顳淺動脈局部切除手術治療顳區(qū)搏動性頭痛

賀軍華 李晨昊 吳漳益 金 心?

顳淺動脈局部切除手術治療顳區(qū)搏動性頭痛

賀軍華 李晨昊 吳漳益 金 心?

目的 探討顳淺動脈局部切除手術治療顳區(qū)搏動性頭痛的臨床應用價值。方法 單側顳區(qū)搏動性頭痛患者14例行患側顳淺動脈局部切除手術，其中偏頭痛患者9例、單純顳區(qū)搏動性疼痛5例，觀察記錄術中、術后情況并隨訪1～3年，統(tǒng)計記錄疼痛緩解程度。結果 偏頭痛患者9例，術中發(fā)現(xiàn)顳淺動脈迂曲2例，余7例未見明顯異常；單純顳區(qū)搏動性疼痛5例，其中顳淺動脈迂曲擴張2例，血管畸形成團1例，未見明顯血管異常2例。隨訪1～3年，完全治愈10例，顯效2例，好轉1例，無效復發(fā)1例。結論 顳淺動脈局部切除手術操作簡單、創(chuàng)傷小，長期隨訪效果良好，對于內科規(guī)范效果不佳的患者，可在嚴格完善的評估下行手術治療。

頭痛 顳淺動脈 手術

偏頭痛是常見的原發(fā)性頭痛，表現(xiàn)為反復發(fā)作的一側或雙側搏動性頭痛，伴有惡心、嘔吐、畏光和畏聲等自主神經(jīng)癥狀，而在臨床工作中，不伴惡心、嘔吐等癥狀的單純顳區(qū)搏動性頭痛也不少見。目前頭痛治療仍以藥物控制為主，但部分患者保守治療效果不佳，反復頭痛發(fā)作嚴重影響日常生活質量。自2013年6月至2015年6月，作者應用患側顳淺動脈局部切除治療單側顳區(qū)搏動性頭痛患者14例，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者14例，男6例，女8例；年齡37～86歲，平均年齡57歲。病程2～30年，主要表現(xiàn)為一側顳部搏動性疼痛。9例合并惡心、嘔吐等癥狀，診斷為無先兆偏頭痛；5例患者為單純的顳區(qū)搏動性疼痛，無惡心、嘔吐等癥狀，其中1例合并枕部疼痛。疼痛視覺模擬評分（VAS）3～7分，平均4.9分。服用多種止痛藥物效果不佳。納入標準：（1）疼痛表現(xiàn)為單側顳區(qū)搏動性頭痛。（2）壓迫患側耳屏前顳淺動脈，可使頭痛明顯緩解或消失。（3）在疼痛點處行利多卡因封閉，可有效緩解疼痛。（4）頭痛多次發(fā)作，經(jīng)規(guī)范內科治療無效，病程＞1年。（5）行頭顱CTA或MRA檢查排除缺血性腦血管病、煙霧病、顱內血管畸形等血管異常（見圖1、2）。（6）無手術部位感染、凝血功能異常等手術禁忌。

圖1 術前頭顱CTA示 顱內血管正常

圖2 術前頭顱CTA示顳淺動脈走行及形態(tài)

1.2 方法 患者取側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，以顳淺動脈、疼痛點為中心作弧形切口長約3cm（見圖3），切開頭皮并翻起皮瓣，鈍性分離暴露顳淺動脈主干及分叉部（見圖4），將之游離長約1.5～2cm，在顳淺動脈的近端和遠端分別以絲線結扎，在結扎線間離斷切除顳淺動脈，妥善止血，以可吸收線縫合皮下和頭皮。

1.3 療效判斷標準 治愈：頭痛消失且無復發(fā)。顯效：頭痛明顯緩解，VAS評分較術前下降≥ 75%，并對生活、工作無影響。好轉：頭痛減輕，VAS評分較術前下降≥ 50%，但對生活、工作有一定影響，疼痛時需藥物治療。無效：疼痛無明顯改善。

圖3 弧形手術切口及顳淺動脈體表定位

圖4 迂曲擴張的顳淺動脈（箭頭所示）

1.4 隨訪方式及內容 采用電話、門診復診方式隨訪。隨訪內容：（1）術后疼痛改變情況，如疼痛有無消失、疼痛程度及VAS評分、疼痛頻率、疼痛范圍等。（2）疼痛是否影響日常生活及工作，是否需要藥物控制等。

2 結果

2.1 術中所見及術后情況 偏頭痛9例，其中發(fā)現(xiàn)顳淺動脈迂曲2例，余7例未見明顯異常；單純顳區(qū)搏動性疼痛5例，其中顳淺動脈迂曲擴張2例，血管畸形成團1例，未見明顯血管異常2例。術后7d拆線，無血腫、傷口感染等并發(fā)癥。

2.2 術后隨訪結果 所有患者隨訪1～3年，完全治愈10例，其中6例術后第2天疼痛即消失，余4例在術后3d～1個月內原有疼痛癥狀消失；顯效2例；好轉1例；無效復發(fā)1例，該例復發(fā)患者為顳部和枕部復合性疼痛患者，行顳淺動脈切除+枕部神經(jīng)減壓治療，1年后復發(fā)，癥狀基本同術前。

3 討論

偏頭痛是臨床上常見的原發(fā)性頭痛之一，表現(xiàn)為反復發(fā)作的一側或雙側搏動性頭痛，發(fā)作時常伴有惡心、嘔吐、畏光和畏聲等癥狀，Yu S等［1］統(tǒng)計我國患病率約為9.3%。2010年全球疾病負擔調查發(fā)現(xiàn)，在全球致殘性疾病中偏頭痛列第7位。偏頭痛已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。

目前，偏頭痛仍首選藥物治療，但部分患者經(jīng)內科規(guī)范治療效果不佳、反復發(fā)作，手術可作為最后的治療選擇。偏頭痛的手術方式多樣，尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范，主要有顳淺動脈結扎切斷、微血管神經(jīng)減壓、肌肉筋膜松解等方式。（1）顳淺動脈結扎切斷：劉秋華等［2］報道對35例單側偏頭痛患者應用患側顳淺動脈結扎術，取得較好的療效，該術式局部麻醉下即可進行，簡單快捷、易于開展。（2）微血管神經(jīng)減壓：類似于三叉神經(jīng)微血管減壓手術原理，通過解除頭皮血管對周圍神經(jīng)的異常接觸壓迫而緩解疼痛發(fā)作，根據(jù)部位可分為耳顳神經(jīng)減壓、眶上神經(jīng)減壓及枕大神經(jīng)減壓術。（3）肌肉筋膜松解：Guyuron等［3］認為偏頭痛存在外周疼痛觸發(fā)點，而針對觸發(fā)點的肌肉筋膜松解手術可有效緩解疼痛，其手術方式為去除皺眉肌+橫斷三叉神經(jīng)顴顳支+顳區(qū)軟組織移位重建的復合手術，并在術前以肉毒素 Botex局部注射評估手術的有效性。國內未見有類似術式開展。（4）其他：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對偏頭痛有一定的療效［4］，但是一般難以獲得長期穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果。近年來，枕神經(jīng)刺激（ONS）逐漸成為治療偏頭痛的熱點，國際上有較多文獻報道［5-7］。作者認為，對于顳區(qū)搏動性頭痛，應采用顳淺動脈局部切除的手術方式，不建議行保留顳淺動脈的耳顳神經(jīng)血管減壓術。相對眶上神經(jīng)及枕大神經(jīng)，耳顳神經(jīng)主干較細且細小分支較多，術中較難發(fā)現(xiàn)明確的血管神經(jīng)異常接觸，導致減壓不徹底。金永健等［8］報告耳顳神經(jīng)減壓后頭痛治愈率僅為58%，明顯低于眶上神經(jīng)或枕大神經(jīng)的減壓手術。對于多數(shù)偏頭痛，顳淺動脈僅為顱外痛敏結構，而未直接壓迫神經(jīng)，如果僅行血管神經(jīng)分離減壓或結扎切斷而不切除責任動脈，有可能無法完全緩解疼痛。Olesen［9］認為偏頭痛起源于顱內和顱外血管的痛覺纖維，提出了血管-脊髓上-肌源痛覺模式（VSM model），即三叉神經(jīng)脊髓束核匯聚了來自顱內外組織的傷害性神經(jīng)沖動，也接受脊髓以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)的易化和抑制性神經(jīng)沖動，并綜合這些傳入沖動，最終投射到丘腦和大腦皮質，產生痛覺。而來自肌肉和頭顱其他組織的附加傷害性神經(jīng)沖動也參與了偏頭痛。該學說認為偏頭痛具有中樞性疼痛機制，藥物治療是阻斷疼痛的重要手段，而顱外血管及肌肉軟組織在疼痛的觸發(fā)和發(fā)展中發(fā)揮重要作用，從而解釋了顳淺動脈切除、肌肉軟組織松解、外周神經(jīng)減壓等外科手術的作用機制。

顳淺動脈迂曲擴張壓迫所致的繼發(fā)性頭痛，在臨床表現(xiàn)上有時與無先兆偏頭痛難以區(qū)分，顳側搏動性頭痛是良好手術適應證標識，無論患者是否診斷為偏頭痛，均可作為手術初篩的指標。對于診斷為偏頭痛者，作者認為VSM模式是較為合理的解釋，即顳淺動脈是三叉神經(jīng)在外周的重要痛敏結構，在偏頭痛的觸發(fā)和發(fā)展中發(fā)揮重要作用，顳淺動脈局部切除可阻斷痛覺形成和惡性反饋循環(huán)。對于單純搏動性頭痛者，血管壓迫導致周圍性疼痛可能性大，手術可達到切除減壓的目的。在術前評估及手術過程中，作者認為：（1）搏動性頭痛是良好的手術適應證標識，可作為手術患者初篩的指標。但對于有先兆、伴隨明顯自主神經(jīng)癥狀的經(jīng)典型偏頭痛，因疼痛主要為中樞性機制所致，不建議行外科手術。（2）術前壓迫顳淺動脈及利多卡因痛點封閉試驗非常必要，試驗有效可預判良好的手術效果，對于試驗效果欠佳者不建議行手術治療，嚴格是掌握手術適應證取得滿意的關鍵。（3）術前行頭顱CTA或MRA等腦血管檢查，以排除顱內血管畸形、缺血性腦血管病、煙霧病等血管異常。部分顱內血管畸形僅表現(xiàn)為頭痛，對于長期頭痛患者應常規(guī)行頭顱CTA或MRA以明確診斷；缺血性腦血管病、煙霧病有需行顱內外血管搭橋手術的可能，而顳淺動脈是良好的供血動脈，不宜盲目切除。（4）術前應行體表顳淺動脈描記并定位痛點，有利于術中尋找責任動脈段，術中作弧形切口翻開皮瓣可充分暴露顳淺動脈，能直視血管迂曲等異常，建議以痛點為中心切除顳淺動脈1.5～2cm。

顳淺動脈局部切除手術治療顳區(qū)搏動性頭痛，手術操作簡單、創(chuàng)傷小，在長期的臨床隨訪中效果良好，對于內科規(guī)范效果不佳、疼痛癥狀重、病程長的病例，建議在嚴格完善的評估下行手術治療。

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Objective To explore the clinical value of superficial temporal artery local excision procedure in the treatment of the temporal pulsatile headache. Methods 14 cases of patients with unilateral temporal pulsatile headache，including 9 cases of migraine and 5 cases of simple temporal throbbing pain，underwent the superf i cial temporal artery local excision procedure. The situations during and after operation were observed and recorded. All cases were followed up for 1-3 years and the degree of pain relief was recorded. Results In 9 cases of migraine，2 cases were found during the operation of superf i cial temporal artery dilatation，7 cases had no obvious abnormalities. In 5 cases of simple temporal throbbing pain，2 cases of temporal artery dilation，1 case of vascular malformation，and no signif i cant vascular abnormalities in 2 cases. All cases were followed up for 1-3 years，10 cases（10/14）were cured，2 cases were markedly improved（2/14），1 case was improved（1/14），and 1 cases（1/14）was ineffective. Conclusion The superf i cial temporal artery local excision procedure is simple and minimally invasive，and has showed a good effect in long-term follow-up. With strict and comprehensive pre-operation evaluation，the surgery can be a choice for the patients with poor effect of standard medical treatment.

Headache Superf i cial temporal artery Surgery

浙江省衛(wèi)生適宜技術成果轉化計劃（2016ZHB003）

310012 浙江省立同德醫(yī)院

*通信作者