富血小板纖維蛋白(PRF)在骨折術(shù)后內(nèi)置物外露治療中的臨床應(yīng)用

王瀾，王楊，李哲，張雪瑩

（中國人民解放軍第202醫(yī)院 手足整形外科，遼寧 沈陽 110003）

富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）是2001年由Choukroun等[1]所提出，操作簡單、成本低廉的技術(shù)，全血經(jīng)低速離心，促發(fā)凝血，血液中的纖維蛋白原緩慢聚合成為三分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)纖維蛋白，類似于天然血凝塊中的纖維蛋白。其分子結(jié)構(gòu)類似天然血凝塊，其形成的支架為組織細(xì)胞提供遷移、增殖和分化的場所。PRF具有良好的促進(jìn)軟硬組織再生的作用[2，3]。同時，PRF所含有的免疫細(xì)胞具有良好的抗感染能力。2015年7月-2016年6月，我科將其用于治療骨折后感染導(dǎo)致的深部組織及內(nèi)置物外露，獲得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科于2015年7月-2016年6月收治的11例骨科患者，男7例，女4例；年齡19～54歲，平均32歲。其中掌骨2例，橈骨1例，脛骨5例，跟骨3例。均為骨折后切口感染、皮膚軟組織壞死后內(nèi)置物及骨質(zhì)外露創(chuàng)面。

1.2 手術(shù)方法

創(chuàng)面準(zhǔn)備：先予創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面內(nèi)明顯壞死皮膚及皮下軟組織，可適當(dāng)保存部分間生態(tài)組織。清理內(nèi)置物及骨折斷端處壞死組織附著物后，保留內(nèi)置物不取出，反復(fù)以雙氧水、生理鹽水及碘伏溶液沖洗，至創(chuàng)面清潔干凈后，根據(jù)創(chuàng)面及創(chuàng)腔大小估算富血小板纖維蛋白用量及需血量，暫以無菌敷料包扎創(chuàng)面，開始制備PRF。

富血小板纖維蛋白的制備：⑴采血：每個未加入抗凝劑的真空采血管采集10 mL靜脈血，根據(jù)需要量采集40～80 mL靜脈血；⑵離心：立即以2 700～3 000 轉(zhuǎn) /min[4，5]離心 10～12 min；⑶收集：經(jīng)過離心后，在離心管內(nèi)形成3層，最底層為紅色的紅細(xì)胞碎片層，上層淡黃色為貧血小板血漿（platelet-poor plasma，PPP），中間層即為黃色PRF凝膠。棄除上層上清液，取出中間層凝膠塊，置于干燥容器中。如需使用膜狀PRF，可應(yīng)用兩層無菌紗布擠壓凝膠塊，即可形成具有一定彈性、韌性及可塑型性的PRF膜。

將制備好的PRF凝膠塊或PRF膜片填充至清創(chuàng)好創(chuàng)面或創(chuàng)腔內(nèi)，充分覆蓋內(nèi)置物、骨質(zhì)及其他（肌腱、神經(jīng)、血管等）難以采用植皮覆蓋的組織上，無菌凡士林紗布覆蓋后，以無菌厚敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理

圖1 ，2 脛骨平臺骨折術(shù)后內(nèi)置物及骨質(zhì)外露清創(chuàng)

圖3 ，4 制備PRF形成膠膜

圖5 ，6 應(yīng)用PRF2周創(chuàng)面

圖7 ，8 再次應(yīng)用PRF填充創(chuàng)腔

圖9 ，10 二次術(shù)后2周創(chuàng)面

圖11 ，12 二次術(shù)后4周創(chuàng)面

患肢抬高，持續(xù)側(cè)燈照射保溫，應(yīng)用改善微循環(huán)藥物。創(chuàng)面無滲出無需換藥，4～5 d打開敷料觀察，創(chuàng)面內(nèi)移植PRF呈黃色片狀，與原創(chuàng)基連接緊密，其與周圍軟組織或接觸部位已有肉芽組織生長。給予每2日一次換藥治療后可以觀察到創(chuàng)周肉芽組織以PRF為支架，向中央部延展生長。部分病例至術(shù)后2周肉芽組織仍未完全覆蓋創(chuàng)面，則予刮除失去活性的PRF，再次行PRF移植手術(shù)一次，治療周期仍為2周。待肉芽組織生長具備植皮條件后行游離植皮封閉創(chuàng)面。

2 結(jié)果

本組11例，其中1例移植PRF1次，8例經(jīng)2次PRF移植，2例經(jīng)3次PRF移植，創(chuàng)腔內(nèi)均被肉芽組織填滿，4例經(jīng)換藥治療后，創(chuàng)面自行愈合。7例經(jīng)刃厚-厚中厚皮片游離移植封閉創(chuàng)面。植皮皮片均Ⅰ期成活，經(jīng)3～6個月隨訪無創(chuàng)面二次破潰及竇道形成，X線攝片檢查可見內(nèi)置物固定確切，骨折無移位，骨痂生長良好或已愈合(圖1-12)。

3 討論

PRF為半透明膜狀結(jié)構(gòu)，有彈性和韌性，表面光滑，纖維蛋白網(wǎng)由密集變疏松；其內(nèi)的纖維蛋白能將血小板和其釋放的生長因子以化學(xué)鍵的方式結(jié)合起來，緩慢釋放關(guān)鍵因子28 d[6]，例如轉(zhuǎn)化生長因子（transforming growth factor，TGF）-β1、血小板源性生長因子（platelet-derived growth factor，PDGF）-AB、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelis growth factor，VEGF）和基質(zhì)糖蛋白（血小板反應(yīng)素-1）[7]。掃描電鏡標(biāo)本觀察PRF表面的纖維蛋白數(shù)量多，形態(tài)規(guī)則清晰，紅染的纖維蛋白網(wǎng)內(nèi)分布有大量藍(lán)染的白細(xì)胞核；由纖維蛋白聚集形成的疏松多孔的立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中大量的纖維蛋白三叉結(jié)構(gòu)隨處可見[8]。其不僅可以通過機(jī)械作用滯納循環(huán)血中的血小板及各種細(xì)胞因子，而且可以借助循環(huán)血中的葡萄糖胺聚糖與循環(huán)血中的小分子肽如各種細(xì)胞因子發(fā)生化學(xué)聯(lián)系，使得這些細(xì)胞因子在PRF的降解過程中能逐步緩慢釋放，體現(xiàn)了相對長效的特點(diǎn)。同時，PRF中的纖維蛋白為組織修復(fù)相關(guān)的細(xì)胞提供了增殖分化的場所，在組織修復(fù)過程中發(fā)揮了重要的細(xì)胞支架作用。PRF中滯納了大量白細(xì)胞，在降解過程中持續(xù)釋放免疫調(diào)節(jié)相關(guān)的細(xì)胞因子，減輕了局部不良的免疫反應(yīng)，增強(qiáng)了抗感染能力[9]。

文獻(xiàn)還報道，PRF能夠促進(jìn)骨的形成，提高骨移植物的愈合率，其在四肢創(chuàng)傷骨缺損患者中的應(yīng)用使得自體骨移植物更快的成熟與固結(jié)，且密度更高。PRF與自體骨結(jié)合增加了成骨的比率以及新骨形成的質(zhì)量[2]。另外目前國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已進(jìn)行PRF用于促進(jìn)肌腱損傷后輔助治療的相關(guān)研究[6]。同時作為一種自體移植物材料，PRF對于深部組織外露，包括神經(jīng)、血管、肌腱也是一種很好的保護(hù)，并且在一些術(shù)后感染鋼板外露的病例中，纖維蛋白基質(zhì)也有助于創(chuàng)口的封閉。基于PRF本身的抗感染活性，該治療方式可以部分取代以往感染導(dǎo)致的內(nèi)置物外露，或者需取出內(nèi)置物改以外固定架固定的治療方式[10]，或需行皮瓣轉(zhuǎn)移的治療方式[11]，從而減少受傷部位二次損傷及手術(shù)創(chuàng)傷增加的風(fēng)險，同時大量節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。此外近年來國內(nèi)學(xué)者將PRF與人工骨混合移植修復(fù)骨缺損[12]、與骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞混合移植促進(jìn)骨愈合[13]、與自體脂肪混合移植進(jìn)行軟組織填充[14]，均取得了滿意的效果。同時也為PRF適用范圍的進(jìn)一步研究提供可開闊的思路。

需要注意的是，雖然PRF技術(shù)操作簡單快捷，但應(yīng)該強(qiáng)調(diào)盡量縮短從開始采血到開始離心的時間，血液一旦接觸血管玻璃中的硅元素將立即觸發(fā)血小板激活并開始凝集，因此PRF的成功制取，要求快速采血并立即離心[15]。如在離心未開始之前即發(fā)生自然凝血，則纖維蛋白會以分散的方式聚合，而無法形成PRF凝膠。

PRF是一種自體的包含白細(xì)胞和富血小板纖維蛋白基質(zhì)的濃縮物，且PRF制備簡單，成本低廉，無毒性，避免了交叉感染等特點(diǎn)，無倫理學(xué)爭議，使得PRF具有極大的應(yīng)用潛能，在創(chuàng)傷外科領(lǐng)域應(yīng)該得到廣泛應(yīng)用。

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