劉林++諶曦
【摘 要】 中醫(yī)藥治療干燥綜合征有獨(dú)特的療效,副作用較小。綜述近年來(lái)各醫(yī)家對(duì)干燥綜合征在臟腑辨證方面的病因病機(jī)、辨證論治的研究進(jìn)展,并提出有待解決的問題。
【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征;燥痹;病因病機(jī);臟腑辨證;綜述
干燥綜合征(sj?gren's syndrome,SS)是一種以侵犯外分泌腺體為主,并可累及多器官、多系統(tǒng)的慢性炎癥性自身免疫性疾病,以口舌、眼睛干燥,關(guān)節(jié)疼痛等為主癥。本病單獨(dú)存在時(shí)稱為原發(fā)性干燥綜合征(primary sj?gren's syndrome,pSS),若與其他結(jié)締組織病并存時(shí)稱為繼發(fā)性干燥綜合征(secondary sj?gren's syndrome,sSS)[1]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“諸澀枯涸,皆屬于燥”,將其歸入“燥證”范疇,因常伴關(guān)節(jié)疼痛,又名“燥痹”“痹證”等。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏有效的治療藥物;中醫(yī)藥通過(guò)臟腑辨證論治,在改善癥狀、降低復(fù)發(fā)率和提高生活質(zhì)量等方面取得良好的療效,且藥物不良反應(yīng)低。本文整理近年各醫(yī)家對(duì)SS的臟腑辨治、遣方用藥等研究,綜述如下。
1 病因病機(jī)
《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”津液的生成、輸布和排泄與脾、肺、腎三臟密切相關(guān)?!端貑枴れ`蘭秘典論》曰:“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”津液的輸布又與三焦的疏利關(guān)系緊密。燥為陽(yáng)邪,易化熱生火而傷津,影響肺、脾胃、肝、腎、三焦對(duì)水液的代謝,而致陰津耗損、氣血虧虛,使肢體筋脈失養(yǎng)、瘀血痹阻、痰凝結(jié)聚、脈絡(luò)不通,而出現(xiàn)口眼、皮膚黏膜干燥,甚者并發(fā)關(guān)節(jié)或肌肉疼痛等癥狀[2]?!额愖C治裁》曰:“燥有外因、有內(nèi)因……因于內(nèi)者,精血奪而燥生。”馬武開[3]指出,燥邪致病,燥性干澀,易化熱生火成毒傷津耗氣,精血虧虛是SS的根本。朱良春[4]認(rèn)為,燥邪日盛,蘊(yùn)久成毒,煎灼陰津,傷及肺、胃、脾、肝、腎等臟腑,傷津傷血,乃致關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)、肌膚不充、不榮、不潤(rùn)、不溫。綜合上述各醫(yī)家所言,SS的發(fā)病與津液代謝密切相關(guān),肺、脾胃、肝、腎、三焦中任一臟腑功能的失調(diào),都會(huì)引起水液代謝失常,引發(fā)一系列干燥癥狀,病理關(guān)鍵為陰虛燥熱。以下則分別通過(guò)肺、脾胃、肝、腎以及三焦5個(gè)方面展開詳細(xì)介紹。
1.1 肺 《醫(yī)門法律》曰:“蓋肺金主氣,而治節(jié)行焉,此惟土生之金,堅(jiān)剛不撓,故能生殺自由,紀(jì)綱不紊?!薄端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“肺朝百脈,輸精于皮毛,脈合精,行氣于府,飲入于胃,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行于肺?!狈螢閶膳K,主輸布津液,喜潤(rùn)惡燥,開竅于鼻,其華在毛,在液為涕。朱躍蘭[5]分析燥邪致病常在秋分以后,經(jīng)夏月炎蒸,液隨汗耗,水竭津枯,形成陰虛之體;而外來(lái)秋燥,侵犯肌膚皮毛,首先犯肺,肺陰受損,肅降失調(diào),津液輸布功能減弱,表現(xiàn)為皮膚干燥、鼻干咽干、咳嗽、咯痰、呼吸困難等。李德新[6]據(jù)感受燥邪的不同,分為涼燥和溫燥。外感涼燥癥見發(fā)熱惡寒,鼻塞咽干,皮膚干燥,咳嗽少痰或無(wú)痰等;外感溫燥癥見發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,皮膚及鼻咽干燥等。肺陰虧虛,燥熱內(nèi)生,下行遏肝,氣陰兩傷,肌膚關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng),亦見皮膚干燥脫屑、口眼干燥、咳嗽、神疲低熱、關(guān)節(jié)疼痛、脅痛胸悶、大便干燥等癥狀[7-8]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,SS常累及肺部,以小氣道病變、肺動(dòng)脈高壓、胸膜病變、肺間質(zhì)纖維化、間質(zhì)性肺炎等為主要表現(xiàn)[9]。
1.2 脾 胃 《素問·奇病論》曰:“五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也?!逼楹筇熘?,氣血生化之源,開竅于口,在液為涎,氣血精津液通過(guò)脾氣的散精,將其輸布全身,濡養(yǎng)各臟腑、孔竅[10]。脾主運(yùn)化功能正常則氣血精津液生化有源,脾主升清功能正常則津液得以輸布上承,口眼等清竅得以濡潤(rùn)[11]。若脾氣虛弱,脾陽(yáng)不足,無(wú)力升清,或濕厄脾土,或飲食傷胃,致津液輸布障礙,均可出現(xiàn)口眼干燥、腹脹納差等[12]。脾主統(tǒng)血,若脾氣虛弱,血行無(wú)力,變生內(nèi)濕、血瘀、痰瘀等病理產(chǎn)物,留滯于肢體關(guān)節(jié)則發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛等癥狀;或痹阻經(jīng)絡(luò),阻礙津液上承,加重口干、眼干癥狀;脾失統(tǒng)攝,出現(xiàn)四肢瘀點(diǎn)瘀斑[13]。SS患者胃腸道黏膜等外分泌腺的液體分泌減少,可出現(xiàn)萎縮性胃炎、消化不良等,見納呆、痞滿、腹脹、慢性腹瀉等癥狀,與中醫(yī)理論研究相一致[14]。
1.3 肝 《素問·六節(jié)藏象論》曰:“肝者,其華在爪,其充在筋,以生血?dú)?。”肝開竅于目,在液為淚,肝主藏血,體陰而用陽(yáng),精血盛衰與肝密切相關(guān),肝血虧虛不能濡潤(rùn),則口眼干燥、關(guān)節(jié)疼痛等更明顯[10]?;颊叨酁榻^經(jīng)期前后女性,天癸漸衰,加之經(jīng)、帶、胎、產(chǎn),易形成陰虛血弱之體;女性感情脆弱、細(xì)膩,易情志不暢;肝失疏泄,不能通調(diào)一身之氣機(jī),則津液失于輸布代謝,日久氣郁化火,火熱灼津,進(jìn)一步影響津液的正常輸布代謝,加重陰傷津虧,誘發(fā)內(nèi)燥,發(fā)為本病[15]。近年來(lái)研究表明,肝損傷是SS常見的合并癥,其發(fā)病率在20%左右,主要表現(xiàn)有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高、膽汁淤積性肝硬化,或伴肝脾腫大、腹水、食管靜脈曲張等[16]。
1.4 腎 《素問·六節(jié)藏象論》曰:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也;其華在發(fā),其充在骨?!蹦I為后天之本,開竅于耳,在液為唾,腎藏精,主津液,主骨生髓,腎的蒸騰氣化功能,主宰整個(gè)津液代謝,對(duì)體內(nèi)津液的輸布和排泄,維持津液代謝平衡,有極其重要的作用。先天稟賦不足、氣血、營(yíng)衛(wèi)、臟腑虧虛是發(fā)病的先決因素[11-12]。素體陰虛,津虧液少,可表現(xiàn)為潮熱、盜汗、耳鳴、腰膝酸軟、脫發(fā)等癥狀[17];或病久入腎,陰虛難復(fù),腎精虧虛,則關(guān)節(jié)疼痛;齒為骨之余,腎虛則見牙齒片狀脫落,甚則出現(xiàn)“猖獗齒”[18]?,F(xiàn)代研究證實(shí),腎臟損害為SS最常見的并發(fā)癥,約占40%,腎小球與腎小管均受累,腎功能衰竭發(fā)生率高,腎小管酸中毒為主要臨床表現(xiàn)[19]。
1.5 三 焦 三焦分布于胸膜之大府,通調(diào)水道,主持諸氣,既總司全身的氣機(jī)和氣化,又是水液升降出入的通道,疏通水道,運(yùn)行水液[20],上焦肺的升降出入運(yùn)動(dòng),吐故納新,蒸化衛(wèi)陽(yáng),化津?yàn)楹?,從玄府而出;并使水液下輸腎和膀胱,氣化為溺;通過(guò)肺的宣降,使氣、血、津液若霧露之溉散布全身;反之,則口咽干燥、鼻干、干咳、痰黏難咯、皮膚干燥等。肺與大腸相表里,肺氣壅塞,失于肅降,津液不能下達(dá),腑氣不通,則便秘?!鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》描述中焦:“泌糟粕,蒸津液?!逼獾纳迳⒕?,胃氣的降濁,使清陽(yáng)散布全身,濁陰排出體外。中焦脾胃的生化運(yùn)化功能失調(diào),水谷精微失于布散,肌肉骨節(jié)失于濡養(yǎng),則口干、肌肉瘦削、關(guān)節(jié)疼痛等。下焦泌別清濁,排泄代謝產(chǎn)物,內(nèi)寄肝腎相火,肝主疏泄,調(diào)達(dá)全身氣機(jī),腎主水,調(diào)節(jié)全身水液代謝,且腎中元?dú)赓嚾共忌⒁赃_(dá)全身,肝腎同源,能蒸騰氣化,使精微化生為陽(yáng)氣、陰精,以供養(yǎng)全身[21]。腎陽(yáng)的蒸化,使清者升騰,上歸于肺,依靠脾陽(yáng)運(yùn)化,共同完成水液代謝。下焦肝藏血功能失調(diào),則淚液分泌減少,可出現(xiàn)兩目干澀;腎陰虧虛日久,水液運(yùn)行不暢,可見皮膚干燥、肌膚甲錯(cuò)等癥狀[22-23]。
2 臟腑論治
燥證與人體津液代謝及輸布失常有關(guān),而津液的代謝及輸布又與肺、脾胃、肝、腎、三焦相關(guān)。津液代謝及輸布障礙,則不能濡養(yǎng)臟腑器官,從而表現(xiàn)出一系列干燥的癥狀,故歷代醫(yī)家多從肺、脾胃、肝、腎、三焦論治本病。
2.1 從肺論治 《素問·咳論》曰:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也?!狈螢閶膳K,燥熱之邪首易犯肺,肺熱津傷,則可見咽喉干燥、干咳無(wú)痰、鼻干而痛、肌膚皮毛憔悴、大便干結(jié)等臨床表現(xiàn)。鐘琴[24]主張選藥宜輕清,強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肺不溫燥,潤(rùn)肺忌滋膩,方用沙參麥冬湯加減。張華東[7]注重肝肺兩臟對(duì)氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的影響,常將辛味藥和酸味藥聯(lián)合使用,肺病時(shí)補(bǔ)用酸涼,藥選陳皮、生石膏、知母、芍藥、貝母、菊花之品;瀉用辛溫,藥用熟地黃、生地黃、枇杷葉、柴胡、青皮、川楝子之類。張可可等[25]根據(jù)肺與大腸相表里的臟腑關(guān)系,使用麥冬地芍湯加減,肺腸合治,生津潤(rùn)燥。朱良春[26]治療SS燥熱內(nèi)盛,肺胃津傷證,方用一貫煎、清燥救肺湯加減,以清養(yǎng)肺胃、生津潤(rùn)燥,藥用穿山龍、枸杞子、生地黃、石斛、蘆根、沙參、麥冬、黨參、金銀花、土茯苓等。劉維[27]用沙參麥冬湯合四物湯加減(沙參、麥冬、玉竹、厚樸、川芎、當(dāng)歸、白芍、生地黃等),滋陰潤(rùn)燥,活血通絡(luò),能有效改善關(guān)節(jié)疼痛、口眼干燥,緩解通氣狀態(tài)及肺組織損傷。
2.2 從脾胃論治 葉天士《臨證指南醫(yī)案·痹證·陳案》中指出:“中氣不足,脾氣下陷,致陰火內(nèi)熾,耗傷陰血,化生內(nèi)風(fēng),走竄周身之經(jīng)絡(luò)而成痹?!盨S患者脾胃素虛,加之服用溫?zé)崴幤罚蚋惺茉餆嵝岸?,使脾失健運(yùn),釀生痰濕,阻礙氣機(jī),津液失布,不能濡養(yǎng)全身而燥象叢生。盧紹城[28]臨證以健脾益氣、益胃養(yǎng)陰為基本治則,方選健脾益氣生津方和沙參麥冬湯加減。鄭清蓮[29]以沙參麥冬湯為基礎(chǔ)方,組合黃芪赤芍防風(fēng)湯,兼用雞內(nèi)金、萊菔子、干姜、丹參健脾益氣活血。劉健[30]臨證多用健脾化濕、滋陰清熱、活血通絡(luò)之法,遣方用藥時(shí)不忘顧護(hù)脾胃。王桂珍等[31]用新風(fēng)膠囊(黃芪、薏苡仁、蜈蚣、雷公藤)健脾益氣、通絡(luò)除痹,不僅在改善SS患者的眼干、口咽干燥、腹脹納差、口腔燒灼感等癥狀方面療效顯著,且可改善患者的通氣功能,減少肺組織損傷[9]。張華東[14]重用茯苓健脾寧心、滲濕利水,山藥健脾益氣養(yǎng)陰,山茱萸益氣養(yǎng)陰,并隨癥加減,以健脾滋陰,改善胃腸功能,緩解SS并發(fā)的食少、痞滿、脘脹、腹瀉等胃腸癥狀。
2.3 從肝論治 清·張千里指出:“上燥在氣,下燥在血,氣竭則肝傷,血竭則胃涸。”張鳴鶴[32]主張SS早期注重調(diào)養(yǎng)肝腎,選用酸性藥物以養(yǎng)陰,如五味子、白芍、烏梅、山楂等。高龍等[8]在SS治療上以疏利肝膽、滋陰養(yǎng)血為主,藥選柴胡、延胡索、玄參、五味子、黃芩、生地黃、麥冬、丹參、密蒙花、當(dāng)歸、甘草等為基礎(chǔ)用藥,隨癥加減。張華東[7]根據(jù)肝與肺的生理及病理關(guān)系,提出調(diào)和肝肺,平氣和血之法,用藥上將治肝病的升散、辛味藥物和治肺病的收斂、酸味藥物組合使用,以調(diào)和氣機(jī)升降、調(diào)整陰陽(yáng),如青皮、川楝子、鉤藤、陳皮、枳實(shí)、香附、菊花、黃連、黃芩、白芍、南沙參、北沙參等。因肝腎同源,對(duì)于肝腎陰虛,而出現(xiàn)眼干、耳鳴、牙齒脫落、腰膝酸軟等癥狀者,馮興華[33]以滋水清肝飲加減治療SS。對(duì)SS所致肝損害,姜淑華等[34]研究表明,一貫煎(生地黃、麥冬、北沙參、當(dāng)歸、枸杞子等)能改善肝功能,降低實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),抑制病情發(fā)展。
2.4 從腎論治 《素問·至真要大論》曰:“燥勝則干?!焙笫泪t(yī)家劉完素補(bǔ)以“諸澀枯涸,干勁皺揭,皆屬于燥”?!额愖C治裁》指出:“精血奪而燥生?!本筛文I所主,肝腎陰精虧虛,則燥邪易生。鄭宋明等[35]主張?jiān)陴B(yǎng)陰潤(rùn)燥的基礎(chǔ)上加用枸杞子、女貞子、墨旱蓮、菊花、玉竹以滋補(bǔ)肝腎。朱良春[26]對(duì)于肝腎陰虛證以清熱潤(rùn)燥、滋養(yǎng)肝腎為基本治則,佐以通絡(luò)止痛,用藥以甘平、甘寒為主,如菊花、黃柏、生地黃、知母、女貞子、黃精、生白芍、桑寄生、甘草等。馬居里[36]依據(jù)陰血與腎精之間的關(guān)系,提出護(hù)腎潤(rùn)燥的治療原則,以參芪地黃湯為基礎(chǔ)方,氣陰兩虛型合異功散、生脈飲加減,陰虛津虧型合補(bǔ)中益氣湯、四物湯加減,陰虛濕熱型合參苓白術(shù)散、白虎湯加減,陰陽(yáng)兩虛型合桂枝湯加減。羅世偉等[20]將溫腎陽(yáng)、化津液之法貫穿于SS治療的始終,臨證用骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、益智仁、杜仲等溫補(bǔ)腎陽(yáng)、促進(jìn)津液氣化。丁鍔[13]對(duì)于年老腎虛者,加用滋補(bǔ)肝腎之品,腎陰虛者用六味地黃湯加減,腎陽(yáng)虛者選淫羊藿、附子、人參、黃芪、狗脊、仙茅等。對(duì)于SS腎損害,中藥常用滋陰潤(rùn)燥、活血通絡(luò)之麥冬、南沙參、五味子、地黃、玄參、牛膝等,配合激素治療[37]。臨床研究表明,六味地黃丸能有效改善腎小管酸中毒的低鉀性肌肉麻痹、腎鈣化、腎結(jié)石、腎性尿崩等[14]。
2.5 從三焦論治 《素問·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰:“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆?!薄叭拐撸瑳Q瀆之官,水道出焉。”清代溫病學(xué)家吳鞠通提出“治上焦如羽,治中焦如衡,治下焦如權(quán)”的三焦辨證理論,并強(qiáng)調(diào)滋陰應(yīng)貫穿溫病治療始終。劉維[38]提出病在上焦,治以甘寒滋陰;病在中焦,應(yīng)祛邪與養(yǎng)陰并重;病在下焦,應(yīng)咸寒增液兼以祛邪。高龍等[8]以葉天士“上燥治氣、下燥治血”及俞根初“上燥救津,中燥增液,下燥滋血,久必增精”為治療準(zhǔn)則,根據(jù)上燥治肺、中燥脾胃、下燥肝腎的思路,上燥以養(yǎng)陰潤(rùn)燥清肺為主,方選養(yǎng)陰清肺湯加減;中燥以養(yǎng)陰健脾、滋胃生津?yàn)橹?,藥選南沙參、北沙參、薏苡仁、茯苓、麥冬、生地黃等;下燥以條達(dá)氣機(jī)、滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益腎陰、活血化瘀為主,方選六味地黃丸加減。劉志勤[39]提出治療SS分3步,第1步治療上焦肺,用清燥救肺湯合導(dǎo)赤散以清熱潤(rùn)燥;第2步治療中焦脾胃,用益胃湯合玉女煎以養(yǎng)陰生津;第3步治療下焦肝腎,用六味地黃丸以補(bǔ)養(yǎng)腎陰。
3 小 結(jié)
近年來(lái),中醫(yī)藥對(duì)SS治療文獻(xiàn)較多,從多角度辨證論治、遣方用藥,取得了一定的療效,對(duì)改善臨床癥狀,提高生活質(zhì)量有促進(jìn)作用。但目前對(duì)SS的中醫(yī)治療以經(jīng)驗(yàn)方為主,缺乏統(tǒng)一的病因病機(jī)、辨證論治、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),尤其在臟腑辨治方面,故在臨床上很難推廣。今后應(yīng)盡快明確SS的發(fā)病機(jī)制,統(tǒng)一其中醫(yī)辨證論治、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),以利于提高對(duì)本病的治療效果。
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收稿日期:2017-01-05;修回日期:2017-05-10