右美托咪定對舒芬太尼術后靜脈鎮(zhèn)痛患者惡心嘔吐的影響

孫付國+++金亮+++何勤威++鄭膨

[摘要] 目的 觀察右美托咪定（DEX）對舒芬太尼術后靜脈鎮(zhèn)痛患者惡心嘔吐（PONV）的影響。 方法 選擇2015年1月～2016年6月于武警四川省總隊醫(yī)院擇期行后路脊柱融合術患者100例，采用隨機數(shù)字表法分為舒芬太尼組（S組）和DEX復合舒芬太尼組（SD組），每組各50例。SD組患者術畢前30 min靜脈注射DEX 0.5 μg/kg，術后靜脈鎮(zhèn)痛為DEX 2 μg/kg+舒芬太尼 2 μg/kg。S組術畢前30 min給予生理鹽水，術后靜脈鎮(zhèn)痛為舒芬太尼2 μg/kg。記錄兩組PONV發(fā)生率和嚴重程度、術后48 h內(nèi)追加舒芬太尼總量、甲氧氯普胺用量及疼痛評分。 結果 術后>1～3 h SD組患者PONV發(fā)生率顯著低于S組（P < 0.01）；術后>1～3、>3～6 h和>6～12 h SD組發(fā)生中重度PONV患者比例顯著低于S組（P < 0.05）；SD組患者術后1、3 h靜息和活動時疼痛評分均顯著低于S組（P < 0.05），術后48 h內(nèi)追加舒芬太尼劑量也顯著低于S組（P < 0.05）。兩組患者術后48 h內(nèi)低血壓和/或心動過緩的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 DEX對舒芬太尼術后靜脈鎮(zhèn)痛引起的PONV有預防作用。

[關鍵詞] 右美托咪定；舒芬太尼；術后鎮(zhèn)痛；術后惡心嘔吐

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（a）-0078-04

Effect of Dexmedetomidine on preventing nausea and vomiting in patients with Sufentanil for postoperative intravenous analgesia

SUN Fuguo1 JIN Liang2 HE Qinwei1 ZHENG Peng1

1.Department of Anesthesiology， Chinese People's Armed Police Corps Hospital in Sichuan Province， Leshan 614000， China； 2.Department of Anesthesiology， Leshan People's Hospital， Sichuan Province， Leshan 614000， China

[Abstract] Objective To study the effect of Dexmedetomidine on preventing nausea and vomiting （PONV） in patients with Sufentanil for postoperative intravenous analgesia. Methods 100 patients underwent posterior lumbar spinal fusion in Chinese People's Armed Police Corps Hospital in Sichuan Province from January 2015 to June 2016 were recruited. All patients were allocated into group Sufentanil （group S） and group Sufentanil-Dexmedetomidine （group SD） by random number table， each group had 50 cases. Patients in group SD received Dexmedetomidine 0.5 μg/kg intravenously 30 min before the completion of surgery， and Sufentanil 2 μg/kg plus Dexmedetomidine 2 μg/kg made up to a total volume of 100 mL for postoperative intravenous analgesia. Normal saline was injected 30 min before the end of surgery， and then Sufentanil 2 μg/kg was made up to a total volume of 100 mL for analgesia in group S. The incidence and severity of PONV， cumulative dose of Sufentanil for rescue analgesia and Metoclopramide in the first 48 h after surgery were recorded. Pain scores were assessed for 48 h. Results Patients in group SD had less PONV during the time interval >1-3 h postoperatively compared with group S （P < 0.01）. The proportions of patients suffered from moderate to severe PONV in group SD during >1-3， >3-6 h and >6-12 h after surgery were significantly lower than those in group S （P < 0.05）. Pain scores of group SD at 1 h and 3 h after surgery were lower significantly than those of group S at rest and with moving （P < 0.05）. Compared with group S， dose of Sufentanil for rescue analgesia in the first 48 h after surgery was significantly lower in group SD （P < 0.05）. Incidence of hypotension and/or bradycardia between group SD and group S was not different significantly （P > 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine can prevent PONV induced by Sufentanil for postoperative analgesia.

[Key words] Dexmedetomidine； Sufentanil； Postoperative analgesia； Postoperative nausea and vomiting

術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是全身麻醉后常見不良反應[1]，發(fā)生率為25%～30%[2]，高危手術患者（扁桃體切除術、斜視或腹腔鏡手術）PONV發(fā)生率為70%～80%[3]。隨著危險因素的增加，PONV發(fā)生率也增加（20%～79%）[4]。嚴重的PONV會導致吸入性肺炎、切口裂開等嚴重并發(fā)癥[5]。術中使用阿片類藥物并不一定會導致PONV[6]，而術后使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛則明顯增加PONV的發(fā)生率[7-8]。舒芬太尼是常用的術后阿片類鎮(zhèn)痛藥物，也是誘發(fā)PONV的重要因素[9]。復合用藥能預防舒芬太尼術后靜脈鎮(zhèn)痛引起的PONV。研究表明，右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）復合嗎啡用于術后靜脈鎮(zhèn)痛，能有效減少嗎啡用量，降低PONV發(fā)生率[10]。DEX是否能夠預防舒芬太尼引起的PONV研究仍不充分[11]。本研究擬觀察DEX對舒芬太尼術后靜脈鎮(zhèn)痛患者PONV的影響，為臨床用藥提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為雙盲對照試驗，獲得武警四川省總隊醫(yī)院（以下簡稱“我院”）倫理委員會同意，并與患者簽署知情同意書。選擇2015年1月～2016年6月于我院擇期行后路脊柱融合術患者100例，年齡為18～65歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）為18～25 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級，無慢性疼痛，無酒精濫用史，無高血壓病，無嚴重心臟傳導阻滯，無阿片類藥物使用超過1周，術前24 h內(nèi)未使用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)吐藥和抗瘙癢藥物，存在兩項及以上發(fā)生PONV的危險因素（女性、非吸煙患者、術后使用阿片類藥物、有PONV或暈動癥病史）[4，12]。所有患者采用隨機數(shù)字表法分為兩組：舒芬太尼組（S組，n=50）和DEX復合舒芬太尼組（SD組，n=50）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

所有患者入手術室后行常規(guī)心電監(jiān)測，開放外周靜脈通路。麻醉誘導采用舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg，氣管插管后機械通氣，潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為12～14 次/min，維持PETCO2為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術中麻醉維持采用吸入七氟烷和持續(xù)泵注丙泊酚，間斷追加舒芬太尼和順阿曲庫銨，維持腦電雙頻指數(shù)在45～55之間，平均動脈壓（MAP）波動在基礎血壓25%以內(nèi)。術畢前30 min給予阿扎司瓊10 mg，帕瑞昔布鈉40 mg，SD組給予DEX（江蘇新晨醫(yī)藥有限公司，批號：14061232）（0.5 μg/kg）5 mL，S組給予等量生理鹽水?；颊呤中g結束接靜脈鎮(zhèn)痛泵（由專人配置），容量均為100 mL，背景劑量2 mL/h，單次自控劑量1 mL，鎖定時間15 min。術后鎮(zhèn)痛藥物：S組為舒芬太尼2 μg/kg，SD組為DEX 2 μg/kg+舒芬太尼2 μg/kg。術后持續(xù)心電監(jiān)測48 h，當MAP<60 mmHg時給予麻黃素6 mg/次；當心率（HR）≤45 次/min時，靜脈給予阿托品0.5 mg；當患者出現(xiàn)肺換氣不足（呼吸<10 次/min）、嚴重PONV、治療后仍持續(xù)低血壓和心動過緩時，停止術后鎮(zhèn)痛。

蘇醒后應用口頭數(shù)字量表（verbal numerical rating scale，VNRS）對患者進行惡心嘔吐程度評估，0分為無惡心嘔吐，10分為劇烈惡心嘔吐；其中，VNRS≤3分為輕度，VNRS≥4分為中重度[5]。當患者VNRS≥4分時，靜脈注射甲氧氯普胺（國藥集團容生制藥有限公司，批號：1401301）10 mg/次。蘇醒后應用數(shù)字評分量表（numerical rating scale，NRS）評估切口疼痛情況，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。當靜息NRS≥4分或活動（抬高一側下肢）NRS≥5分，靜脈注射舒芬太尼5 μg/次至NRS≤3分。

1.3 觀察指標

記錄患者蘇醒后48 h內(nèi)PONV發(fā)生情況、靜息和活動時疼痛NRS；記錄術后48 h內(nèi)甲氧氯普胺和舒芬太尼追加量；記錄基礎及術后48 h內(nèi)MAP、HR；記錄其他不良反應，包括頭痛、頭暈和口干。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）或中位數(shù)（M）、四分位數(shù)（Q1，Q3）表示，兩組間比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組PONV發(fā)生情況及甲氧氯普胺用量比較

SD組患者術后>1～3 h內(nèi)PONV發(fā)生率顯著低于S組（P < 0.01），其余指標兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

2.2 兩組患者中重度PONV情況比較

SD組PONV患者中術后>1～3 h、>3～6 h和>6～12 h發(fā)生中重度PONV（VNRS≥4分）患者比例顯著低于S組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

與S組相比，SD組患者術后1、3 h靜息和活動時NRS均顯著降低（P < 0.05）。見圖1、2。

2.4 兩組不良反應比較

術后48 h內(nèi)SD組追加舒芬太尼總量顯著少于S組（P < 0.05）；兩組不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

3 討論

本研究結果顯示，術畢前30 min靜脈注射DEX 0.5 μg/kg，術后以DEX 2 μg/kg+舒芬太尼2 μg/kg靜脈鎮(zhèn)痛，不僅顯著降低患者PONV的發(fā)生率和嚴重程度，而且術后鎮(zhèn)痛效果確切，顯著減少術后舒芬太尼的追加總量。

阿片類藥物是常用的術后靜脈鎮(zhèn)痛藥物，但阿片類藥物可以作用于嘔吐中樞μ受體，還激動μ、κ和δ阿片受體刺激耳蝸前庭系統(tǒng)，顯著增加PONV發(fā)生率[12-13]。嚴重的PONV會給患者帶來嚴重并發(fā)癥，延長住院時間。聯(lián)合使用氟哌利多、地塞米松和5-羥色胺阻滯劑能有效預防高?；颊逷ONV的發(fā)生[14]。DEX是α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用，幾乎不影響呼吸[15]。DEX用于術后鎮(zhèn)痛能有效減少阿片類藥物的用量，降低婦科手術患者PONV的發(fā)生率[16]。Meta分析顯示，DEX能有效降低術后惡心和嘔吐發(fā)生率，其有效劑量分別為DEX 0.5 μg/kg和1.0 μg/kg[10]。DEX還能通過降低體內(nèi)兒茶酚胺濃度發(fā)揮止吐作用[17]。

本研究將DEX復合舒芬太尼用于術后鎮(zhèn)痛，術后>1～3 h內(nèi)SD組患者PONV發(fā)生率顯著低于S組（P < 0.01），而其他時間點兩組PONV發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），這可能與SD組患者術畢前30 min給予DEX 0.5 μg/kg有關。研究表明，術中給予DEX 0.5 μg/kg后以0.1 μg/（kg·h）持續(xù)輸注，術后早期惡心發(fā)生率顯著降低，但嘔吐發(fā)生率無顯著差異[18]。本研究還觀察到SD組患者術后（>1～3 h、>3～6 h和>6～12 h）發(fā)生中重度PONV患者比例顯著低于S組（P < 0.05）。提示DEX對術后行舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛時PONV有預防作用。

DEX作用于外周、脊髓及腦內(nèi)α2受體，不但抑制應激反應，而且能緩解疼痛及阿片類藥物引起的痛覺敏感[19-22]。大鼠模型研究表明，DEX復合阿片類藥物能夠緩解神經(jīng)病理性和炎性疼痛[23]。脊柱手術后疼痛與神經(jīng)病理性痛和炎性疼痛通路被激活、放大有關。本研究發(fā)現(xiàn)，DEX復合舒芬太尼術后鎮(zhèn)痛早期（1 h和3 h）患者靜息和活動NRS均顯著降低，術后鎮(zhèn)痛效果確切；而且，SD組術后舒芬太尼追加量顯著低于S組。表明DEX能夠增強術后鎮(zhèn)痛效果。低血壓和心動過緩是DEX常見的不良反應，但本研究中僅有少數(shù)患者出現(xiàn)低血壓或心動過緩，經(jīng)處理后均未引起嚴重并發(fā)癥。所有患者均未發(fā)生肺換氣不足。

根據(jù)PONV預防指南，本研究所有患者術畢前常規(guī)給予阿扎司瓊，這會降低術后PONV的發(fā)生率，對觀察DEX預防PONV的作用有一定影響。雖然本研究中兩組患者不良反應發(fā)生率無明顯差異，但DEX復合阿片類藥物用于術后靜脈鎮(zhèn)痛的可行性和安全性仍需進一步驗證。

綜上所述，術畢前給予患者DEX（0.5 μg/kg），術后持續(xù)靜脈給予DEX（2 μg/kg）對舒芬太尼（2 μg/kg）術后靜脈鎮(zhèn)痛引起的PONV有預防作用。

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（收稿日期：2017-01-06 本文編輯：程 銘）

（本欄目主編：王 庚）