孫乾偉++劉功儉

摘要：目的 觀察超聲引導(dǎo)下多點(diǎn)肋緣下腹橫肌平面（subcostal transversus abdominis plane，STAP）阻滯在開腹肝臟手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法 50例全麻下行開腹肝臟手術(shù)患者，隨機(jī)分為兩組，羅哌卡因組（R組）和對照組（C組）。R組麻醉誘導(dǎo)后行超聲引導(dǎo)下多點(diǎn)STAP阻滯，共注射0.375%羅哌卡因40 ml，C組常規(guī)全身麻醉未行STAP阻滯，兩組患者術(shù)后均進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）。記錄兩組術(shù)中切皮前后血壓、心率的變化，瑞芬太尼用量，術(shù)后1、2、6、12、24、48 h患者的疼痛（VAS）評分以及鎮(zhèn)靜（Ramsay）評分，同時(shí)記錄術(shù)后48 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵的首次時(shí)間和鎮(zhèn)痛補(bǔ)救例數(shù)以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 與C組相比，R組術(shù)中切皮時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化明顯減小（P<0.05），R組術(shù)中瑞芬太尼用量更少（P<0.05）；R組在術(shù)后1、2、6 h時(shí)間點(diǎn)的VAS評分明顯低于C組（P<0.05），其余時(shí)間點(diǎn)VAS評分無明顯差異；兩組患者Ramsay評分未見明顯差別（P>0.05）；在48 h內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵的首次按壓時(shí)間，R組明顯晚于C組（P<0.05），C組有3例患者術(shù)后給予補(bǔ)救鎮(zhèn)痛；R組未見不良反應(yīng)發(fā)生，C組有2例發(fā)生惡心，但無嘔吐現(xiàn)象。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下多點(diǎn)STAP阻滯用于開腹肝臟手術(shù)患者能明顯減少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥的需要量，在術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果確切且不良反應(yīng)少。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo)；肋緣下腹橫肌平面阻滯；術(shù)后鎮(zhèn)痛；開腹肝臟手術(shù)

近年來肝臟腫瘤的發(fā)病率在全球仍呈上升趨勢，來院就診時(shí)多已進(jìn)入中晚期，由于在腹腔鏡下止血困難以及部分肝臟組織難以暴露分離，所以開腹手術(shù)仍然是首選治療方式。手術(shù)多采用“反L”切口，從劍突延右側(cè)肋緣至腹壁外側(cè)，其手術(shù)視野暴露充分，操作方便，但導(dǎo)致的術(shù)后疼痛是非常劇烈的，若早期未進(jìn)行及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛處理，不僅會(huì)引起患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，甚至可能轉(zhuǎn)換成慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者術(shù)后順利康復(fù)。由于肝病患者多伴凝血功能異常大大限制了硬膜外鎮(zhèn)痛的使用。而Hebbard[1]等在2008年提出肋緣下腹橫肌平面阻滯，其感覺阻滯平面可達(dá)T7-T10，隨后在上腹部手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用。本研究擬對開腹肝臟手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下多點(diǎn)STAP阻滯，觀察其術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署書面知情同意，選擇我院2015年5月～11月?lián)衿谛虚_腹肝臟手術(shù)患者50例，手術(shù)均采用右側(cè)肋緣下切口。ASAⅠ或Ⅱ級，年齡38～70歲，體重55～77 kg。排除有嚴(yán)重心、腦、肺疾病，腹壁皮膚破損及感染，局麻藥過敏以及交流困難的患者。采用隨機(jī)、對照方法將患者分為羅哌卡因組（R組）和對照組（C組），每組25例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 兩組患者入室后常規(guī)開放外周靜脈通道，橈動(dòng)脈穿刺測壓，監(jiān)測心電圖、脈搏和血氧飽和度。誘導(dǎo)采用統(tǒng)一方法，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg。氣管插管后接麻醉機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，維持PetCO2在35～45 mmHg。術(shù)中采用丙泊酚4～8 mg/kg/h、瑞芬太尼0.3 μg/kg/min和順式阿曲庫銨2 μg/kg/min維持麻醉，同時(shí)給予阿扎司瓊10 mg靜脈輸入，維持BIS值在45～60。打開腹膜后給予2%七氟醚吸入30 min。術(shù)中由麻醉醫(yī)生根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和臨床經(jīng)驗(yàn)使用血管活性藥物，若出現(xiàn)血壓、心率高于正常值的30%則追加瑞芬太尼50 μg，同時(shí)增加瑞芬太尼輸注速率。手術(shù)結(jié)束后，待患者意識及自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)入恢復(fù)室同時(shí)予以PCIA。鎮(zhèn)痛藥配方為舒芬太尼100 μg稀釋至100 ml，背景劑量2 ml/h，單次劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。當(dāng)術(shù)后VAS評分>5分，由不知分組的病房醫(yī)生給予地佐辛補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.2.2多點(diǎn)STAP阻滯方法 R組患者在全麻誘導(dǎo)后進(jìn)行腹壁消毒鋪巾，采用便攜式超聲儀器（飛利浦L750），探頭頻率為5～10 MHZ，放置在患者右側(cè)肋緣下自腹白線開始向外側(cè)移動(dòng)，在腹橫肌與腹直肌交界處，采用平面內(nèi)法將20G穿刺針置入腹直肌與腹橫肌之間，回吸無血，利用水分離技術(shù)確定在腹橫肌平面之間，注射0.375%羅哌卡因10 ml。拔出穿刺針，將超聲探頭繼續(xù)向外側(cè)移動(dòng)，至腋中線處超聲呈像上清楚顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌三層肌肉后再次進(jìn)針，同樣方法注入局麻藥物10 ml。對側(cè)則在腋中線處行單點(diǎn)穿刺并注入局麻藥物20 ml。R組共注入0.375%羅哌卡因40 ml，而對照組未行TAP阻滯。阻滯后20 min進(jìn)行切皮，手術(shù)開始時(shí)不追加任何鎮(zhèn)痛藥物。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄患者切皮前后5min的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）和心率（heart rate，HR）；②記錄手術(shù)時(shí)間，肝門阻斷時(shí)間，術(shù)中瑞芬太尼用量；③記錄術(shù)后1、2、6、12、24和48 h患者靜息、運(yùn)動(dòng)（咳嗽）時(shí)的VAS評分和Ramsay評分。同時(shí)記錄術(shù)后48 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵的首次時(shí)間及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救例數(shù)；④記錄患者有無穿刺部位血腫、局麻藥中毒、惡心、嘔吐、胸悶、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x±s）進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用百分位數(shù)法進(jìn)行描述，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組各有1例患者因手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血較多，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療而退出研究，C組有1例患者開腹后發(fā)現(xiàn)第一肝門以及腹膜存在多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，考慮無法根治，取活檢后終止手術(shù)退出研究。最終47例患者順利手術(shù)完成臨床研究，其中R組24例，C組23例。

2.1一般資料比較 兩組患者年齡、性別、身高、體重以及ASA分級，還有手術(shù)時(shí)間，肝門阻斷時(shí)間未見明顯差別（P>0.05），見表1。

2.2血流動(dòng)力學(xué)比較 與C組相比，R組在切皮前后SBP、DBP及HR變化較小，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），術(shù)中R組瑞芬太尼用量更少（P<0.05），見表2。

2.3術(shù)后鎮(zhèn)痛效果以及鎮(zhèn)靜程度比較 R組在術(shù)后1、2、6 h時(shí)間點(diǎn)的VAS評分明顯低于C組（P<0.05）。其余時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者Ramsay評分未見明顯差別（P>0.05），見表3。R組鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間[（182.75±28.59）min]明顯晚于C組首次按壓時(shí)間[（48.27±25.43）min]（P<0.01）。C組有3例患者術(shù)后給予了補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

2.4患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的比較 兩組均未出現(xiàn)胸悶、呼吸抑制不良反應(yīng)，R組未見與STAP穿刺有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，C組有2例發(fā)生惡心，但無嘔吐現(xiàn)象，見表3。

3 討論

近年來，超前鎮(zhèn)痛以及多模式鎮(zhèn)痛的理念被越來越多的臨床工作者所接受，超聲引導(dǎo)STAP阻滯作為一種新型的上腹部區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，不僅避免了硬膜外阻滯的去交感效應(yīng)所導(dǎo)致的低血壓風(fēng)險(xiǎn)，而且對伴有凝血功能異常的患者，其安全性更高。在操作過程中，不需要變動(dòng)患者體位，定位準(zhǔn)確，阻滯成功率高，鎮(zhèn)痛效果確切，在上腹部手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用[2-3]。但是開腹肝臟手術(shù)患者多采用右側(cè)肋緣下切口，其阻滯位點(diǎn)與手術(shù)切口接近，傳統(tǒng)方法單點(diǎn)注入的局麻藥在較短時(shí)間內(nèi)難以完全吸收，容易導(dǎo)致手術(shù)過程中出現(xiàn)局麻藥從切口處滲漏，影響鎮(zhèn)痛效果。

本研究根據(jù)B？諂rglum J[4]等在2011年 提出的多點(diǎn)注射法，并針對肝臟手術(shù)的“反L”切口選擇雙側(cè)肋緣下三點(diǎn)進(jìn)行阻滯，從而加快局麻藥的擴(kuò)散速度以及起效時(shí)間。結(jié)果發(fā)現(xiàn)STAP阻滯組與對照組相比，在切皮前后血流動(dòng)力學(xué)變化明顯減小，術(shù)中未見有局麻藥從切口處滲漏的情況，其術(shù)后有效鎮(zhèn)痛時(shí)間可維持6 h左右，明顯減輕患者術(shù)后早期的切口疼痛。開腹肝臟手術(shù)患者，術(shù)后早期疼痛不僅與手術(shù)創(chuàng)傷本身有關(guān)，而且與術(shù)中使用瑞芬太尼所產(chǎn)生的痛覺高敏和急性阿片類藥物耐受有關(guān)[5]。其誘發(fā)的爆發(fā)性疼痛多出現(xiàn)在術(shù)后1～2 h，而此時(shí)多數(shù)患者已轉(zhuǎn)回普通病房，若未進(jìn)行及時(shí)、有效的鎮(zhèn)痛處理，不僅會(huì)引起患者心律增快、血壓升高， 增加圍術(shù)期心腦血管意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后躁動(dòng)，引起患者切口裂開、引流管滑脫、墜床等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的手術(shù)效果以及術(shù)后恢復(fù)[6]。而應(yīng)用大劑量的阿片類藥物，①會(huì)增加患者術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，②會(huì)造成胃腸道動(dòng)力減弱，延長患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間[7]。而本研究使用的多點(diǎn)STAP阻滯，通過阻滯腹壁神經(jīng)來阻斷手術(shù)傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)，不僅減少術(shù)中瑞芬太尼的使用，同時(shí)減輕瑞芬太尼所致的術(shù)后痛覺過敏，幫助患者順利度過術(shù)后早期急性疼痛期。而肝臟手術(shù)后的疼痛不同于四肢手術(shù)，單純神經(jīng)阻滯不能抑制由術(shù)中肝臟的缺血再灌注損傷以及對腹腔臟器的牽拉所造成的內(nèi)臟痛，若早期未予以重視，不僅影響患者的內(nèi)臟功能恢復(fù)，甚至?xí)l(fā)展成慢性疼痛嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)[8]。因此，本研究采用STAP阻滯聯(lián)合舒芬太尼PCIA，符合多模式鎮(zhèn)痛原則，提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

目前國內(nèi)外學(xué)者對STAP阻滯的研究主要采用單次劑量給藥，而大部分開腹肝臟手術(shù)患者術(shù)后疼痛可持續(xù)3～4 d，后期主要是在翻身，咳嗽時(shí)發(fā)生，其中運(yùn)動(dòng)痛占據(jù)很大一部分，而大量的臨床實(shí)踐證明單次注入安全劑量的局麻藥，其術(shù)后有效鎮(zhèn)痛時(shí)間難以超過24 h，不能完全滿足患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要。2014年由Behman[9]等對STAP阻滯進(jìn)行改良，提出在縫皮前由外科醫(yī)生沿肋緣下切口進(jìn)行直視下腹橫肌平面穿刺置管，并連接輸注泵給予羅哌卡因持續(xù)泵注，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在術(shù)后48 h內(nèi)大大減少阿片類藥物使用量，并達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果。這種方法操作簡單，定位準(zhǔn)確，有效的避免了穿刺操作所帶來的額外風(fēng)險(xiǎn)，且鎮(zhèn)痛效果確切，為肝臟手術(shù)患者術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛提供了較為肯定的鎮(zhèn)痛方法。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下多點(diǎn)STAP阻滯在開腹肝臟手術(shù)患者中應(yīng)用是安全有效的，但如何延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，并且根據(jù)患者術(shù)后活動(dòng)情況進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛仍需進(jìn)一步研究。

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