楊竹青+張睿+卓長淑+連慶泉++狄美琴

[摘要] 目的 比較患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）、患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）和連續(xù)股神經(jīng)阻滯（CFNB）3種鎮(zhèn)痛技術(shù)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。 方法 根據(jù)相應(yīng)納入標(biāo)準回顧性收集2010年1月～2016年8月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院TKA患者，依據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的不同分為PCIA、PCEA和CFNB三組，再隨機從每組中各抽取80例患者。記錄三組患者術(shù)后隨訪的VAS評分及不良反應(yīng)等情況。 結(jié)果 三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。鎮(zhèn)痛效果比較：靜息狀態(tài)和活動狀態(tài)下三組各時點VAS評分差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；組間比較顯示，CFNB組靜息狀態(tài)和活動狀態(tài)下各時點VAS評分均明顯低于PCIA組和PCEA組（P < 0.05）。不良反應(yīng)比較：三組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），CFNB組總不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于PCIA組和PCEA組（P < 0.05），其中，CFNB組術(shù)后鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率（2.50%）明顯低于PCIA組（15.00%）和PCEA組（13.75%）。 結(jié)論 CFNB組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA組和PCEA組，同時CFNB組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于PCEA組和PCIA組。

[關(guān)鍵詞] 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；患者自控鎮(zhèn)痛；連續(xù)股神經(jīng)阻滯；疼痛評分

[中圖分類號] R614 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（a）-0069-04

Comparison of three postoperative analgesia for total knee arthroplasty

YANG Zhuqing1 ZHANG Rui2 ZHUO Changshu1 LIAN Qingquan1 DI Meiqing1

1.Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Zhejiang Province， Wenzhou 325027， China； 2.Department of Orthopaedic， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Zhejiang Province， Wenzhou 325027， China

[Abstract] Objective To compare analgesia effects and adverse events among patient-controlled intravaneous analgesia （PCIA）， patient-controlled epidural analgesia （PCEA） and continuous peripheral nerve block （CPNB） after total knee arthroplasty （TKA）. Methods Patients underwent TKA in the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2010 to August 2016 who met inclusion and exclusion criteria were retrospectively collected， and divided into three groups of PCIA， PCEA and CFNB according to the postoperative analgesia methods. Then randomly extracted 80 patients from each group， and postoperative follow-up VAS scores and adverse reactions were recorded and analyzed. Results The demographic information in three groups showed no significant difference （P > 0.05）. As for analgesia effects， there were significant differences in VAS scores among the three groups in the state of rest and activity at every points （P < 0.01）； comparison among groups， patients' VAS scores of group CFNB were lower than those of group PCIA and group PCEA regardless of the state of rest or activity at every points （P < 0.05）. As for adverse effects， the incidence of adverse reactions in the three groups was statistically significant （P < 0.05）， and the incidence of adverse events was significantly lower in the CFNB group than that in the PCIA and PCEA groups （P < 0.05）. Moreover， the incidence of postoperative inadequate analgesia in CFNB group （2.50%） was lower than that in PCIA group （15.00%） and PCEA group （13.75%）. Conclusion The postoperative analgesia effect in CFNB group is superior to PCIA group and PCEA group， and adverse effect in CFNB group is obviously lower than PCEA group and PCIA group.

[Key words] Total knee arthroplasty； Patient controlled analgesia； Continous femoral nerve block； Visual analgesia scores

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）的主要目的是幫助患者緩解疼痛、糾正畸形、改善功能，從而使患者膝關(guān)節(jié)獲得長期穩(wěn)定[1]。然而，手術(shù)創(chuàng)傷本身亦會給患者帶來軀體上和精神上的壓力。如果術(shù)后疼痛沒有得到緩解，患者將保護性限制下肢肌肉群運動，影響術(shù)后關(guān)節(jié)早期的功能鍛煉[2-3]。已有文獻報道，術(shù)后疼痛會增加患者并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者轉(zhuǎn)歸[4-6]。因此，TKA術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛是提高患者滿意度及改善患者轉(zhuǎn)歸的前提[7]。TKA術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法包括患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（patient-controlled intravaneous analgesia，PCIA）、患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）和連續(xù)外周神經(jīng)阻滯（continous peripheral nerve block，CPNB）鎮(zhèn)痛技術(shù)，如連續(xù)股神經(jīng)阻滯（continous femoral nerve block，CFNB）或三合一阻滯等[8-9]。國內(nèi)目前針對這3種不同鎮(zhèn)痛方式效果的臨床比較研究相對較少?；诖?，本研究開展一項回顧性的臨床病例對照實驗，觀察采用PCIA、PCEA、CFNB 3種不同患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)在TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及其相關(guān)并發(fā)癥，如惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制、尿潴留、肌力減退等，以進一步指導(dǎo)臨床決策和用藥方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

登錄溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）病案查詢系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)，回顧性收集2010年1月～2016年8月期間我院由同一位手術(shù)主刀醫(yī)生完成的所有TKA患者。納入標(biāo)準：①年齡18～<80歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American Society of Anesthesiologists scores，ASA）Ⅰ～Ⅲ級；③采用患者自控鎮(zhèn)痛泵進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準：①TKA術(shù)后再次行翻修處理；②行雙側(cè)TKA；③體重指數(shù)（BMI）>35 kg/m2；④凝血功能異常：活化部分凝血酶原時間（APTT）超過上限10 s，凝血酶原時間（PT）超過上限5 s，國際標(biāo)準化比值（INR）≥1.3；⑤穿刺點局部有感染；⑥精神疾病。經(jīng)過篩選，本研究共納入663例患者。

自我院建立鎮(zhèn)痛泵管理制度以來，逐步完善并成立了急性疼痛服務(wù)（acute pain service，APS）小組。APS小組包括2名臨床經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師及1名經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的麻醉護士。由APS小組人員詳細記錄鎮(zhèn)痛泵配方、實際使用效果以及副作用等情況。按照鎮(zhèn)痛藥給藥方式不同，術(shù)后鎮(zhèn)痛方式分為以下3種：PCIA、PCEA和CFNB。根據(jù)實際鎮(zhèn)痛方式，將所有納入患者分為PCIA組（276例，41.7%）、PCEA組（284例，42.8%）和CFNB組（103例，15.5%），將每組患者按順序編號，再隨機從每組中各抽取80例患者。查詢并記錄三組研究對象的術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)情況和資料。

1.2 輸注設(shè)備和藥品

患者自控鎮(zhèn)痛泵（patient-controlled analgesia，PCA）：①普通鎮(zhèn)痛泵：PCIA組和PCEA組均采用河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司CBI+PCA型號一次性使用輸注泵，規(guī)格為200 mL，背景劑量為4 mL/h，單次PCA量為0.5 mL，鎖定時間為15 min，放置48 h。PCIA組鎮(zhèn)痛泵按舒芬太尼2 μg/mL進行配制，PCEA組的鎮(zhèn)痛泵配方為0.15%左旋布比卡因+3 mg嗎啡。兩組患者均于手術(shù)結(jié)束前開始使用鎮(zhèn)痛泵。②電子鎮(zhèn)痛泵：CFNB組于麻醉誘導(dǎo)前完成股神經(jīng)阻滯技術(shù)。在超聲和神經(jīng)刺激儀輔助下于腹股溝韌帶水平處探及股神經(jīng)[10]，經(jīng)刺激針（貝朗針80 mm，德國貝朗）給予0.5%羅哌卡因15 mL，然后置入導(dǎo)管。術(shù)后鎮(zhèn)痛配方為0.15%羅哌卡因。手術(shù)結(jié)束前連接好電子鎮(zhèn)痛泵（Abbot GEMSTARTM，Hospira），給予負荷劑量10 mL，并開始背景輸注4 mL/h，單次PCA量為1 mL，鎖定時間為15 min，放置48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 視覺模擬評分 在患者離開麻醉恢復(fù)室（post-anesthesia care unit，PACU）、術(shù)后4、12、24、48 h各時點對患者靜息時（臥床休息狀態(tài)）和活動時（下床功能鍛煉狀態(tài)）的疼痛程度進行視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）。VAS評分方法：在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛。0分：無痛；輕度疼痛（3分及以下）：有輕微疼痛，患者能忍受；中度疼痛（4～6分）：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；重度疼痛（7～10分）：患者有強烈的疼痛，疼痛難忍。

1.3.2 不良反應(yīng)情況 術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪過程中，通過咨詢患者本人及家屬，并與病房責(zé)任護士進行溝通，觀察并記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛4、12、24、48 h各時點出現(xiàn)的不良反應(yīng)。鎮(zhèn)痛不全（中重度疼痛）時，結(jié)合患者具體病情及鎮(zhèn)痛方式不同，酌情給予非甾體類靜脈鎮(zhèn)痛藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥或硬膜外追加局部麻醉藥。惡心嘔吐患者在排除非鎮(zhèn)痛藥物引起的原因后，予地塞米松、5-HT受體拮抗劑類止吐藥，嚴重惡心嘔吐患者則終止術(shù)后鎮(zhèn)痛。尿潴留患者予以留置導(dǎo)尿，必要時予終止硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗；組間不良反應(yīng)比較采用Fisher's精確檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

三組患者年齡、性別、體重、ASA分級等一般人口統(tǒng)計學(xué)特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 三組鎮(zhèn)痛效果比較

通過數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析，三組患者整體比較，靜息狀態(tài)和活動狀態(tài)下各時點的VAS評分差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；組間比較，CFNB組靜息狀態(tài)和活動狀態(tài)下各時點VAS評分均明顯低于PCIA組和PCEA組（P < 0.05）。見表2。

2.3 不良反應(yīng)情況

所有患者均未發(fā)生嚴重的不良反應(yīng)。三組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），CFNB組總不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于PCIA組和PCEA組（P < 0.05）；其中，CFNB組術(shù)后鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率低于PCIA組和PCEA組；CFNB組患者惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于PCIA組和PCEA組。見表3。

3 討論

TKA所致疼痛被認為是急性重度疼痛，迄今為止，用于控制TKA術(shù)后疼痛的常見方式為PCIA和PCEA[11]。隨著這兩種方式廣泛用于臨床麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛，相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率也隨之上升[12]。而良好的鎮(zhèn)痛效果則建立在合理的鎮(zhèn)痛藥物選擇的基礎(chǔ)之上[13-14]。此外，在臨床上常使用抗凝藥預(yù)防血栓的形成，這或許會增加導(dǎo)管相關(guān)硬膜外血腫的發(fā)生率，因此，CPNB越來越受到麻醉醫(yī)生的青睞[15-20]。

唐帥等[21]在研究中發(fā)現(xiàn)CFNB在TKA中的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA，不良反應(yīng)輕，患者滿意度高。Lee等[22]通過比較CFNB和PCIA用于TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，也證實了CFNB是TKA術(shù)后安全有效而可靠的鎮(zhèn)痛方式。自我院近年來逐步開展超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯技術(shù)以來，本實驗觀察了PCIA、PCEA和CFNB 3種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式用于TKA的鎮(zhèn)痛效果。經(jīng)過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，CFNB組VAS評分低于PCIA組和PCEA組。CFNB組鎮(zhèn)痛效果最佳的可能原因是：通過股神經(jīng)鞘置管連續(xù)給予局部麻醉藥，阻斷或減弱疼痛刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，靶向明確，從而達到確切的鎮(zhèn)痛效果。

針對患者不良反應(yīng)結(jié)果分析，PCIA組由于阿片類藥物的使用，所致惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等副作用高于CFNB組；CFNB組主要采用局麻藥進行鎮(zhèn)痛，避免了使用阿片類藥物所出現(xiàn)的不良反應(yīng)和副作用。與PCEA組相比，CFNB組患者低血壓和尿潴留的發(fā)生率較低。單側(cè)肢體手術(shù)患者只需阻滯單側(cè)周圍神經(jīng)即可進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，相較于椎管內(nèi)麻醉，患者術(shù)后可以更早下床活動，進行功能鍛煉。并且采用PCEA進行鎮(zhèn)痛的患者出現(xiàn)尿潴留時，盡管多數(shù)患者已經(jīng)留置尿管，但會帶來明顯不適，延遲患者功能鍛煉，甚至有患者因尿潴留不適要求拔出硬膜外鎮(zhèn)痛泵。然而，CFNB會導(dǎo)致一部分患者出現(xiàn)患肢麻木和肌力減退，濃度過高或容量過大均可能是導(dǎo)致患者出現(xiàn)上述并發(fā)癥的原因。本實驗均經(jīng)驗性采用0.5%羅哌卡因進行鎮(zhèn)痛，但未進行相關(guān)最佳濃度范圍的研究。筆者在研究中也發(fā)現(xiàn)女性患者較男性更易出現(xiàn)頭痛頭暈、惡心嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)，性別可能也是影響因素之一，未來筆者會進行進一步研究。

本研究存在以下局限：①本研究為回顧性研究，有其固有局限，可能存在數(shù)據(jù)丟失、不全等情況；②術(shù)中采用不同麻醉方式及鎮(zhèn)痛藥物的使用，可能會影響患者術(shù)后VAS評分結(jié)果；③進行VAS評估的人員可能存在個體偏倚。

總而言之，從鎮(zhèn)痛的有效性分析，PCIA、PCEA和CFNB均能滿足術(shù)后患者鎮(zhèn)痛需求，且CFNB組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA組和PCEA組。同時，CFNB組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于PCEA組和PCIA組，這一結(jié)論需要未來更進一步的研究來加以證實。

[參考文獻]

[1] 王國強，陳軍，楊美英，等.多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛在人工關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的療效觀察[J].生物骨科材料與臨床研究，2015，12（1）：47-50.

[2] Ranawat AS，Ranawat CS. Pain management and accelerated rehabilitation for total hip and total knee arthroplasty [J]. J Arthroplasty， 2007，22（7 Suppl 3）：12-15.

[3] Keita H，Geachan N，Dahmani S，et al. Comparison between patient-controlled analgesia and subcutaneous morphine in elderly patients after total hip replacement [J]. Br J Anaesth，2003，90（1）：53-57.

[4] Chambers HG，Silver SM，Bucknell AL. Colonic pseudoobstruction associated with patient-controlled analgesia after total joint arthroplasty [J]. Clin Orthop Relat Res，1990（254）：255-260.

[5] Sundarathiti P，Thammasakulsiri J，Supboon S，et al. Comparison of continuous femoral nerve block（CFNB/SA）and continuous femoral nerve block with mini-dose spinal morphine（CFNB/SAMO）for postoperative？analgesia after total knee arthroplasty（TKA）：a randomized controlled study [J]. BMC Anesthesiology，2016，16（1）：38.

[6] 任力，彭麗樺，秦珮珮，等.兩種鎮(zhèn)痛方式對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)功能影響的隨機對照研究[J].中華外科雜志，2015，53（7）：522-527.

[7] 王宇，朱云章，劉剛.右美托咪定復(fù)合曲馬多超前鎮(zhèn)痛對骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及麻醉藥物使用量的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2016，22（3）：415-418.

[8] 張衛(wèi)東，張元峰，朱可艷.連續(xù)腰叢阻滯在下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38（21）：2569-2570.

[9] 梁坤輝.羅哌卡因聯(lián)合地佐辛在下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2012，36（10）：745-747.

[10] 沈文生，任志偉，陳群生.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯對下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（6）：600-602.

[11] 林向進，杜俊華，潘妙君.經(jīng)硬膜外自控鎮(zhèn)痛在關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用[J].中國解剖與臨床，2000，5（3）：171.

[12] 曲憲杰，孫永鋒，王寒冰，等.氟比絡(luò)芬酯脂微球注射液與舒芬太尼用于全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2011，19（6）：52-53.

[13] 古粵峰，楊麗，朱冠楠.右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于老年高血壓患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛研究[J].北方藥學(xué)，2016，13（3）：70-71.

[14] 張二飛，李瑩，衛(wèi)煒，等.嗎啡聯(lián)合舒芬太尼在老年患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中國藥物與臨床，2016， 9（9）：1332-1333.

[15] Morau D，Lopez S，Biboulet P，et al. Comparison of continuous 3-in-1 and fascia lliaca compartment blocks for postoperative analgesia：feasibility，catheter migration，distribution of sensory block，and analgesic efficacy [J]. Reg Anesth Pain Med，2003，28：309-314.

[16] Capdevila X，Pirat P，Bringuier S，et al. Continuous peripheral nerve blocks in hospital wards after orthopedic surgery：a multicenter prospective analysis of the quality of postoperative analgesia and complications in 1，416 patients [J]. Anesthesiology，2005，103（5）：1035-1045.

[17] Marino J，Russo J，Kenny M，et al. Continuous lumbar plexus block for post-operative pain control after total hip arthroplasty. A randomized controlled trial [J]. J Bone Joint Surg Am，2009，91（1）：29-37.

[18] 黃杰英.剖宮產(chǎn)術(shù)后舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛124例效果觀察[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（11）：160-162，167.

[19] Capdevila X，Macaire P，Dadure C，et al. Continuous psoas compartment block for postoperative analgesia after total hip arthroplasty：new landmarks，technical guidelines，and clinical evaluation [J]. Anesth Analg，2002，94（6）：1606-1613.

[20] 羅瑩嘉，張彩玲.超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯在老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2017，7（1）：120-122，157.

[21] 唐帥，徐仲煌，黃宇光，等.連續(xù)股神經(jīng)阻滯和靜脈患者自控鎮(zhèn)痛對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)期影響的比較[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2010，32（5）：574-578.

[22] Lee JJ，Choi SS，Lee MK，et al. Effect of continuous psoas compartment block and intravenous patient controlled analgesia on postoperative pain control after total knee arthroplasty [J]. Korean J Anesthesiol，2012，62（1）：47-51.

（收稿日期：2017-02-01 本文編輯：程 銘）