王文翔，鐘 蘭，楊開選，彭芝蘭

抑癌基因p53、PTEN與子宮內(nèi)膜癌預(yù)后相關(guān)性分析

王文翔1，鐘 蘭2，楊開選3，彭芝蘭2

目的 探討抑癌基因p53、PTEN與子宮內(nèi)膜癌臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后的相關(guān)性。方法 回顧性分析99例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床病理資料，按照影響預(yù)后的高危因素分組。采用免疫組化法檢測其組織中p53、PTEN的表達(dá)，分析其與臨床病理特征、生存率的相關(guān)性。結(jié)果 p53蛋白過度表達(dá)在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)，同時(shí)與Ⅰ型、G1+G2級、Ⅰ+Ⅱ期、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單因素分析Log-rank檢驗(yàn)顯示組織學(xué)分型及分級、手術(shù)病理分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與生存率相關(guān)，p53蛋白過度表達(dá)陽性者生存率低。Cox′s比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析，病理分期和p53蛋白過度表達(dá)是內(nèi)膜癌獨(dú)立預(yù)后影響因素。PTEN表達(dá)缺失在分期越晚、分級越高的病例中更多，同時(shí)PTEN 表達(dá)缺失與p53蛋白過度表達(dá)無關(guān)。PTEN表達(dá)缺失與組織學(xué)分級、期別、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無等與子宮內(nèi)膜癌生存率無相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)論 p53過度表達(dá)是子宮內(nèi)膜癌獨(dú)立的預(yù)后影響因素，對Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌、G1+G2級、Ⅰ+Ⅱ期、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，p53過度表達(dá)陽性者生存率低。PTEN在分化越差和分期越晚的病例中表達(dá)缺失越多；PTEN表達(dá)缺失和子宮內(nèi)膜癌患者的生存率無相關(guān)性。

子宮內(nèi)膜癌；p53；PTEN；免疫組化；預(yù)后

子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道常見惡性腫瘤之一，分為雌激素依賴型(Ⅰ型)和非雌激素依賴型(Ⅱ型)。內(nèi)膜癌的預(yù)后與分期、病理類型、組織學(xué)分級、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、浸潤深度等相關(guān)，但尚缺乏有效的子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后標(biāo)記物，以避免對低危患者予以過度治療，并確保對具有侵襲性的病例給予恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步治療。本研究選擇抑癌基因p53和PTEN(phosphatase and tensin homology deleted on chromosome ten,PTEN)的表達(dá)作為內(nèi)膜癌預(yù)后因素進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集四川大學(xué)華西第二附屬醫(yī)院病理科2007年至2016年住院的首次手術(shù)患者切除組織的石蠟包埋標(biāo)本。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前未接受放化療，術(shù)后病理確診為原發(fā)性子宮內(nèi)膜癌，術(shù)后根據(jù)高危因素進(jìn)行輔助治療。②臨床和病理資料齊全。③納入所有Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌和Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌G3級，依據(jù)病例對照研究的原理在Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌G1+G2已死亡的病例中隨機(jī)納入5例，余G1+G2隨機(jī)納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙癌；②有嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥或合并癥。

1.2 方法 用免疫組織化學(xué)SP法(p53和PTEN試劑盒為默沙克生物科技有限公司生產(chǎn))檢測子宮內(nèi)膜癌中p53過度表達(dá)和PTEN表達(dá)缺失，由兩名病理科醫(yī)師閱片。

1.3 結(jié)果判讀 p53蛋白過度表達(dá)判斷標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞核染為顆粒狀棕黃色或棕褐色。隨機(jī)選取10個(gè)高倍鏡視野計(jì)算陽性細(xì)胞數(shù)：陰性0分，<10%為1分，10%～50%為2分，>50%為3分；同時(shí)設(shè)定染色陰性0分，淡黃色1分，棕黃色2分，棕褐色3分。兩組相乘結(jié)果：0分、1～3分判定為P53蛋白過度表達(dá)陰性，4～6分、7～9分為p53過度表達(dá)陽性。PTEN表達(dá)缺失判斷標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞核染為顆粒狀棕黃色或棕褐色，隨機(jī)選取10個(gè)高倍鏡視野計(jì)算表達(dá)缺失細(xì)胞數(shù)：陰性0分，<10%為1分，10%～40%為2分，>40%為3分；同時(shí)設(shè)定染色陰性0分，淡黃色1分，棕黃色2分，棕褐色3分。兩組相加結(jié)果：0分、1～2分判定為PTEN表達(dá)缺失陽性，3～4分、5～6分為PTEN表達(dá)缺失陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，生存率計(jì)算采用Kaplan-Meier 法，與生存相關(guān)的單因素分析采用log-rank檢驗(yàn)，多因素分析采用Cox回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征 99例患者臨床病理特征分布情況：Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌73例(73.74%)，Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌26例(26.26%)；手術(shù)病理分期：Ⅰ期50例(50.51%)，Ⅱ期9例(9.09%)，Ⅲ期33例(33.33%)，Ⅳ期7例(7.07%)；組織學(xué)分級：G1級25例(25.25%)，G2級7例(7.07%)，G3級41例(41.41%)；99例中18例未清掃淋巴結(jié)，81例清掃了淋巴結(jié)的病例中29例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，52例未查見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；35例死亡，57例存活，存活病例中無復(fù)發(fā)病例。

2.2 隨訪結(jié)果 以信訪、電話訪和家訪結(jié)合的形式進(jìn)行隨訪，起始時(shí)間為手術(shù)時(shí)間，終止時(shí)間為2015年6月30日，失訪7例(7.07%)，35例死亡，57例存活，存活病例中無復(fù)發(fā)病例。隨訪時(shí)間3～130個(gè)月，3 a生存率61.95%。Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌死亡21例，Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌死亡14例。

2.3 p53、PTEN表達(dá)與臨床病理特征相關(guān)性 p53表達(dá)與臨床病理類型、手術(shù)病理分期、組織學(xué)分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別對應(yīng)的P值為0.083、0.028、0.068、0.186。在手術(shù)病理分期中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PTEN表達(dá)缺失在分期越晚、分級越高的病例中越多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PTEN表達(dá)缺失與病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表達(dá)無關(guān)。同時(shí)PTEN 表達(dá)缺失與p53蛋白過度表達(dá)無關(guān)(P=0.965)，見表1。

2.4 p53、PTEN表達(dá)與生存率的相關(guān)性 p53過度表達(dá)與Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌、G1+G2級、Ⅰ+Ⅱ期、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單因素分析Log-rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示組織學(xué)分型、手術(shù)病理分期、組織學(xué)分級、淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移與子宮內(nèi)膜癌生存率相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將組織學(xué)分型、手術(shù)病理分期(P=0.021)、組織學(xué)分級、淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移、p53過度表達(dá)用Cox’s比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示手術(shù)病理分期和p53過度表達(dá)是子宮內(nèi)膜癌獨(dú)立的預(yù)后影響因素。PTEN表達(dá)缺失率49.5%，PTEN表達(dá)缺失與組織學(xué)分級、期別、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等進(jìn)行相關(guān)性分析，Log-rank檢驗(yàn)P>0.05，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 p53、PTEN表達(dá)與臨床病理特征相關(guān)性分析例 (%)

3 討論

子宮內(nèi)膜癌生存率與組織學(xué)分型、手術(shù)病理分期、組織學(xué)分級、淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移相關(guān)，本研究也證實(shí)此相關(guān)性。近年來關(guān)于分子標(biāo)記與子宮內(nèi)膜癌預(yù)后相關(guān)因素不斷報(bào)道，如p53、PTEN、bcl-2、MDM2、beta-catenin、環(huán)氧化酶-2(Cyclooxygenase-2，COX-2) 等。

p53屬于抑癌基因，在DNA受損時(shí)，p53可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡或阻止細(xì)胞分裂，從而發(fā)揮抑癌作用。50%～60%的人類各系統(tǒng)腫瘤中發(fā)現(xiàn)有p53基因突變，約20%～30%子宮內(nèi)膜癌中發(fā)現(xiàn)有p53基因突變。研究發(fā)現(xiàn)p53基因突變是多種惡性腫瘤的預(yù)后因素，如乳腺癌、卵巢癌、結(jié)腸癌、皮膚癌等[1-2]。有學(xué)者報(bào)道，p53的過度表達(dá)是子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的早期標(biāo)記物之一[3], 在子宮內(nèi)膜癌中p53過度表達(dá)與腫瘤侵襲性和腫瘤分級相關(guān)。當(dāng)p53基因發(fā)生突變時(shí)，p53蛋白半衰期延長并在細(xì)胞核中積聚，可通過免疫組織化學(xué)進(jìn)行檢測。

國內(nèi)外文獻(xiàn)中關(guān)于p53過度表達(dá)和PTEN表達(dá)缺失對子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的影響存在分歧[4-5]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為p53過度表達(dá)和子宮內(nèi)膜癌預(yù)后不良相關(guān)，而與Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌G3級和Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌預(yù)后無相關(guān)性。本研究通過單因素分析顯示：在Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌、Ⅰ+Ⅱ期、G1+G2級、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，p53表達(dá)陽性較陰性者生存率低。在G3級、Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌、Ⅲ+Ⅳ期、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者中，p53表達(dá)陽性和陰性兩者間的生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示p53表達(dá)是獨(dú)立于FIGO分期、分級、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌獨(dú)立預(yù)后因素。 要進(jìn)一步證明p53表達(dá)與子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的相關(guān)性，還需進(jìn)一步研究以及得出臨界值和一抗的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。以前的研究中，有取陽性率5%為臨界值，也有取10%和80%的，有研究對200例Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌病例進(jìn)行預(yù)后研究，結(jié)果顯示陽性率≥50%組較5%～50%組、≤5%組預(yù)后差(P=0.0001)，后兩組與預(yù)后無相關(guān)性[6]。本研究結(jié)果顯示Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌p53蛋白過度表達(dá)陽性率為27%，遠(yuǎn)低于以往文獻(xiàn)報(bào)道的68%～100%，可能由于本研究取的臨界值(cut-off)較以往取的0%、5%、10%高，使陽性率相應(yīng)降低所致。

PTEN基因于1997年被發(fā)現(xiàn)，是迄今為止發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)具有磷酸酶活性的抑癌基因，同時(shí)也極易發(fā)生突變[7]。近年來研究發(fā)現(xiàn)前列腺癌、乳腺癌、肺癌、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、黑色素瘤和子宮內(nèi)膜癌中有PTEN基因突變，Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌33%～83%有PTEN基因異常[8]，國內(nèi)學(xué)者通過組織芯片技術(shù)發(fā)現(xiàn)PTEN的表達(dá)缺失與Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌的形成和發(fā)展有關(guān)[9]。本研究結(jié)果顯示PTEN表達(dá)缺失和病理分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)，分化越差的病例中PTEN表達(dá)缺失越多，在越晚期的病例中表達(dá)缺失越多。當(dāng)PTEN表達(dá)缺失率繼續(xù)增高時(shí)，抑癌作用減弱，腫瘤侵襲性迅速增加，這和PTEN作為抑癌基因的作用相符。但Lacey研究發(fā)現(xiàn)，在子宮內(nèi)膜癌的持續(xù)進(jìn)展中，與PTEN的缺失表達(dá)無關(guān)，同時(shí)也無敏感性和特異性[10]。

綜上，本研究提示p53蛋白過度表達(dá)是子宮內(nèi)膜癌獨(dú)立的預(yù)后影響因素，對Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌、G1+G2級、Ⅰ+Ⅱ期、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，p53過度表達(dá)陽性者較陰性者生存率低。p53過度表達(dá)與Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌G3級和Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌生存率無相關(guān)性。PTEN在分化越差和分期越晚的病例中表達(dá)缺失越多，PTEN表達(dá)缺失和子宮內(nèi)膜癌患者的生存率無關(guān)。

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Correlation Analysis between P53, PTEN and Endometrial Carcinoma Prognosis Factors

WANG Wen-xiang1, ZHONG Lan2, YANG Kai-xuan3, PENG Zhi-lan2

(1.Department of Gynecology and Gynecology Oncology, Central Hospital of Xinxiang, Xinxiang 453000,China; 2. Department of Gynecology, West China Second Hospital, Chengdu 640001,China; 3. Department of Pathology, West China Second Hospital, Chengdu 640001,China)

ObjectiveTo study the relationship between p53 and PTEN and clinicopathological characteristics and prognosis of endometrial carcinoma.MethodsThe clinical and pathological data of 99 patients with endometrial carcinoma were retrospectively analyzed, and the risk factors were classified according to the prognostic factors. The expression of p53 and PTEN in tissues was detected by immunohistochemistry, and the correlation between the expression of p53, PTEN and clinicopathological features and survival rate was analyzed.ResultsThere was significant difference in the overexpression of p53 protein in surgical-pathologic staging (P=0.028). The overexpression of p53 protein was associated with the survival rate on type I endometrial carcinoma, G1+ G2 grade, Ⅰ+ Ⅱ stage, and no metastatic patients. Univariate analysis Log-rank test results showed that histological type and grade, surgical-pathologic stage, lymph node metastasis were associated with survival rate, p53 protein positive overexpression has low survival rate. Pathological staging and p53 protein overexpression were independent prognostic factors of en-dometrial cancer by Cox′s proportional hazard regression model. The expression of PTEN was absent in the later stage and higher grade, and the expression of PTEN was not correlated with histological grade and stage,pathological type and lymph node metastasis. While the loss of PTEN expression was not associated with overexpression of p53 protein(P>0.05).Conclusionp53 protein overexpression was an independent prognostic factor of endometrial carcinoma. The typeⅠendometrial carcinoma, G1+ G2 grade, Ⅰ+ Ⅱ stage, no lymph node metastasis with p53 protein overexpression had lower survival rate. PTEN expression was absent in the worse differentiation and clinical staging, and it was not related to the survival rate in the patients.

endometrial carcinoma；p53；PTEN gene；immunohistochemistry；prognosis

1672-688X(2017)02-0088-04

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.02.003

2016-12-09

1. 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院婦瘤一科，河南新鄉(xiāng) 453000 2. 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川成都 640001 3. 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院病理科，四川成都 640001

王文翔(1987—)，女，山西孝義人，主治醫(yī)師，從事婦科腫瘤的臨床及基礎(chǔ)研究。

彭芝蘭，女，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：pengzhiled@163.com

R711.74

A