全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年股骨頭缺血性壞死髖關(guān)節(jié)功能的影響

王大城，郭漢明，黃杰華

（惠州市中心人民醫(yī)院 骨科一區(qū)，廣東 惠州 516001）

臨床上，股骨頭壞死主要是因股骨頭血供受損或中斷所致骨細(xì)胞和骨髓成分死亡，可致患者股骨頭結(jié)構(gòu)改變和關(guān)節(jié)功能障礙[1]?；颊甙l(fā)病后如未采取及時(shí)有效干預(yù)措施，可致股骨頭塌陷，最終可致骨關(guān)節(jié)炎而使患者關(guān)節(jié)殘廢[2]。本組對(duì)我院收治的82例老年股骨頭壞死，采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，觀察患者手術(shù)前后各項(xiàng)癥狀改善情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月-2014年7月收治的82例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年股骨頭缺血性壞死患者的臨床資料，男46例，女36例；年齡65～89歲，平均(69.4±5.2)歲；按Ficat分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期48例，Ⅲ期22例。所有患者均行雙髖前后位X線片和MRI等檢查，并均存在髖關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限等情況。排除病理性骨折、精神疾病、長(zhǎng)期服用激素、髖部存在感染性疾病、語(yǔ)言障礙、凝血功能障礙、妊娠或哺乳期婦女、嚴(yán)重肝腎、心腦血管等疾病、惡性腫瘤等。

1.2 治療方法

患者入院后行常規(guī)檢查，如血常規(guī)、凝血功能等，均有患者在全身麻醉下手術(shù)，平臥位。在髖關(guān)節(jié)部位做15 cm左右的切口，從髂前上棘后外側(cè)2～3 cm處，股骨干向下延伸，使其呈現(xiàn)有效切開狀態(tài)，切斷中肌組織，大約粗隆上部1/3處。暴露髖關(guān)節(jié)囊，充分顯露整體邊緣部位，使其能夠在小轉(zhuǎn)子上形成1 cm的轉(zhuǎn)動(dòng)，并實(shí)現(xiàn)擺動(dòng)。鋸斷股骨頸，有效清理一應(yīng)韌帶位置，外翻出45°，打磨髖臼，采用配合打入，并不斷的后續(xù)外旋，使得其呈現(xiàn)暴露狀態(tài)，并且通過(guò)處理保證兩者配合。安裝對(duì)應(yīng)骨柄，按照旋轉(zhuǎn)中心與粗隆在同一水平線的控制，合理安裝后復(fù)位，檢查操作一應(yīng)部位并未出現(xiàn)脫位狀況，即可判斷手術(shù)情況良好，完成手術(shù)。術(shù)后常規(guī)引流2 d，且及時(shí)檢查是否感染。術(shù)后使用低分子肝素以預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后3 d行髖部伸屈活動(dòng)，必要時(shí)可進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分法評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后4個(gè)月，12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能，主要評(píng)價(jià)患肢功能、疼痛和下肢畸形及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，每項(xiàng)各25分，共100分，得分越高說(shuō)明其各項(xiàng)功能越好[3]。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前、術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差異情況及并發(fā)癥。雙下肢不等長(zhǎng)測(cè)量方法：患者處仰臥位，保持其雙下肢平行，先測(cè)量患側(cè)髂前上棘和內(nèi)踝長(zhǎng)度，以坐骨結(jié)節(jié)下緣為基線，測(cè)量雙側(cè)小轉(zhuǎn)子下緣與該線垂直距離[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，α=0.05；計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用卡方檢驗(yàn)；P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后4個(gè)月，12個(gè)月Harris評(píng)分情況比較

Harris評(píng)分：術(shù)前（36.7±9.1）分，術(shù)后 4個(gè)月（91.2±6.9）分，術(shù)后 12 個(gè)月(85.7±4.1）分。術(shù)后4個(gè)月，12個(gè)月Harris評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前，且術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分明顯低于術(shù)后4個(gè)月，P＜0.05。

2.2 術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差異情況比較

術(shù)后4個(gè)月雙下肢長(zhǎng)度差異(7.1±2.5)mm明顯低于術(shù)前(9.7±2.1)mm，t=7.21，P＜0.05?；颊咝g(shù)前、術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差異情況比較，表1。

3 討論

臨床導(dǎo)致缺血性股骨頭壞死的原因較多，常見(jiàn)致病原因?yàn)椋洪L(zhǎng)期服用激素等藥物，造成股骨頭壞死；創(chuàng)傷致股骨頭壞死，如外力撞擊致股骨頸骨折等[5]；酗酒者易出現(xiàn)股骨頭壞死，當(dāng)酒精進(jìn)入人體后，會(huì)引發(fā)血液粘稠度上升，造成血管內(nèi)部流通不暢，從而堵塞血管或出血，最終致骨壞死；肝腎虧虛者易致骨質(zhì)疏松、骨壞死等[6]。

目前股骨頭壞死的治療方法較多，可采用保守治療和關(guān)節(jié)置換術(shù)兩種方法。臨床中，針對(duì)年齡較大患者多采用置換術(shù)，而針對(duì)中青年，則爭(zhēng)議較大，一般采取保守治療，通過(guò)加強(qiáng)患者股骨頭部位的供血能力，并且根據(jù)帶血管植骨法來(lái)針對(duì)治療[7-9]。根據(jù)文獻(xiàn)顯示[10，11]，置換手術(shù)同期都要優(yōu)于保守治療。對(duì)中青年患者來(lái)說(shuō)，非骨水泥型假體是較為理想的選擇方案。對(duì)于年齡＞60歲患者來(lái)說(shuō)，大多采用骨水泥型假體。然目前因全髖關(guān)節(jié)假體型號(hào)和生產(chǎn)廠家較多，所以選擇時(shí)醫(yī)生需根據(jù)以往臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇，以保障全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)療效[12]。從此次研究結(jié)果來(lái)看，術(shù)后4個(gè)月，12個(gè)月Harris評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前，且術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分明顯低于術(shù)后4個(gè)月，P＜0.05?；颊咝g(shù)后4個(gè)月雙下肢長(zhǎng)度差異(7.1±2.5)mm明顯低于術(shù)前(9.7±2.1)mm，P＜0.05。由此說(shuō)明，應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭缺血壞性死可顯著改善關(guān)節(jié)功能，同時(shí)還可較長(zhǎng)時(shí)間維持其關(guān)節(jié)功能。1例因股骨頭壞死采取置換手術(shù)，導(dǎo)致其雙腿差距超過(guò)20 mm，造成了患者日常行走的疼痛感，最后導(dǎo)致殘疾。此種情況為置換術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥，根據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，此種并發(fā)癥發(fā)生的概率甚至達(dá)到了半數(shù)之上[13]。目前，雙腿長(zhǎng)度差距在5 mm左右即被認(rèn)為等長(zhǎng)，而只要不超過(guò)20 mm都在可以接受的范圍內(nèi)。根據(jù)解剖學(xué)概念觀察[14]，當(dāng)雙下肢差距在20 mm內(nèi)不會(huì)引發(fā)后續(xù)各種病癥，而當(dāng)雙下肢差異＞20 mm則會(huì)致患者術(shù)后出現(xiàn)腰背疼痛和步態(tài)異常等情況，甚至還會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛。目前測(cè)量患肢長(zhǎng)度的方法較多，但關(guān)鍵在于術(shù)測(cè)量。本次研究于術(shù)前對(duì)患者行雙下肢不等長(zhǎng)的測(cè)量，并進(jìn)行X線拍攝，從而選擇合適的假體，及選取最佳置入位置；術(shù)中按照術(shù)前所制訂的治療方案來(lái)實(shí)施手術(shù)，這樣可減少患者雙下肢不等長(zhǎng)差異，有利于改善患者預(yù)后。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差異情況比較(n，%)

總之，應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頭缺血壞性死可取得顯著成效，但該方法也存在一定局限性，如選擇合適的假體材料和尺寸，需準(zhǔn)確測(cè)量患者下肢長(zhǎng)度等。本次研究雖取得一定成效，但因樣本數(shù)量較少，時(shí)間較短，及本次所選擇的均為老年患者，未對(duì)中青年人群加以研究，因此存在不足之處。以后尚需擴(kuò)大樣本以深入研究，為臨床治療提供更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)參考。

[1]劉海明,梁輝清,袁國(guó)奇，等.CT灌注成像在診斷股骨頭缺血性壞死中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(9):1422-1423.

[2]李亮,魏杰,袁家長(zhǎng)，等.非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死動(dòng)脈融通術(shù)介入治療的意義[J].安徽醫(yī)學(xué),2015,36(2):181-184.

[3]張?jiān)獎(jiǎng)P,杜哲,李明，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在心臟移植術(shù)后股骨頭缺血壞死治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2013,53(38):100-101.

[4]陳黔,邱冰,王大壽，等.髓芯減壓結(jié)合硫酸鈣人工骨植入治療股骨頭缺血壞死48例分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(26):3679-3681,3682.

[5]瞿群威,陳四海,曹可政，等.中西醫(yī)結(jié)合三聯(lián)療法對(duì)股骨頭缺血壞死患者4項(xiàng)血管活性物質(zhì)的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(16):1714-1716.

[6]王書明,韓偉,黃河，等.多孔道鉆孔減壓術(shù)聯(lián)合骨瓜提取物注射液治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(28):3126-3128.

[7]易依,張壽.鉭棒支撐治療早期股骨頭缺血性壞死的研究進(jìn)展[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）,2013,7(6):857-859.

[8]孫妍,趙良紅,李為，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療腎移植術(shù)后股骨頭缺血壞死的護(hù)理[J].武警醫(yī)學(xué),2014,25(4):429-430.

[9]尚煒,張雪絹,趙剛，等.股骨頭缺血壞死的微創(chuàng)治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(16):2946-2948.

[10]惠本軍,陳東民,朱蒙蒙，等.經(jīng)導(dǎo)管灌注綜合治療成人早期股骨頭缺血壞死的臨床療效及DSA、MRI評(píng)價(jià)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2013,8(4):462-463,457.

[11]李路浩,矯立云,蘇達(dá)昌，等.中西醫(yī)結(jié)合治療中青年股骨頸骨折78例[J].河南中醫(yī),2015,35(6):1309-1311.

[12]李瑞琦,張國(guó)平,任立中，等.骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療股骨頭壞死的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)組織工程研究,2013,17(35):6327-6332.

[13]魯保華.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,12(3):37-40.

[14]姚京東,徐燕,金成哲，等.空心釘三角放射狀內(nèi)固定治療股骨頸頭下型骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(6):597-598.