劉繼梅++武彥舒

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)滋腎養(yǎng)心疏肝法配合腹四穴埋線治療圍絕經(jīng)期綜合征的臨床效果及對(duì)性激素水平的影響。 方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2015年6月～2016年6月在陜西省榆林市第二醫(yī)院就診的150例圍絕經(jīng)期綜合征患者分為治療組和對(duì)照組，各75例。治療組給予滋腎養(yǎng)心疏肝法配合腹四穴埋線治療，對(duì)照組給予坤泰膠囊+逍遙丸，4周為1個(gè)療程，兩組均治療1個(gè)療程。比較兩組治療前后改良的Kupperman評(píng)分（KI）、血清促卵泡激素（FSH）、雌二醇（E2）和促黃體素（LH）的水平變化，以及兩組治療后1、2、3個(gè)療程的臨床療效。 結(jié)果 兩組治療后KI評(píng)分均較治療前顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組治療后FSH、LH水平均較治療前顯著下降，E2水平均較治療前顯著上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療后1、2、3個(gè)療程，治療組臨床療效均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 滋腎養(yǎng)心疏肝法配合腹四穴埋線治療圍絕經(jīng)期綜合征臨床效果滿意，安全性較高，副作用低，可能與降低血清FSH和LH水平、提升E2水平有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 圍絕經(jīng)期綜合征；滋腎養(yǎng)心疏肝法；腹四穴埋線；臨床療效；性激素

[中圖分類號(hào)] R271.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（a）-0100-05

Clinical observation of nourishing kidney and heart， dispersing stagnated liver qi method cooperated with abdominal four points embedding therapy in the treatment of perimenopausal syndrome and its influence on the levels of sex hormone

LIU Jimei1 WU Yanshu2

1.Department of Obstetrics and Gynecology， Yulin Second Hospital， Shaanxi Province， Yulin 719000， China； 2.Department of Pharmacy， Yulin Second Hospital， Shaanxi Province， Yulin 719000， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of nourishing kidney and heart， dispersing stagnated liver qi method cooperated with abdominal four points embedding therapy in the treatment of perimenopausal syndrome and its influence on the levels of sex hormone. Methods One hundred and fifty patients with perimenopausal syndrome treated in Yulin Second Hospital from June 2015 to June 2016 were divided into treatment group and control group by random number table method， with 75 cases in each group. The treatment group was given nourishing kidney and heart， dispersing stagnated liver qi method combined with abdominal four points embedding therapy， the control group was given Kuntai Capsules + Xiaoyao Pills， 4 weeks was as a course， both groups were treated for one course. The modified Kupperman scores （KI） and the levels of serum follicle-stimulating hormone （FSH）， estradiol （E2）， lutropin （LH） of the two groups before and after treatment， and the clinical efficacy of the two groups after treatment for 1， 2， 3 courses were compared. Results The KI scores of the two groups after treatment were all lower than those before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the levels of FSH， LH of the two groups after treatment were lower than those before treatment， the levels of E2 were higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）； after treatment for 1， 2， 3 courses， the clinical curative effects of treatment group were better than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Nourishing kidney and heart， dispersing stagnated liver qi method combined with abdominal four points embedding therapy in the treatment of perimenopausal syndrome has satisfied clinical curative effects， the security is high， the side effects are less， which may be related to decreasing the levels of serum FSH， LH and increasing the levels of E2.

[Key words] Perimenopausal syndrome； Nourishing kidney and heart， dispersing stagnated liver qi method； Abdominal four points embedding therapy； Clinical curative effect； Sex hormone

圍絕經(jīng)期綜合征（perimenopausal syndrome，PMS）是指婦女在絕經(jīng)前后由于雌激素水平下降而引發(fā)的以自主神經(jīng)功能紊亂、代謝障礙為主的臨床癥候群，表現(xiàn)為潮熱、汗出、情緒激動(dòng)、月經(jīng)紊亂、心慌、胸悶、氣短、失眠等[1-2]。本病的發(fā)病率占絕經(jīng)期婦女的50%～80%，且逐年呈上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)，病程持續(xù)時(shí)間較長[3]。如不采取有效的干預(yù)措施，后期嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，給社會(huì)及家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，PMS女性的雌激素水平、雌激素受體及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的活性和含量都有較為明顯的變化。西藥治療雖在短暫時(shí)間內(nèi)獲得良好的臨床療效，但從長遠(yuǎn)來看，藥物引起的不良反應(yīng)較多。因此，越來越多的患者開始尋求副作用少的中醫(yī)和埋線治療。本研究根據(jù)腹部經(jīng)絡(luò)學(xué)原理穴位埋線并配合經(jīng)方辨證滋腎養(yǎng)心疏肝法，觀察PMS的臨床療效，并研究發(fā)病的生物學(xué)機(jī)制，探討雌激素水平變化在PMS中的診斷意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇陜西省榆林市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科2015年6月～2016年6月因PMS就診的患者150例，年齡40～58歲，平均（48.67±8.29）歲；病程0.8～2年，平均（1.23±0.87）年；絕經(jīng)前83例，絕經(jīng)后67例。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中關(guān)于PMS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～60歲；②出現(xiàn)月經(jīng)紊亂≥3個(gè)月或停經(jīng)；③臨床表現(xiàn)為潮熱、煩躁、盜汗、失眠、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀；④激素檢查血清雌二醇（E2）降低，促卵泡激素（FSH）、促黃體素（LH）升高。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1997年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中肝腎陰虛、心腎不交的證候標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～58歲；③改良的Kupperman評(píng)分（KI）≥10分者[8]；④近1個(gè)月內(nèi)未采取任何藥物治療；⑤本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎系統(tǒng)疾?。虎谠虿幻鞯年幍啦灰?guī)則出血，且未治愈者；③原有精神、神經(jīng)類疾病無法配合者；④因各種原因無法判斷或臨床資料不全者。遵循隨機(jī)對(duì)照原則，采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為治療組和對(duì)照組，每組75例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

治療組給予滋腎養(yǎng)心疏肝法配合腹四穴埋線治療，對(duì)照組給予坤泰膠囊+逍遙丸，4周為1個(gè)療程，兩組均治療1個(gè)療程。

1.2.1 治療組 ①滋腎養(yǎng)心疏肝法處方：柴胡20 g、黃芩15 g、半夏15 g、龍骨30 g（先煎）、牡蠣30 g（先煎）、龜板15 g、女貞子15 g、五味子15 g、遠(yuǎn)志15 g、白蒺藜15 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、甘草6 g，用法：水煎，每日1劑，分服3次，4周為1個(gè)療程。②腹四穴埋線治療，主穴：中脘、天樞、氣海、中極；配穴：汗多加大椎、三陰交；失眠加內(nèi)關(guān)；疲乏腰困加足三里；關(guān)節(jié)酸痛加筋縮。選用器具：穴位埋線針是由揚(yáng)州市華宏醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的9號(hào)一次性無菌埋線針，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)為ZX09；蛋白線選用揚(yáng)州市智象醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的7號(hào)無菌醫(yī)用蛋白線；埋線包選用由廣東宏瑞醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性換藥包，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)為A59422010734。具體操作：穴位埋線嚴(yán)格遵循無菌操作原則，囑患者先仰臥，暴露腹部，術(shù)者用押手揣摩埋線穴位，然后標(biāo)記并定位，戴無菌手套及口罩，打開備用埋線包，將已準(zhǔn)備好的蛋白線（各穴位埋線的長度取決于肌肉的厚薄）用生理鹽水浸泡約1 min后用無菌鑷裝入一次性9號(hào)無菌埋線針，透皮進(jìn)針?biāo)俣纫欤颊叱霈F(xiàn)酸、麻、脹、痛等針感時(shí)，輕而緩慢地推針芯，將蛋白線埋入穴位內(nèi)，然后快速退針，用無菌棉簽按壓針孔數(shù)秒，每10天治療1次，連續(xù)治療3次。治療后前2 d囑患者禁洗澡，忌食辛辣刺激之品，避風(fēng)寒，暢情志。

1.2.2 對(duì)照組 ①坤泰膠囊（貴陽新天藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，0.5 g/粒，產(chǎn)品批號(hào)：140408），每次4粒，每日3次，4周為1個(gè)療程。②逍遙丸[百善唐威（滄州）藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，6 g/粒，產(chǎn)品批號(hào)：327622]，每次3粒，每日3次，4周為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①采用KI評(píng)分法[8]判定患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度，包括潮熱汗出、煩躁、失眠、耳鳴、感覺異常、骨關(guān)節(jié)痛、頭暈、抑郁、乏力、心悸等臨床癥狀，給予系數(shù)1～4不等；每種癥狀的嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重，其程度因子也以數(shù)字表示，即無癥狀為0分；癥狀很輕，偶爾出現(xiàn)為1分；癥狀中等程度，時(shí)輕時(shí)重為2分；癥狀持續(xù)出現(xiàn)，主觀感受較重為3分。每項(xiàng)癥狀的系數(shù)與程度因子乘積之和即為KI值[8]，并用KI值判定療效，KI值越高表明癥狀越嚴(yán)重，總分最高可達(dá)51分。KI比=治療后KI/治療前KI×100%。顯效：KI比<15%；有效：15%≤KI比≤50%；無效：KI比>50%。觀察兩組患者治療后1、2、3個(gè)療程的療效。②空腹取前臂靜脈血，分離血清，4 h內(nèi)送檢。外周血中E2、FSH、LH的水平采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）試劑盒（南京森貝伽生物科技有限公司，批號(hào)20146301）檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后KI評(píng)分比較

兩組治療后KI評(píng)分均較治療前顯著下降，且治療組治療后KI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 兩組治療前后血清FSH、E2、LH水平變化比較

兩組治療后FSH、LH水平均較治療前顯著下降，E2水平均較治療前顯著上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且治療組治療后FSH、LH水平顯著低于對(duì)照組，E2水平顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組治療后1、2、3個(gè)療程臨床療效比較

治療后1、2、3個(gè)療程，治療組的臨床療效均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PMS發(fā)生的機(jī)制主要有激素說、免疫說、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)說、自由基說等[9-10]。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[11-12]，雌激素對(duì)于中年卵巢切除大鼠具有抗抑郁的作用，雌激素水平的下降、孕酮調(diào)節(jié)功能喪失及雌激素受體數(shù)量減少很容易造成PMS婦女中樞和周圍的單胺類、鴉片類神經(jīng)遞質(zhì)濃度發(fā)生改變，最終導(dǎo)致植物性自主神經(jīng)系統(tǒng)和精神癥狀發(fā)生紊亂引發(fā)各種臨床癥狀。相關(guān)病理研究顯示[13-16]，卵泡對(duì)垂體分泌的LH、FSH敏感性下降，引發(fā)E2分泌減少，從而使雌激素對(duì)垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱，導(dǎo)致下丘腦-垂體-性腺軸功能失調(diào)，進(jìn)而引發(fā)機(jī)體內(nèi)微環(huán)境改變，產(chǎn)生神經(jīng)功能紊亂的臨床癥候群，血清檢查以FSH、LH水平增高和E2水平下降為主，這同時(shí)也是卵巢功能減退的一項(xiàng)重要標(biāo)志。

PMS歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“絕經(jīng)前后諸證”“百合病”“臟躁”等范疇，絕經(jīng)屬于女子正常的生理功能現(xiàn)象，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通……”，這與腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸日漸衰老密切相關(guān)。從病因病機(jī)特點(diǎn)來說，主要以腎虛為本，而“女子以肝為先天，以血為本”，歷經(jīng)孕胎產(chǎn)等累及傷及肝血；田珍等[15]認(rèn)為沖任二脈失調(diào)是PMS各種癥候出現(xiàn)的重要原因，沖任二脈是滲灌氣血、濡養(yǎng)胞宮的重要經(jīng)脈，任脈為“陰脈之?！?，有“主胞胎”的作用；沖脈為“十二經(jīng)之海”“五臟六腑之?！薄把！?，有溢蓄全身氣血的作用，由此可說沖任是婦人的“生養(yǎng)之本”，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看[17-20]，中醫(yī)理論中腎-天癸-胞宮與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的下丘腦-垂體-卵巢軸具有相關(guān)性，主要表現(xiàn)在任脈的上級(jí)是丘腦下部-腦下垂體系統(tǒng)，丘腦下部-腦下垂體系是五臟六腑的中樞，也是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的中心。

滋腎養(yǎng)心疏肝法是筆者基于祖國醫(yī)學(xué)對(duì)PMS病因病機(jī)充分認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，在臨床治療中發(fā)現(xiàn)的重要理論，該方中柴胡、黃芩、半夏、龍骨、牡蠣為柴胡龍骨牡蠣湯加減，具有調(diào)達(dá)少陽樞機(jī)、潛鎮(zhèn)安神的功用；龜板為血肉有形之品，具有滋陰、潛陽、補(bǔ)腎、健骨之功；女貞子補(bǔ)益肝腎；五味子、遠(yuǎn)志交通心腎；白蒺藜平肝解郁，養(yǎng)心安神；當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血；白芍柔肝止痛。全方共奏滋腎養(yǎng)心疏肝安神之功。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[21-23]，滋腎養(yǎng)心疏藥物具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能紊亂、調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸和交感-腎上腺髓質(zhì)及交感腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能的失調(diào)、調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的作用。

穴位埋線集針刺效應(yīng)、放血效應(yīng)、埋針效應(yīng)等于一體，具有針和刀的雙重作用，是目前臨床中一種較為成熟的外治方法，其療效確切，治療間隔長，患者依從性高，能順應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的發(fā)展[24-26]。腹四穴是基于腹部經(jīng)絡(luò)學(xué)理論所選的中脘、天樞、氣海、中極四穴，中脘為胃之募穴，是任脈、小腸經(jīng)、三焦經(jīng)及陽明胃經(jīng)的交會(huì)穴，是六腑元?dú)鈪R聚所在，具有補(bǔ)氣化血、疏肝理氣之功效；天樞為大腸經(jīng)募穴，理氣通瘀作用較強(qiáng)；氣海為任脈之穴，刺激氣海穴具有消炎鎮(zhèn)痛、提高免疫力之功效；中極為膀胱募穴，任脈與三陰經(jīng)交會(huì)穴，調(diào)節(jié)腎與膀胱的臟腑功能；四穴共奏疏肝、理氣、培補(bǔ)元神之功。筆者認(rèn)為埋線治療PMS的主要機(jī)制在于：①調(diào)節(jié)女性下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)和交感腎上腺皮質(zhì)兩大系統(tǒng)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的紊亂；②蛋白線在穴位的吸收過程能夠產(chǎn)生持續(xù)、柔和的刺激，調(diào)節(jié)神經(jīng)體液，對(duì)PMS卵巢功能的衰退起到調(diào)節(jié)，這主要與機(jī)體“腎藏精，主生殖”相關(guān)。

本研究中，兩組治療后KI評(píng)分均降低，說明兩組治療均有效果，但治療組更低；圍絕經(jīng)期最大的變化是內(nèi)源性雌激素功能減退，導(dǎo)致FSH、LH敏感性下降，引發(fā)E2分泌減少，減弱或解除了雌激素對(duì)垂體的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，使下丘腦-垂體-性腺軸功能失調(diào)，引發(fā)機(jī)體內(nèi)微環(huán)境改變，在治療中通過滋腎養(yǎng)心疏肝法配合穴位埋線，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽失衡，降低FSH、LH水平，提高E2水平，同時(shí)也說明FSH、LH水平變化與臨床癥狀呈正相關(guān)；E2水平變化與臨床癥狀呈負(fù)相關(guān)；在臨床療效方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

腹四穴埋線治療能調(diào)節(jié)臟腑氣血功能，刺激相應(yīng)經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的平衡，從而從根本上防治PMS引發(fā)的一系列并發(fā)癥。配合中醫(yī)藥具有全方位、多層次和多環(huán)節(jié)的治療特點(diǎn)，符合針?biāo)幗Y(jié)合治療理念，起到較好的靶向治療作用，且該結(jié)合治療方案符合現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和社會(huì)發(fā)展的健康需要，患者依從性高，療效滿意，同時(shí)也為本治療方案提供了循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

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（收稿日期：2017-01-05 本文編輯：張瑜杰）