陳士偉 郭江梅?

寄生蟲陽性患者四例分析

陳士偉 郭江梅?

寄生蟲是一類嚴重危害人體健康的病原體。我國經過長期有效防治，人群感染率呈逐年下降趨勢，2006～2013年監(jiān)測期間，土源性線蟲病國家級監(jiān)測點人群感染率從20.88%下降至3.12%［1］。寄生蟲成蟲或寄生蟲卵作為形態(tài)學檢驗的一部分，手工操作為主，費時費力，尤其是通過糞便查找蟲卵的工作，隨意應付現象嚴重，加之有經驗能準確識別寄生蟲成蟲和蟲卵的檢驗人員較少，實際檢出率極低，導致寄生蟲感染者未能得到及時的診斷，經常輾轉求醫(yī)，病因難定。本文對4例寄生蟲檢出陽性患者的患者資料進行回顧分析，以加強醫(yī)學檢驗人員學習寄生蟲專業(yè)知識的必要性。

1 臨床資料

病例1 患者，男，48歲。2010年1月18日收住神經內科病區(qū)，反復發(fā)熱，伴有中樞神經系統(tǒng)癥狀，一直查尋病因。血常規(guī)結果：WBC5.2×109/L，白細胞分類N66%，L27%，M6%，E1%；HB69g/L；PLT 81×109/L。貧血嚴重，血小板偏低。復查多次血常規(guī)，檢測數據無大差異。臨床要求查找瘧原蟲。此時正是一年中最冷的時候，蚊蟲稀少，檢驗人員主觀認為不可能查到瘧原蟲；又因長時間無診斷此類患者的經驗，對瘧原蟲的形態(tài)認識模糊。該患者經多次反復檢驗，多名檢驗人員接檢，無果，后經一名有經驗人員重新制片、染色、鏡檢后發(fā)現：血膜上除觀察到正常血細胞外，還存在其他有形成分，主要有兩種形態(tài)：（1）紅細胞內形似指環(huán)狀物，一個或兩個。（2）形似新月或香蕉狀物（見圖1）。其形態(tài)符合惡性瘧小滋養(yǎng)和配子體特點，考慮為惡性瘧原蟲感染。復檢陰性標本，存在漏檢情況。惡性瘧原蟲配子體在外周血中出現較晚，常在原蟲血癥后7～11d出現［3］。后經了解，該患者為非洲務工春節(jié)返鄉(xiāng)人員，上報，確診。

圖1 惡性瘧疾小滋養(yǎng)體和配子體（×1000）

病例2 患者，男，38歲。2013年8月2日收住呼吸科。血常規(guī)結果：WBC6.5×109/L，HB100g/L；PLT 52×109/ L。輕度貧血，血小板低。普通薄血涂片，姬氏染色，油鏡下觀察，除正常血細胞外，還出現其他的有形成分（見圖2），初步判定為瘧原蟲，但不明確屬于哪一種瘧原蟲。該例瘧原蟲，形態(tài)多異，歸納主要有以下幾種：（1）紅細胞內環(huán)狀體，多為一個。（2）寬帶狀的大滋養(yǎng)體。（3）6～8個排成環(huán)狀的成熟裂殖體。（4）接近紅細胞大小，圓形，胞質豐富，紫紅色核的配子體。寄生的紅細胞變化不明顯。查閱瘧原蟲的相關資料，以上形態(tài)，符合三日瘧原蟲的特點。而我國三日瘧原蟲少見［2］，如不熟悉其各期的形態(tài)特點易錯判。經了解，該患者為出國返鄉(xiāng)人員。上報，確診。

圖2 三日瘧大滋養(yǎng)體、成熟裂殖體、配子體（×1000）

病例3 患者，女，年齡31歲，門診就診。因大便后發(fā)現白色線頭狀生物附著，于2013年8月24日來本院就診。送檢時白色線頭狀生物尚有動力，1cm左右。在做大便常規(guī)涂片鏡下觀察中，發(fā)現蟲體內充滿蟲卵，蟲體動力由強至弱，繼而涂片中出現蟲卵，數量較多。觀察蟲卵，其形態(tài)一側偏平、一側隆起（見圖3），該形態(tài)符合蟯蟲卵的特點，成蟲應為蟯蟲雌蟲。如此密集的蟲卵，且來自成年人，較少見。

圖3 蟯蟲蟲卵（×400）

病例4 患者，女，60歲。本市郊區(qū)菜農。因胃腸道不適，并在不同醫(yī)院住院多次，未能消除癥狀。于2015年9月10日感覺腹痛來本院就診。醫(yī)囑大便常規(guī)檢查。觀察送檢大便，顏色性狀未見異常，生理鹽水涂片，鏡檢，發(fā)現受精蛔蟲卵、鉤蟲卵和未受精蛔蟲卵，甚至同一視野出現蛔蟲卵和鉤蟲卵并存現象（見圖4），為蛔蟲、鉤蟲混合感染的患者。土源性線蟲感染率已明顯下降，混合感染患者更少。出現合并感染較常見的一般是蛔蟲、鞭蟲兩種蟲體［3］，蛔蟲與鉤蟲合并感染較為少見。該患者自稱每次住院期間，均留取大便經歷，但均為正常結果。對癥治療后，患者自訴有蟲體排出，再復查大便，未見蟲卵，患者癥狀消除，病愈。

圖4 蛔蟲卵、鉤蟲卵（×400）

2 討論

瘧疾曾在我國廣泛流行，近20年來得到較好的控制［4］。但隨著居民出國旅游和外出務工人員的增加，近年來我國輸入性瘧疾患者逐年增加。輸入性患者中以輸入性惡性瘧病死率最高。盡早查明原因，對惡性瘧原蟲患者尤為重要。輸入性三日瘧患者占我國三日瘧患者的87.3%［5］。檢驗人員不能因非發(fā)生地域，非流行季節(jié)，在未了解患者既往史，主觀上先行否定，疏于查找，造成漏檢。本資料中，1例為惡性瘧，也是輸入性瘧疾最多見的一種；1例為三日瘧，2例患者均有血小板減少，有學者指出血小板減少是瘧疾發(fā)病的標志之一［6］，研究主要針對間日瘧及惡性瘧。三日瘧是否也有類似的病理變化，待考證。

瘧原蟲在外周血中形態(tài)多樣，檢驗人員對其形態(tài)普遍認識不足。寄生于人體的瘧原蟲有4種，4種瘧原蟲在發(fā)育各期的形態(tài)又各有不同，被寄生紅細胞的形態(tài)也因瘧原蟲的種類而不同。熟悉4種瘧原蟲的特點，才能準確分辨種類。如病例1，外周血一般只見小滋養(yǎng)體/環(huán)狀體及配子體，配子體形態(tài)獨特，與其他三種瘧原蟲區(qū)別明顯；其次惡性瘧患者外周血難見大滋養(yǎng)體和裂殖體，因惡性瘧原蟲此階段的蟲體主要集中在內臟毛細血管中，這是惡性瘧有別與其他瘧疾的另一個突出特點；此外，惡性瘧的發(fā)熱閾值較高，原蟲數量可達500～1300個/μl血［2］。因此，相比其他瘧疾，惡性瘧患者的血涂片可能見到數量較多的蟲體。而病例2，三日瘧患者，雖然少見，但只要熟悉其各期特點，也能做出準確的判斷。

蟯蟲的感染者，多見于兒童。各個年齡群也均可感染，病例4為成年人。蟯蟲在腸內溫度和低氧環(huán)境中，一般不排卵或僅產較少蟲卵，僅以大便涂片找蟯蟲卵，檢出可能性極低。雌雄交配后，雄蟲死亡排出體外，雌蟲子宮內充滿蟲卵，據查一條雌蟯蟲子宮內可能存在5000～17000個的蟲卵數。蟯蟲與其他寄生蟲的不同點，其感染率與國家或地區(qū)的社會經濟發(fā)展無密切聯(lián)系，即使在發(fā)達國家蟯蟲也較常見，且感染率一般是城市高于農村［2］。因此，即使城鎮(zhèn)化，經濟大發(fā)展，檢驗人員仍需掌握蟯蟲成蟲及蟲卵的檢驗技術。

蛔蟲是一種最常見的人體消化道寄生蟲，無論是成蟲還是蟲卵熟悉度均較高。蛔蟲產卵量大，每條雌蛔蟲日排出的蟲卵約為24萬個［3］，蛔蟲感染者大便查找蛔蟲卵比較容易。鉤蟲產卵量遠低于蛔蟲，十二指腸鉤蟲日均產卵約為1～3萬，美洲鉤蟲約為0.5～1萬［3］。因此，蛔蟲卵易檢出，而鉤蟲因排卵量較少不易檢出。混合感染的患者，檢驗人員在發(fā)現蛔蟲卵后，易疏忽繼續(xù)查找。對于輕度感染者易漏診。分析漏診或誤診的原因，作者認為：（1）是寄生蟲感染率呈逐年下降趨勢，檢驗人員以為寄生蟲已少見，不再重視這方面的學習，學術會上有些專家，也提到是否有必要花大精力用在查找寄生蟲的工作上，比如大便涂片。（2）檢驗人員對寄生蟲理論知識缺乏，實踐經驗不夠，出現陽性病例，也難發(fā)現，難判斷。（3）專業(yè)學習氛圍不濃，醫(yī)療機構檢驗人員主動學習寄生蟲相關知識的意愿低。

從患者血液、體液或排泄物中，檢出寄生蟲成蟲或蟲卵，是診斷患者感染寄生蟲的金標準。因此，實驗室檢出寄生蟲或寄生蟲卵，并能準確判斷寄生蟲種類，對寄生蟲感染者的治療，至關重要。不同種類的寄生蟲感染者，依據不同癥狀表現，至不同的臨床科室就診，如檢驗者不能及時發(fā)現病原體，會貽誤患者病情，甚至危及生命。因此檢驗人員不可放松對寄生蟲形態(tài)學知識的學習。

［1］ 陳穎丹, 臧煒. 我國土源性線蟲病監(jiān)測現狀及今后監(jiān)測工作重點. 中國血吸蟲病防治雜志, 2015, 27(2): 111.

［2］ 李雍龍. 人體寄生蟲學. 第七版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008.

［3］ 曹勵民. 寄生蟲學檢驗. 第三版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010.

［4］ Vitoria M, Granich R, Gilks CF, et al. The global fight against HIV/AIDS, tuberculosis and malaria: current status and future perspectives. Am J Clin Pathol, 2009, 131(6): 844-848.

［5］ 田睿, 徐惠芳, 朱小燕等. 全球瘧疾流行現狀及我國輸入性瘧疾疫情態(tài)勢分. 中國國境衛(wèi)生檢疫雜志, 2013, 36(6): 425-427.

［6］ Kumar A, Shashirekha M. Thrombocytopenia-an indicator of acute vivax malaria. Indian J Pathol Microbiol, 2006, 49: 505-508.

310014 杭州市兒童醫(yī)院（陳士偉）330006 江西省人民醫(yī)院（郭江梅）*通信作者