程志剛++梁萍++于曉玲+韓治宇+劉方義++于杰++陳洪峰

[摘要] 目的 評價超聲引導經皮微波消融治療T1a期腎癌臨床應用的安全性。 方法 2009年9月～2015年12月，回顧性研究在解放軍總醫(yī)院行超聲引導微波消融治療的112例T1a期腎癌患者的病例資料，共計119枚腫瘤，最大徑0.9～4.0 cm，平均（2.82±0.79）cm；術后隨訪2～68個月，平均（25.3±17.2）個月。安全性評估通過術后并發(fā)癥和副作用表現(xiàn)以及患者術前術后腎功能變化進行。 結果 術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥3例（2.7%），包括結腸穿孔1例，尿瘺1例，治療區(qū)旁假性動脈瘤形成1例。輕微并發(fā)癥和副作用分別為20例（17.9%）和18例（16.1%）。6例術前已因腎功能衰竭而行透析治療的患者安全有效完成了消融治療，其余106例患者術后末次隨訪時腎功能指標與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 超聲引導經皮微波消融治療是T1a期腎癌患者可選的一種安全方法，術后對腎功能無顯著影響。

[關鍵詞] 超聲引導；微波；消融；腎癌

[中圖分類號] R737.11 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（a）-0105-04

Ultrasound guided percutaneous microwave ablation treatment for renal carcinomas at T1a stage： the safety evaluation in clinical application

CHENG Zhigang LIANG Ping YU Xiaoling HAN Zhiyu LIU Fangyi YU Jie CHEN Hongfeng

Department of Interventional Ultrasound， PLA General Hospital， Beijing 100853， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical safety of percutaneous microwave ablation （MWA） treatment for renal carcinomas at T1a stage under ultrasound （US） guidance. Methods From September 2009 to December 2015， the clinical data of 112 patients at T1a stage with 119 renal carcinomas proven histopathologically were retrospectively analyzed. All the tumors were performed the procedure of US-guided percutaneous MWA at Chinese PLA General Hospital. The mean maximal diameter of the tumors was （2.82±0.79） cm （range from 0.9 to 4.0 cm） and the mean follow-up period was （25.3±17.2） months （range from 2 to 68 months）. The clinical safeties were assessed by thepresentations of the complications and side effects following the procedure and patients' renal function before and after MWA. Results The major complications occurred in three patients （2.7%） after MWA， including colonic perforation， urinary fistula and pseudoaneurysm formation adjacent to the ablated zone. 20 cases （17.9%） with minor complications and 18 ones （16.1%） with side effects were presented after procedures. MWA was safely and effectively completed for 6 patients on dialysis because of renal function failure before ablation. For the other 106 ones， the indexes of renal function such as serum creatinine and blood urea nitrogen at last follow-up were shown no statistical difference to the ones of pre-ablation （P > 0.05）. Conclusion US-guided percutaneous MWA would be a safe alternative for the treatment of patients with renal carcinomas at T1a stage with no significant influence to renal function after ablation.

[Key words] Ultrasound guidance； Microwave； Ablation； Renal carcinomas

腎癌居我國泌尿系統(tǒng)原發(fā)惡性腫瘤發(fā)病率的第二位[1]。現(xiàn)代影像技術的進步使新發(fā)腎癌的平均最大徑已降至4 cm以內[2]。保腎手術中，部分腎切除術具有較高的無局部復發(fā)生存率[3]，且有助于保留術后腎臟功能[4]，已成為T1a期患者的標準治療方案[5-6]。影像引導射頻和冷凍消融治療作為保腎手術的一種[7]，在控制腫瘤方面取得了與部分腎切除術一致的臨床療效[8-9]；安全性好，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低[10]，可以作為年老體弱、合并疾病多等原因而不能手術的患者的首選治療方法[11-12]。超聲引導微波消融治療腎癌與部分腎切除術的中期對照研究[13]結果表明該方法可以取得與部分腎切除術一致的臨床療效。但相比于射頻和冷凍，微波消融技術在腎癌治療中應用的臨床報道較少，主要對療效進行了分析[14]，缺少針對該技術臨床應用安全性的詳細評價。為此，本文將從術后并發(fā)癥和副作用發(fā)生情況以及治療前后腎臟功能兩個方面對超聲引導經皮微波消融治療T1a期腎癌臨床應用的安全性進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2009年9月～2015年12月，在解放軍總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行超聲引導微波消融治療的112例T1a期腎癌患者；其中，男78例，女34例，年齡為21～85歲，平均（64.1±14.9）歲。其中7例患者為2枚病灶，共計119枚病灶（右側59枚，左側60枚），腫瘤最大徑0.9～4.0 cm，平均（2.82±0.79）cm。術前臨床及影像學評估腫瘤最大徑≤ 4 cm，無區(qū)域淋巴結轉移及遠處轉移表現(xiàn)。全部患者均經術前超聲引導穿刺活檢明確了病理診斷，其中透明細胞癌104例，乳頭狀細胞癌5例，混合細胞癌3例。隨訪時間為2～68個月，平均（25.3±17.2）個月?；颊咧辽僖蛞韵略蛑晃葱惺中g治療：①雙腎癌、孤立腎腎癌患者；②對側或雙側腎功能不全的患者；③腎腫瘤術后復發(fā)患者；④年老體弱或因合并疾病不能耐受手術的患者；⑤患者不愿手術，希望接受微創(chuàng)治療。該項研究經我院醫(yī)學倫理委員會審批并同意實施。

1.2 超聲儀及微波消融儀

Sequoia 512彩色多普勒超聲儀（西門子公司，德國）。4V1相控陣探頭（中心頻率4.0MHz）配備穿刺引導裝置，完成腎癌穿刺活檢及消融治療操作。

KY-2000微波消融儀（南京康友微波能應用研究所，中國），工作頻率2450 MHz，治療中常用輸出功率為50 W。一次性微波消融針（南京康友微波能應用研究所，中國）采用硬質針桿內部水循環(huán)冷卻、縫隙發(fā)射工作方式，外徑15 G（1.9 mm），長度18 cm?？芍苯哟┐躺畈拷M織。根據(jù)縫隙前端長度，有1.1 cm和0.5 cm兩種型號，可形成不同體積的消融區(qū)。通常對最大徑2 cm以內的腫瘤采用單針消融，2 cm以上采用雙針同時消融。

1.3 術前評估

詳細了解患者現(xiàn)病史及既往史，影像檢查包括超聲（US）、超聲造影（CEUS）和計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）用于評估腫瘤大小、數(shù)量、部位、血供、TNM分期以及毗鄰結構等，實驗室檢驗及輔助檢查評估心肺肝腎腦等重要臟器功能。術前根據(jù)患者體型、腫瘤特點及與周圍腸道等重要結構的關系，選擇恰當?shù)倪M針部位和路徑、消融針型號和數(shù)量、術中需要采用的輔助治療手段（如保護性測溫或人工液腹技術[15]）保護重要結構等，制定消融治療規(guī)劃。麻醉方式由麻醉醫(yī)師根據(jù)患者心、肺、腦等重要臟器情況評估，一般采用靜脈麻醉。治療前由操作醫(yī)師均向患者或授權家屬詳細交代對患者腎癌采用消融治療的必要性、操作方法、可能的風險、并發(fā)癥及處理方法等，簽署書面知情同意書。

1.4 穿刺活檢及消融治療

麻醉醫(yī)師輔助完成操作，監(jiān)視患者生命體征變化，及時對癥處理。靜脈麻醉時常用藥物為丙泊酚（生產批號：MG905），用法：2.5 mg/kg體重誘導，注藥速度為4 mL/10 s，100～250 μg/（kg·min）維持。不能行靜脈麻醉的患者在局部麻醉下治療時，可超聲引導將21G PTC針（長度15 cm或20 cm）進針至瘤周組織內注入1%鹽酸利多卡因10～20 mL，有助于減輕術中微波輻射導致的疼痛。

為了降低出血風險，穿刺活檢安排在術中消融治療操作前進行。常規(guī)建立靜脈通道，連接心電監(jiān)護儀?；颊唧w位以超聲能夠清楚顯示病灶且有可操作的進針路徑為宜，一般為左側臥位或右側臥位，采用靠墊輔助固定；腰部適當墊高，以使進針部位充分暴露展開，便于操作。進針部位消毒鋪巾，進針點局部麻醉后實時US引導進針。根據(jù)標本量，取2～3條病灶組織送病理學檢查。根據(jù)術前規(guī)劃布針結束后，必須再次確認各針具的針尖位置，如有偏差或不能清楚顯示，則需要調整或重新進針。之后啟動微波儀進行輻射。治療結束退針時常規(guī)凝固針道，降低出血及針道種植風險。術后進針點加壓敷料固定，觀察室留觀30 min，確認患者生命體征平穩(wěn)后可返回病房繼續(xù)觀察。

1.5 術后隨訪

術后觀察患者并發(fā)癥及副作用情況，詳細記錄并對癥處理。根據(jù)影像引導消融治療術語及報告的規(guī)范化標準[16]，嚴重并發(fā)癥定義為增加了護理等級、延長了住院時間或出現(xiàn)了不能恢復的不良后果等非預期事件。除此之外的其他并發(fā)癥為輕微并發(fā)癥。觀察術后第一次尿液顏色。術后第二日復查腎功能及尿常規(guī)。3 d內復查CEUS或增強MRI評估腫瘤滅活效果，如存在殘留病灶，則需再次行消融治療。之后于術后1、3、6個月及之后每6個月行CEUS、增強CT或MRI影像隨訪，評估有無復發(fā)或轉移。實驗室檢驗血清肌酐和尿素氮評估腎功能情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用成組t檢驗（雙側），以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 并發(fā)癥和副作用

術后3 d內增強影像復查，90.2%（101/112）的患者一次消融完成治療，另9.8%（11/112）的患者存在殘留病灶而進行了第二次消融治療，因此共進行了消融治療123次。術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥3例（2.7%）：①結腸穿孔1例（0.9%）：患者為84歲老年女性，曾行卵巢癌切除術。左腎透明細胞癌消融術后出現(xiàn)降結腸穿孔，表現(xiàn)為術后3 d局部疼痛伴發(fā)熱，實驗室化驗大便潛血陽性，CT檢查提示治療區(qū)存在氣體與結腸相通，行左腎及部分降結腸切除+結腸造瘺術，術中示瘺口直徑約5 mm，切除的治療區(qū)標本送病理檢查提示完全壞死、無殘癌。患者4個月后行結腸造瘺還納術，術后恢復良好，末次隨訪時血清肌酐水平雖然高于正常值，但不需透析治療。②尿瘺1例（0.9%）：患者為78歲老年女性患者，既往有糖尿病病史，血糖控制不穩(wěn)定，右腎近腎盂透明細胞癌消融治療后1周局部出現(xiàn)尿瘺并合并感染，行超聲引導置管引流1個月后痊愈。③治療區(qū)旁假性動脈瘤形成1例（0.9%）：患者為81歲老年女性，右腎透明細胞癌消融術后2 d發(fā)現(xiàn)右側腰部皮膚青紫并逐漸加重，行CEUS檢查發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤無強化，但消融區(qū)旁可見楔形無增強區(qū)，其內可見一個持續(xù)高增強結節(jié)，對應灰階超聲為無回聲，彩色多普勒血流成像（CDFI）示其內血流信號呈“五彩”樣并可見瘤頸，脈沖多普勒（PW）示瘤頸部呈“雙期雙向”血流頻譜，考慮為來源于較小的腎動脈分支或腎周小動脈分支的假性動脈瘤。行超聲引導小劑量凝血酶溶液（凝血酶凍干粉，500 IU/支，長春遠大國奧制藥有限公司，產品批號：20160202）注射治療，21 G PTC針穿刺至瘤腔內，注射濃度250 UI/mL的凝血酶溶液0.05 mL（凝血酶12.5 UI）后CDFI示瘤腔內及瘤頸部血流信號消失（圖1，封四），1周后患者右側腰部皮膚青紫癥狀明顯緩解。

全部患者術后均無血紅蛋白尿出現(xiàn)。輕微并發(fā)癥20例（17.9%），包括①肉眼血尿1例（0.9%）、鏡下血尿12例（10.7%）：與病灶較靠近腎盞有關，未行特殊處理，囑多飲水，3～7 d后恢復。②腎周血腫2例（1.8%）：超聲表現(xiàn)為術后發(fā)現(xiàn)治療區(qū)旁梭形不均質回聲區(qū)，給予注射用血凝酶1支（立芷血，1 KU/支，Solco Basle AG，瑞士，生產批號：1603092）靜脈注射，術后留觀1 h，期間間斷超聲觀察局部不均質回聲區(qū)未見繼續(xù)增大，腎周及盆腔未見積液后返回病房，術后1個月復查時局部血腫已吸收。③腰大肌熱損傷4例（3.6%）：患者腎癌位于背側，術后訴治療區(qū)疼痛，2級[17]，無同側腹股溝區(qū)及下肢運動異常，給予口服氨酚羥考酮片（泰勒寧，5 mg∶325 mg，Mallinckrodt Inc，美國，生產批號：0512Z95640）1片后緩解，超聲檢查未見局部異常表現(xiàn)，CT或MRI復查提示治療區(qū)累及后部腰大肌淺層，囑患者緩慢行腰部伸展運動1周后緩解。④腹脹1例（0.9%）：未行特殊處理，2 d后癥狀消失。副作用18例（16.1%），其中1級疼痛患者13例（11.6%），37.5℃以內低熱患者5例（4.5%），未行藥物治療，囑病區(qū)內活動、適當增加飲水量，3 d內自行恢復。

2.2 腎功能指標

本組中有6例（5.4%）患者術前因慢性腎功能衰竭已行透析治療，在透析治療的輔助下安全完成了消融治療。其余106例患者術后末次隨訪時血清肌酐為40.3～378.0 μmol/L，平均（101.8±54.9）μmol/L；術前血清肌酐為39.0～367.0 μmol/L，平均（97.8±52.1）μmol/L；兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。術后血清尿素氮2.02～12.47mmol/L，平均（5.84±2.06）mmol/L；與術前血清尿素氮3.10～12.23mmol/L，平均（5.91±1.82）mmol/L，兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。未出現(xiàn)術后腎功能急劇惡化而需透析治療的患者。

3 討論

臨床應用安全性的評估對于一項診療技術而言是至關重要的。影像引導射頻和冷凍消融治療腎癌技術在臨床應用較廣泛，已經有較多文獻對其術后并發(fā)癥及對患者腎功能的影響進行了報道，結果表明術后雖然輕微并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高，但嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率要低于部分腎切除術。超聲引導微波消融治療腎癌的臨床應用報道較少，缺少較大宗病例對術后并發(fā)癥、副作用及對患者腎功能影響等安全性指標進行詳細評估，而這正是本文研究的主要內容。結果表明，超聲引導微波消融治療T1a期腎癌術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為2.7%，輕微并發(fā)癥及副作用的發(fā)生率分別為17.9%和16.1%，與射頻和冷凍消融治療后的并發(fā)癥發(fā)生率接近[18-19]。另外，除了術前已行透析治療的患者之外，微波消融治療后患者血清肌酐和尿素氮水平與術前相比，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），因此對患者腎功能無顯著影響。

本組消融治療術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥3例（2.7%）。1例結腸穿孔為較早期病例，當時尚未采用人工液腹技術分離腫瘤與相鄰腸道可能是造成術后腸道損傷的主要原因；另一個原因是既往有腹部手術史的患者，可能存在腸道與腫瘤黏連。近腎盂腫瘤是消融術后繼發(fā)尿瘺的高危因素之一；老年患者合并動脈粥樣硬化是操作中局部出血甚至形成假性動脈瘤的可能因素，超聲引導置管引流或凝血酶注射治療是處理這兩種并發(fā)癥的有效方法?；颊吣I臟背側腫瘤消融治療后可能伴發(fā)腰大肌損傷，單純損傷腰大肌可能會引起同側髖關節(jié)屈曲障礙[20]，嚴重時可伴有腰椎神經叢損傷，導致慢性疼痛和同側腹股溝感覺消失[21]，因此在治療腎臟背側腫瘤時應適當控制消融的范圍不要過多累及腰大肌。

本研究為回顧性研究，重點探討超聲引導微波消融T1a期腎癌術后并發(fā)癥、副作用及對患者腎功能指標的影響，以期為進一步提高該技術臨床應用的安全性，因此沒有探討臨床療效，故存在不足之處。另外，單中心、非對照研究是本文的明顯局限性，需要進一步通過與部分腎切除術以及射頻、冷凍等消融治療技術進行前瞻性隨機對照研究。

總之，超聲引導經皮微波消融治療T1a期腎癌患者安全性好，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低，術后對患者腎功能無顯著影響。

[參考文獻]

[1] Chen W，Zheng R，Baade PD，et al. Cancer statistics in China，2015 [J]. CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

[2] Hancock SB，Georgiades CS. Kidney Cancer [J]. Cancer J，2016，22（6）：387-392.

[3] Oh JJ，Byun SS，Lee SE，et al. Partial nephrectomy versus radical nephrectomy for non-metastatic pathological T3a renal cell carcinoma：a multi-institutional comparative analysis [J]. Int J Urol，2014，21（4）：352-357.

[4] Ghandour RA，Danzig MR，McKiernan JM. Renal cell carcinoma：risks and benefits of nephron-sparing surgery for T1 tumors[J]. Adv Chronic Kidney Dis，2015，22（4）：258-265.

[5] Dunnick NR. Renal cell carcinoma：staging and surveillance [J]. AbdomRadiol（NY），2016，41（6）：1079-1085.

[6] Mourad WF，Dutcher J，Ennis RD. State-of-the-art management of renal cell carcinoma [J]. Am J ClinOncol，2014， 37（5）：498-505.

[7] D'Andrea D，Shariat SF，Klatte T. Update on ablative therapies of renal tumors [J]. Curr Opin Urol，2016，26（5）：410-416.

[8] Georgiades C，Rodriguez R. Renal tumor ablation [J]. Tech Vasc Interv Radiol，2013，16（4）：230-238.

[9] Katsanos K，Mailli L，Krokidis M，et al. Systematic review and meta-analysis of thermal ablation versus surgical nephrectomy for small renal tumours [J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2014，37（2）：427-437.

[10] Wang S，Qin C，Peng Z，et al. Radiofrequency ablation versus partial nephrectomy for the treatment of clinical stage 1 renal masses：a systematic review and meta-analysis [J]. Chin Med J （Engl），2014，127（13）：2497-2503.

[11] Vetterlein MW，Jindal T，Becker A，et al. Small renal masses in the elderly：contemporary treatment approaches and comparative oncological outcomes of nonsurgical and surgical strategies [J]. Investig Clin Urol，2016，57（4）：231-239.

[12] Zachos I，Dimitropoulos K，Karatzas A，et al. Ultrasound-guided radiofrequency ablation for cT1a renal masses in poor surgical candidates：mid-term，single-center outcomes [J]. Ther Adv Med Oncol，2016，8（5）：331-338.

[13] Yu J，Zhang G，Liang P，et al. Midterm results of percutaneous microwave ablation under ultrasound guidance versus retroperitoneal laparoscopic radial nephrectomy for small renal cell carcinoma [J]. Abdom Imaging，2015， 40（8）：3248-3256.

[14] 穆夢娟，于杰，梁萍，等.超聲引導經皮微波消融治療小腎癌的長期療效觀察[J].南方醫(yī)科大學學報，2016，36（5）：622-627.

[15] Zhang M，Liang P，Cheng ZG，et al. Efficacy and safety of artificial ascites in assisting percutaneous microwave ablation of hepatic tumours adjacent to the gastrointestinal tract [J]. Int J Hyperthermia，2014，30（2）：134-141.

[16] Ahmed M，Solbiati L，Brace CL，et al. Image-guided tumor ablation： standardization of terminology and reporting criteria—a 10-year update [J]. Radiology，2014，273（1）：241-260.

[17] Dindo D，Demartines N，Clavien PA. Classification of surgical complications：a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey [J]. Ann Surg，2004，240（2）：205-213.

[18] Atwell TD，Carter RE，Schmit GD，et al. Complications following 573 percutaneous renal radiofrequency and cryoablationprocedures [J]. J Vasc Interv Radiol，2012，23（1）：48-54.

[19] Atwell TD，Schmit GD，Boorjian SA，et al. Percutaneous ablation of renal masses measuring 3.0 cm and smaller：comparative local control and complications after radiofrequency ablation and cryoablation [J]. AJR Am J Roentgenol，2013，200（2）：461-466.

[20] Lee SJ，Choyke LT，Locklin JK，et al. Use of hydrodissection to prevent nerve and muscular damage during radiofrequency ablation of kidney tumors [J]. J VascInterv Radiol，2006， 17（12）：1967-1969.

[21] Boss A，Clasen S，Kuczyk M，et al. Thermal damage of the genitofemoral nerve due to radiofrequency ablation of renal cell carcinoma：a potentially avoidable complication [J]. AJR Am J Roentgenol，2005，185（6）：1627-1631.

（收稿日期：2017-01-23 本文編輯：李岳澤）