胡建華 李秀惠

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病科 （北京，100069）

清肝利腸方結(jié)腸透析對慢性乙型重型肝炎患者并發(fā)癥的影響*

胡建華 李秀惠△

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病科 （北京，100069）

目的：觀察清肝利腸方結(jié)腸透析對慢性乙型重型肝炎肝腎綜合征等并發(fā)癥的影響。方法：前瞻性隨機將91例慢性乙型重型肝炎患者分為治療組45例，對照組46例，分別給予中西醫(yī)結(jié)合治療和單純西藥治療4周，隨訪8周，觀察兩組患者治療前后肝腎綜合征等并發(fā)癥情況。結(jié)果：兩組患者治療前后肝性腦病發(fā)生率無明顯變化，兩組無明顯差異（P＞0.05）；兩組患者治療后原發(fā)性腹膜炎發(fā)生率均有下降，治療組治療8周后原發(fā)性腹膜炎發(fā)生率26.7%（12／45）明顯低于治療前42.2%（19／45），有顯著性差異（P＝0.035），兩組治療后比較無明顯差異（P＞0.05）；兩組患者治療前后電解質(zhì)紊亂發(fā)生率無明顯變化，兩組無明顯差異（P＞0.05）；治療4周后治療組患者肝腎綜合征發(fā)生率2.2%（1／45）與對照組17.4%（8／46）比較，有顯著性差異（P＝0.016），8周后治療組患者肝腎綜合征發(fā)生率4.4%（2／45）與對照組15.2%（7／46）比較，無顯著性差異（P＝0.087）；兩組患者治療后消化道出血發(fā)生率比較無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論：清肝利腸方結(jié)腸透析在降低慢性乙型重型肝炎肝腎綜合征并發(fā)癥發(fā)生率方面有較好的療效。

清肝利腸方；結(jié)腸透析；慢性乙型重型肝炎；肝腎綜合征；并發(fā)癥；療效評價

清肝利腸方結(jié)腸透析對降低慢性乙型重型肝炎病死率，改善患者臨床癥狀、肝功能（退黃、提高凝血酶原活動度等）等方面有較好的療效［1］。進一步研究發(fā)現(xiàn)，清肝利腸方結(jié)腸透析對降低慢性乙型重型肝炎肝腎綜合征并發(fā)癥發(fā)生率方面有較好的療效。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 91例患者為2008年5月至2009年3月在我院住院確診為慢性乙型重型肝炎且中醫(yī)辨證為“肝膽濕熱型”的患者，治療組45例，其中男35例，女10例；年齡23歲～65歲，平均年齡（44.07±11.24）歲；最短病程1.0年，最長病程40.0年，平均病程（10.51±10.37）年。對照組46例其中男36例，女11例；年齡18歲～65歲，平均年齡（46.59±12.63）歲；最短病0.5年，最長病30年，平均病（11.50±8.34）年。兩組患者在性別、年齡、病程、病情等方面比較，差異無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 慢性乙型重型肝炎診斷及分期標(biāo)準(zhǔn) 參照2000年9月中華醫(yī)學(xué)會傳染病寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的慢性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 中醫(yī)診斷辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照2004年中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會宜昌會議制定的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》［3］。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2000年中華醫(yī)學(xué)會頒布的《病毒性肝炎防治方案》中慢性重型肝炎早期、中期診斷標(biāo)準(zhǔn)，凝血酶原活動度（PTA）20～40%；②年齡18～65歲的男性或女性。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性重型肝炎、亞急性重型肝炎；②合并HAV、HCV、HEV、HIV感染，或自身免疫性肝病、或酒精性肝病、或藥物性肝病或肝癌的患者；③妊娠或哺乳期婦女；④并發(fā)嚴(yán)重心肺疾病、原發(fā)性腎臟疾病、其他嚴(yán)重的全身性疾病和精神病患者。⑤入院時即合并致死性并發(fā)癥，如Ⅲ期以上肝性腦病、腦水腫、嚴(yán)重感染（包括感染性休克、深部真菌感染、兩個部位以上感染、二重感染等）、肝腎綜合征、消化道大出血等。

1.6 治療方法 對照組患者給予基礎(chǔ)及對癥支持治療：①保肝退黃治療：谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、前列腺素E1靜滴等。②促肝細(xì)胞生長：促肝細(xì)胞生長素靜滴等。③調(diào)節(jié)免疫：胸腺肽肌注等。④對癥支持治療。治療組患者在對照組治療基礎(chǔ)上，給予清肝利腸方結(jié)腸透析治療。清肝利腸方組方：大黃、生地、厚樸、赤芍、蒲公英等，前煮取汁200ml，每周用清肝利腸方結(jié)腸透析治療3次，兩周為1療程。治療2療程。

1.7 觀察項目 觀察兩組患者治療前后肝性腦病、原發(fā)性腹膜類、電解質(zhì)紊亂及肝腎綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行分析，采用一般描述性統(tǒng)計學(xué)方法，單因素方差分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肝性腦病發(fā)生情況 見表1。

表1 兩組患者治療前后肝性腦病出現(xiàn)率比較 ［m（%）］

2.2 兩組治療前后原發(fā)性腹膜炎出現(xiàn)率比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后原發(fā)性腹膜炎出現(xiàn)率比較 ［n（%）］

2.3 兩組患者治療前后電解質(zhì)紊亂發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后電解質(zhì)率亂發(fā)生率比較［n（%）］

2.4 兩組患者治療前后肝腎綜合征發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后肝腎綜合征發(fā)生率比較 ［n（%）］

2.5 兩組患者治療前后消化道出血發(fā)生率比較 見表5。

表5 兩組患者治療前后消化道出血發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 討論

肝腎綜合征（HRS）是指在嚴(yán)重肝病時發(fā)生的功能性急性腎衰竭（FARF），臨床上病情呈進行性發(fā)展。HRS是一種嚴(yán)重肝病伴有的特異性的急性腎衰竭，其最大的特點是這種急性腎衰竭為功能性，一般認(rèn)為此種FARF在病理學(xué)方面無急性腎小管壞死或其他明顯的形態(tài)學(xué)異常。其特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎卻無重要病理改變。它是重癥肝病的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率占失代償期肝硬化的50%～70%。

2010年歐洲肝臟研究協(xié)會《肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、HRS臨床實踐指南》將HRS分為兩型：1型HRS的特征為快速進行性腎功能損害（兩周內(nèi)血肌酐較基線升高1倍以上并＞2.5mg／dL）；2型HRS的一線治療特征為穩(wěn)定或非進行性腎功能損害（Level A1）。1型HRS的藥物推薦特利加壓素（1mg／4～6h，靜脈推注）聯(lián)合白蛋白，其治療目標(biāo)是：充分改善腎功能至血肌酐＜133μmol／L完全應(yīng)答）。特利加壓素的潛在替代藥物包括去甲腎上腺素和米多君＋奧曲肽，兩者均需聯(lián)合使用白蛋白，但在1型HRS患者中使用這些藥物的資料非常有限（Level B1）。雖然經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架與體分流術(shù)（TIPS）支架置入可改善部分患者的腎功能，但目前尚無足夠證據(jù)支持TIPS用于1型HRS的治療。肝移植是1型和2型HRS最好的治療方法，在肝移植之前應(yīng)對HRS進行治療，以改善肝移植術(shù)后的轉(zhuǎn)歸（Level A1）［3］。

HRS尚無特效治療藥物，預(yù)后差；肝移植是HRS最好的治療方法，但供體有限、且費用昂貴。中醫(yī)藥辨證論治、多途徑治療可能是中西醫(yī)結(jié)合治療HRS的切入點。

結(jié)合HRS臨床特點，可歸屬于中醫(yī)的“鼓脹”、“水腫”、“關(guān)格”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實，虛實夾雜之證，縱觀鼓脹的病機為脾失健運，腎失所養(yǎng)，氣、血、水瘀于體內(nèi)不得外泄［4］。宗亞力等［5］嘗試通過回顧中醫(yī)學(xué)毒邪的基礎(chǔ)理論以及古今醫(yī)家對于肝衰竭并發(fā)HRS的認(rèn)識，期望從毒邪致病的角度認(rèn)識HRS的發(fā)病病機，并從毒邪論治肝衰竭并發(fā)HRS進行中醫(yī)學(xué)理論探討，但是目前仍缺乏相關(guān)理論研究、臨床報道以及實驗室研究，有待進一步深入探討并臨床驗證。

朱長權(quán)等［6］將55例HRS患者隨機分為對照組28例和治療組27例，對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加奧曲肽靜滴，治療組在對照組的基礎(chǔ)上予大蒜、芒硝外敷水分穴。結(jié)果治療組總有效率為85.2%，對照組為60.7%，治療組優(yōu)于對照組。中藥大蒜、芒硝穴位外敷聯(lián)合奧曲肽靜滴可增加HRS患者的尿量，改善肝腎功能，有效地遲滯病情的迅速惡化。肖倩等［7］采用溫腎利水法聯(lián)合前列地爾治療肝硬化并發(fā)HRS的，能更好地改善臨床癥狀，縮短腹水消退時間，改善肝、腎功能，延緩和阻止病情的進展。邢詠梅［8］將56例HRS患者隨機分為兩組各28例。兩組患者均予鹽酸多巴胺注射液靜脈滴注，治療組加用中藥保留灌腸，研究結(jié)果提示中藥保留灌腸中西醫(yī)結(jié)合療法治療HRS的療效優(yōu)于對照組。

我們近十余年來一直采用院內(nèi)制劑清肝利腸方（大黃、厚樸、枳實、生地、蒲公英等）灌腸治療慢性重型肝炎患者。該方以清熱解毒、活血退黃、瀉下為組方原則，針對慢性肝病“毒”、“瘀”、“虛”的病機組方，用小承氣湯蕩滌腸道瘀滯，給邪以出路。HRS核心病機亦為“毒”、“瘀”、“虛”。方中酌情使用生大黃或熟大黃，以通腑逐瘀；蒲公英清熱解毒，驅(qū)邪不忘扶正；并重用生地，生地藥量為大黃與蒲公英的總和，通過重用生地以滋腎陰、養(yǎng)肝體，從而驅(qū)邪而不傷正，扶正而不戀邪，虛實兼顧?，F(xiàn)代藥理研究表明：生地中有效成分水蘇糖，口服后不被消化酶分解，不被腸道吸收，能降低腸道pH，增加腸蠕動，因而加快了腸道內(nèi)有毒代謝物質(zhì)的排出，減少了有毒代謝物質(zhì)重吸收，大大減少肝臟分解毒素的負(fù)擔(dān)。同時，水蘇糖可以提供能源，促進體內(nèi)自身多種雙歧桿菌成倍增長，使腸內(nèi)吲哚等胺類物質(zhì)減少，從而減少內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。為進一步提高臨床療效，我院改進了傳統(tǒng)的中藥灌腸方法，采用結(jié)腸透析機進行灌腸治療。結(jié)腸透析機具有腸道清潔、結(jié)腸透析、保留灌腸的作用。通過清潔腸道，使中藥的靶向性更強，生物利用度更高，增加中藥的臨床療效。

本研究提示：清肝利腸方結(jié)腸透析在在降低慢性乙型重型肝炎肝腎綜合征并發(fā)癥發(fā)生率方面有較好的療效。尚缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，作用機理有待進一步研究。

［1］ 胡建華，李秀惠.清肝利腸方結(jié)腸透析治療慢性乙型重型肝炎的臨床研究［J］.北京中醫(yī)藥，2010，29（6）：403-406.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會感染病寄生蟲病學(xué)分會，肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2001，11（1）：55-56.

［3］ 馮鑫，閆杰.2010年歐洲肝臟研究協(xié)會《肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、HRS臨床實踐指南》簡介［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，（03）：291-294.

［4］ 唐閣，楊洪濤.健脾補腎方治療肝硬化并發(fā)HRS臨床觀察［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2013，（03）：17-18＋51.

［5］ 宗亞力，尹燕耀，林云華.從“毒邪”理論認(rèn)識肝衰竭并發(fā)HRS［J］.新中醫(yī)，2012，（04）：5-7.

［6］ 朱長權(quán)，陳二軍.中藥穴位外敷聯(lián)合奧曲肽靜滴治療HRS 27例臨床研究［J］.江蘇中醫(yī)藥，2012，（11）：66-67.

［7］ 肖倩，張旸，譚善忠.溫腎利水法聯(lián)合前列地爾治療肝硬化并發(fā)HRS 29例［J］.臨床肝膽病雜志，2012，（03）：189-191.

［8］ 邢詠梅.中藥保留灌腸結(jié)合常規(guī)療法治療HRS臨床觀察［J］.山西中醫(yī)，2012，（06）：19-21.

Clinical Research for Effect of QingganLichang Fang's Treatment Integrated w ith Dialysis in Colon on com plications of chronic severe hepatitis B

HU Jian-hua，LIXiu-hui.Department of Hepatology，Beijing Youan Hospital，Capital Medical University（Beijing，100069）China

Objective：To evaluate therapeutic effect of Qinggan Lichang Fang's treatment integrated with dialysis in colon on complications of chronic severe hepatitis B such as hepatorenal syndrome（HRS）.Methods：91 patients were selected and randomly

the treatment of TCM and westernmedicine（45 cases）or the only westernmedicine（46 cases）for4 weeks and then to evaluate the effect after2 weeks.Results：1 hepatic encephalopathy：there was no significant change in the incidence of hepatic encephalopathy before and after treatment in the two groups（P＞0.05）.2 primary peritonitis：after treatment the primary peritonitis rate of the two groupswere decreased，and the occurrence rate of peritonitis（12 cases，26.7%）in treatmentgroup after8 weekswas significantly lower than thatbefore treatment（19 cases，42.2%）（P＝0.035）；but no significant difference between the two groups（P＞0.05）.3 electrolyte disturbance：there was no significant change in electrolyte disturbance between the two groups before and after treatment（P＞0.05）.4.After4 weeks of treatment，the occurrence rate of hepatorenal syndrome in treatment group（1 cases，2.2%）was significantly lower than that in control group（8 cases，17.4%）（P＝0.016）；after 8 weeks there was no significant difference（P＝0.087）between the treatment group（2 cases，4.4%）and the control group（7 cases，15.2%）.5：There was no significant difference in the incidence of upper gastrointestinal bleeding between the two groups after treatment（P＞0.05）.Conclusion：QingganLichang Fang's treatment integrated with dialysis in colon had good curative effecton the complications such as hepatorenal syndrome.

Qinggan Lichang Fang；Dialysis in Colon；chronic severe hepatitis B；Hepatorenal syndrome（HRS）；complications；therapeutic effect evaluation.

10.3969／j.issn.1005－0264.2017.02.002

2016－12－20 編輯：黃育華）

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金（No.SF-2007-III-24），北京市中醫(yī)藥科技項目（No.JJ2015-35）］；△通訊作者，E-mail：lixiuhui＠sohu.com