明確腎血管及異位血管情況，若早期原發(fā)性腎癌患者在圍術(shù)期內(nèi)血管異位，則需排除不能參與研究實(shí)驗(yàn)[6-7]。

1.2 手術(shù)方法

144例患者均采用后腹腔鏡手術(shù)：要求患者全麻，在腹膜后入路。健腰部穿刺入路。先于骨氏棘肌外側(cè)交界處橫行切開(kāi)約1.5～2.0cm，插入橡膠手套自制的球囊擴(kuò)張器，注入生理鹽水300～400mL，持續(xù)擴(kuò)張3～5min放出水。插入12mm的套管針[8]。接通氣腹機(jī)，插入后腹腔鏡。在腹后腹腔鏡下按解剖層次游離腎周筋膜、腎周脂肪，充分游離腎臟，保留腎腫瘤周?chē)闹?，腎背側(cè)中部與腰大肌之間向深處游離，即為腎蒂，并仔細(xì)游離一段腎動(dòng)脈，在后腹腔鏡下可以阻斷鉗阻斷腎動(dòng)脈，并迅速以后腹腔鏡剪刀距腫瘤約0.6cm將腫瘤剪下。如有腎盂破損的患者，先行腎盂修補(bǔ)。連續(xù)縫合腎臟斷而，開(kāi)放阻斷鉗，檢查無(wú)出血，查點(diǎn)器械，留置橡膠引流管，關(guān)腹，密切觀察引流狀況[9-12]。

1.3 記錄數(shù)據(jù)

調(diào)閱手術(shù)記錄，統(tǒng)計(jì)手術(shù)中的熱缺血時(shí)間、出血量、手術(shù)總時(shí)間；后并統(tǒng)計(jì)手術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥。并分別半年、一年隨診患者，有無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，詳細(xì)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fishers精確檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在腫瘤大小、年齡和性別之間差異比較

144例早期原發(fā)性腎癌患者手術(shù)順利完成。兩組之間患者的性別、年齡、腫瘤大小、出血量、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)之間的對(duì)比分析

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中的熱缺血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均較對(duì)照組長(zhǎng)，兩組之間患者的熱缺血時(shí)間和手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥在兩組之間的比較

兩組中都有并發(fā)癥存在，實(shí)驗(yàn)組患者5例，1例患者術(shù)后出現(xiàn)腎臟活動(dòng)性出血，在此手術(shù)基礎(chǔ)上行腎臟切除術(shù)，另4例患者腎周血腫，平臥引流3d好轉(zhuǎn)；對(duì)照組患者1例，平臥引流一周好轉(zhuǎn)。兩組均無(wú)尿?qū)野l(fā)生，兩組并發(fā)癥用Fisher 確切概率法示平P=0.283，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。隨訪(fǎng)期內(nèi)均未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象。

3 討論

對(duì)于早期原發(fā)性腎癌的手術(shù)可行性與復(fù)雜性及術(shù)后并發(fā)癥，早期相關(guān)文獻(xiàn)主要關(guān)注腫瘤大小，而對(duì)于腫瘤內(nèi)侵程度與腎的集合系統(tǒng)的相關(guān)距離對(duì)手術(shù)圍手術(shù)期影響的文獻(xiàn)較少發(fā)表，本研究通過(guò)對(duì)144例早期原發(fā)性腎癌患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究，研究發(fā)現(xiàn)，腎盂、腎盞、血管或脂肪組織<1cm組術(shù)中熱缺血時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均較長(zhǎng)，再次證實(shí)腫瘤內(nèi)生的程度的增加加大了手術(shù)復(fù)雜性[13]。

評(píng)分系統(tǒng)可用于定量評(píng)估預(yù)測(cè)腎腫瘤解剖位置復(fù)雜性及術(shù)中熱缺血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等圍手術(shù)期結(jié)果。RENAL，PADUA，C-Index評(píng)分高低與缺血時(shí)間密切相關(guān)，且C-Index與其相關(guān)性最強(qiáng)[14]。C-Index是腫瘤與腎臟中心距離和腫瘤大小的比值，綜合了腫瘤內(nèi)生程度及大小2個(gè)指標(biāo)。本研究中腫瘤邊緣與腎集合系統(tǒng)或腎竇脂肪的距離在一定程度上反映了腫瘤內(nèi)生程度，相關(guān)研究表明腎缺血時(shí)間是保留腎單位術(shù)后慢性腎病發(fā)生或腎功能不全的危險(xiǎn)因素。目前，關(guān)于熱缺血對(duì)術(shù)后腎功能的影響及熱缺血時(shí)間的安全范圍仍有爭(zhēng)議[15]。

對(duì)兩組手術(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)腫瘤邊緣與腎盂、腎盞、血管或脂肪組織的距離小于1cm的實(shí)驗(yàn)組熱缺血時(shí)間延長(zhǎng)，而術(shù)后的恢復(fù)與復(fù)發(fā)情況并無(wú)差異。有關(guān)影響術(shù)后慢性腎病發(fā)生多因素分析顯示，只有術(shù)前腎小球率過(guò)濾和腎單位保留比率是其危險(xiǎn)因素，與熱缺血時(shí)間等并無(wú)相關(guān)性。這些存在分歧的結(jié)果產(chǎn)生原因可能在于研究分析過(guò)程中方法差異及病例選擇偏倚等原因所致。對(duì)于高齡、心血管疾病或腎功能不全的患者，需嚴(yán)格控制腎熱缺血時(shí)間以減少缺血對(duì)腎功能的影響[16]。

總之，各個(gè)評(píng)分系統(tǒng)綜合了腫瘤大小、內(nèi)生程度、腫瘤位置等多個(gè)因素用以評(píng)估預(yù)測(cè)圍手術(shù)期及長(zhǎng)期生存。本研究重點(diǎn)分析了腫瘤內(nèi)生程度與圍手術(shù)期情況的關(guān)系，144例患者術(shù)后隨訪(fǎng)期內(nèi)均未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象。但本研究不足之處在于缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)資料，其遠(yuǎn)期療效尚需大樣本對(duì)照研究和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)觀察。同時(shí)應(yīng)結(jié)合腫瘤大小、腫瘤位置、內(nèi)生情況等多個(gè)因素對(duì)手術(shù)復(fù)雜程度的影響進(jìn)一步深入探討，從而建立用以評(píng)估腎部分切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后的更準(zhǔn)確的模型。

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（收稿日期：2017-01-12）