陳冰，胡永生，羅敬福，楊夙昕，劉升凡，劉楨

（江西省瑞金市人民醫(yī)院感染科，江西瑞金342500）

早期診斷及治療恙蟲病的臨床價值

陳冰，胡永生，羅敬福，楊夙昕，劉升凡，劉楨

（江西省瑞金市人民醫(yī)院感染科，江西瑞金342500）

目的分析早期診斷及治療恙蟲病的臨床價值及對預后的影響，從而提高臨床醫(yī)院對恙蟲病的認識。方法對瑞金市人民醫(yī)院進5年來診治的33例恙蟲病患者的病例資料進行回顧性分析，重點分析隨著對恙蟲病診治時間的延遲，而出現的相對應的臨床特征及不同的臨床預后。結果恙蟲病在每年6～9月高發(fā)，33例患者均有野外草地等接觸史，均有高熱及焦痂、潰瘍、淋巴結腫大等癥狀，其中發(fā)熱1周內入院的患者16例：無明顯臟器損害的3例，單臟器損害的9例（占比56.3%），兩臟器損害的3例（18.8%），三及以上臟器損害的1例（6.3%）；發(fā)熱1～2周內入院的患者14例：無明顯臟器損害的0例，單臟器損害的4例（占比28.6%），兩臟器損害的8例（57.1%），三及以上臟器損害的2例（14.3%）；發(fā)熱2周以上入院的患者3例：無明顯臟器損害的0例，單臟器損害的0例（占比0%），兩臟器損害的1例（33.3%），三及以上臟器損害的2例（66.7%）。33例病例首診誤診14例，誤診率42.4%.治愈率為96.9%，僅1例出現多臟器功能衰竭而自動出院。結論恙蟲病臨床表現比較復雜，隨著對恙蟲病診治時間的延遲，出現多臟器損害的概率越大，且損害程度越重，其住院時間越長，預后越不好，造成的經濟損失也越大，因此早期診斷及治療恙蟲病的臨床價值是重大的。故一線臨床醫(yī)師尤其是衛(wèi)生院醫(yī)師及急診科醫(yī)師要對恙蟲病充分認識，爭取對恙蟲病能早期診治，避免誤診及延遲診治。

恙蟲?。慌R床特征；回顧性分析；診治延遲；臟器損害

恙蟲病又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病立克次、或恙蟲病東方體引起的一種急性自然疫源性傳染病，鼠類是主要的傳染源。本病通過恙螨蟲叮咬傳播給人，臨床上以叮咬處出現焦痂或潰瘍、發(fā)熱、皮疹、淋巴結腫大、肝脾腫大以周圍血液白細胞減少等為特征。本病潛伏期為4～20天，一般無前驅癥狀，起病急驟，體溫迅速上升，多呈馳張熱型，持續(xù)1～3周，病程剛開始時常伴寒戰(zhàn)，劇烈頭痛，全身酸痛，食欲下降，惡心、嘔吐等。體征：結膜充血，焦痂或潰瘍，淋巴結腫大，皮疹、肝脾腫大等。病程進入第2周后，病情加重，可出現神經系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等損害，危重病例可呈嚴重多器官損害，甚至衰竭還可發(fā)生DIC。病程進入第3周，患者體溫逐漸降至正常，癥狀減輕至消失，并逐漸康復。但如未及時得到有效的病原治療，部分患者可病重死亡[1-2]。因此恙蟲病臨床特征復雜多變，容易誤診，為讓臨床醫(yī)生認識到早期診斷及治療恙蟲病的臨床價值，盡量避免延遲診治及誤診，現將本院近5年收治的32例恙蟲病病例特征分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取瑞金市人民醫(yī)院2012年6月～2015年11月收治的33例恙蟲病住院患者為研究對象。

1.2 診斷標準依照2007年版《內科疾病診斷標準》制定的診斷標準：（1）有野外草地或樹林接觸史；（2）高熱伴特征性潰瘍和焦痂；（3）淋巴結腫大、皮疹；（4）外斐氏試驗＞1：160，具有上述3項即可以確診[3]。

1.3 研究方法把上述33例恙蟲病患者根據恙蟲病病程進展特點按發(fā)熱1周內入院患者，發(fā)熱1周～2周內患者，發(fā)熱2周以上入院患者分成3組，再對這3組患者病例資料進行回顧性對比分析。

2 結果

2.1 一般情況33例病例中，男14例（42.4%），女19例（57.6%），男女之比為1∶1.4，發(fā)病年齡40歲以下7例，40～50歲3例，50～60歲9例，60～70歲11例，70歲以上3例，其中發(fā)熱1周內入院患者16例：男5例，女11例；發(fā)熱1周～2周內入院患者14例：男6例，女8例；發(fā)熱2周以上入院患者3例：男3例，女0例。

2.2 流行病學資料該病在本地區(qū)的發(fā)病季節(jié)為每年6～11月，且33例均有草叢、樹林活動史。

2.3 臨床表現該病臨床表現復雜，均有高熱及焦痂、潰瘍、淋巴結腫大等癥狀，并常合并多臟器功能損害：其中30例出現不同程度肝損害（90.9%），9例肺部損害（27.3%），6例心臟損害（18.2%），4例脾腫大（12.1%），1例出現多臟器功能衰竭（3.0%）；其中發(fā)熱1周內入院的患者16例：無明顯臟器損害的3例，單臟器損害的9例（占比56.3%），兩臟器損害的3例（18.8%），3及以上臟器損害的1例（6.3%）；發(fā)熱1周～2周內入院的患者14例：無明顯臟器損害的0例，單臟器損害的4例（占比28.6%），兩臟器損害的8例（57.1%），3及以上臟器損害的2例（14.3%）；發(fā)熱2周以上入院的患者3例：無明顯臟器損害的0例，單臟器損害的0例（占比0），兩臟器損害的1例（33.3%），3及以上臟器損害的2例（66.7%）。見圖1。

圖13 組患者單臟器、雙臟器及3個及以上臟器損害各占百分比比較Figure 13 groups of patients with single organ,double organs and more than three organs of the percentage of each comparison[please sum up the problem

注：A：發(fā)熱1周內的入院患者B：發(fā)熱1～2周內的入院患者C：發(fā)熱2周以上的入院患者

2.4 實驗室檢查33例恙蟲病患者分成3組后相關實驗室檢查結果比較。見表1。

表13 組患者相關實驗室檢查結果比較（x±s）Table 13 groups of patients with laboratory test results(x±s)

2.5 誤診情況33例病例中本院首診誤診14例，誤診為上呼吸道感染8例，肺炎4例，肝性腦病1例，傷寒1例；14例首診誤診患者入院后2 d內得以糾正診斷，但有2例患者在入院5 d予以確診。

2.6 治療與轉歸在明確診斷后，無論病情輕重、病程早晚，均立即給予氯霉素或大環(huán)內酯類藥物進行病因治療，并給予足夠療程治療，對有明顯中毒癥狀和神經系統(tǒng)癥狀的患者，同時給予支持治療?；颊唧w溫大都在2～3 d恢復正常，自覺癥狀也隨之改變，除1例因出現多臟器衰竭，而放棄治療外，無未愈病例，并發(fā)的肝、肺、腎、心臟及血液系統(tǒng)等損害病情好轉后而逐漸恢復正常，但隨著對恙蟲病診治時間的延遲，出現多臟器損害的概率越大，且損害程度越重，其住院時間越長，預后越不好，造成的經濟損失也越大。

3 討論

中國在1952年將恙蟲病定為法定報告?zhèn)魅静。谌珖O(jiān)測期間每年都有大約315～1 844例患者[4-5]。恙蟲病在我國南方地區(qū)均有散發(fā)病例，主要集中在夏秋季節(jié)。隨著綠化造林、植被覆蓋面積不斷增加，恙蟲病發(fā)病率有上升趨勢。確診率上升與接診醫(yī)務人員對該病的認知度不斷提高有關,但恙蟲病的首診誤診率仍高達71.4%[6]。恙蟲病的基本病理變化為全身小血管炎、血管周圍炎及單核吞噬細胞增生[1]，能導致多臟器不同程度受損，臨床上就會出現各種臨床癥狀群。其中，以中毒性肝損害發(fā)生率最高，這是由于恙蟲病立克次體在體內死亡后釋放毒素導致肝臟血管通透性增加，造成肝細胞變性及小血管周圍炎癥，最終導致肝細胞膜破裂和微循環(huán)障礙，引起肝細胞不同程度的損害[7]。如果恙蟲病發(fā)病早期得不到明確診斷并立即給予正確治療，將會引起很多嚴重的并發(fā)癥，依次為肝損害、肺部損害，腎損害，心肌損害等，最嚴重的可導致彌漫性血管內凝血和多器官功能衰竭[8-9]，通過對本院33例病例進行臨床資料回顧性分析及結合相關文獻資料分析，發(fā)熱病程超過1周，并隨著發(fā)熱病程的延長，患者受損的器官越多病情越重，若診療失誤，未及時進行病原治療，患者可能出現多臟器功能衰竭而危及生命[10]。

病程早期誤診和治療不及時是患者出現多臟器功能衰竭、甚至死亡的最主要原因，若能及時診斷與治療，絕大部分預后良好。因此醫(yī)務人員尤其是衛(wèi)生院一線臨床醫(yī)生及急診科醫(yī)師應加強對恙蟲病認知及學習，在恙蟲病散發(fā)地區(qū)特定季節(jié)，接診發(fā)熱患者應優(yōu)先排除恙蟲病；對于臨床表現為發(fā)熱、皮膚可疑焦痂或潰瘍，尤其是伴發(fā)肝功能損害的患者應高度懷疑恙蟲病可能，并盡早予抗病原治療，對減少并發(fā)癥，死亡率，降低醫(yī)療費用及患者預后有積極意義[11-12]。

[1]李蘭娟，任紅.傳染病學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：140-144.

[2]Badenhorst D,Tatard C,Suputtamongkol Y,et al．Host cell/Orientia tsutsugamushi interactions：evolution and expression of syndecan-4 in Asian rodents (Rodentia,Muridae)[J].Infection,genetics and evolution,2012，12(5)：1136-1146．

[3]貝政平，蔡映云.內科疾病診斷標準[M].2版.北京：北京科學出版社，2007：1040.

[4]Kim DM,Yun NR,Neupane GP,et al.Differences in clinical features according to Boryoung and Karp genotypes of Orientia tsutsugamushi[J].PLoS One,2011,6 (8)：e22731.

[5]DeW,JingK,HuanZ,etal.ScrubTyphus,aDisease withIncreasingThreatinGuangdong,China[J].PLoS ONE,2015,10(2)：e0113968.

[6]黃志認.恙蟲病35例的臨床分析[J].廣西醫(yī)學,2007,29（3）：453.

[7]Pongponratn E,Maneerat Y,Chaisri U,et al.Electronmicroscopic examinanon of Rickettsia.Tsuutsugamushiinfectedhumanliver[J].JTropMedIntHealth,1988,3 (4)：242-248.

[8]Park Jf,Han SH,Cho SC,et al.Outbreak of hepatitis by Oriantia tsutsugamushi in the early years of the nenw millennium[J].Taehan Kan Hakboe Chi,2003,9：198-204.

[9]Lai CH,Huang CK,Weng HC,et al.Clinical characteristics of acute Q fever,scrub typhus,and murine typhus with delayed deffervesence despite doxycycline treatment[J].Am J Trop Med Hyg,2008,79(3)：441-446.

[10]廖云珍，葉曉光，羅潤齊.恙蟲病誤診原因分析[J].廣東醫(yī)學，2010，31（4）：488-490.

[11]余素瓊.恙蟲病58例臨床分析[J].當代醫(yī)學,2011,17(18)：72-73.

[12]孫明，汪東亮，趙春云.宿遷地區(qū)32例恙蟲病臨床特征分析[J].中國血吸蟲病防治雜志,2013，25（6）：639-641.

The clinical value of early diagnosis and treatment of tsutsugamushi disease

Chen Bing,Hu Yong-sheng,Luo Jing-fu,Yang Su-xin,Liu Sheng-fan，Liu Zhen
(Jiangxi Ruijin People's Hospital Infection,Ruijin,Jiangxi,342500,China)

ObjectiveTo analyze the clinical value of early diagnosis and treatment of tsutsugamushi disease and its impact on prognosis,so as to improve the understanding of tsutsugamushi disease.MethodsThe people's Hospital of Ruijin city in 5 years the diagnosis and treatment of 33 cases of tsutsugamushi disease were analyzed retrospectively,analyzed with tsutsugamushi disease diagnosis and treatment of delayed time,and the clinical features of the corresponding emergence and different clinical prognosis.ResultsTsutsugamushi disease incidence in each year from 6 to September,33 patients had wild grass contact history,had high fever and eschar,ulcer,lymph nodes and other symptoms,including 16 cases of fever within 1 weeks of admission of the patients:3 cases without obvious organ damage,single organ damage in 9 cases(accounting for 56.3%).Two organ damage in 3 cases(18.8%),1 cases of three or more organ damage(6.3%);1 to 2 weeks of fever patients hospitalized in 14 cases:0 cases had no obvious organ damage,single organ damage in 4 cases(accounting for 28.6%),two of the 8 cases of organ damage(57.1%).2 cases of three or more organ damage(14.3%);3 cases of fever over 2 weeks hospitalized patients:0 cases without obvious organ damage,single organ damage in 0 cases(accounting for 0%),two of the 1 cases of organ damage(33.3%),2 cases of three or more organ damage(66.7%).33 cases were misdiagnosed in the first diagnosis,the misdiagnosis rate of 42.4%.was 96.9%,only in the case of multiple organ failure in 1 cases and was discharged automatical-ly.Conclusionthe clinical manifestation of tsutsugamushi disease complicated with tsutsugamushi disease diagnosis and treatment of delayed time,the probability of occurrence of multiple organ damage is greater and greater damage,the more time of hospitalization,the prognosis is not good,the economic loss caused by the larger,so the clinical value of early diagnosis and treatment of tsutsugamushi disease is significant.Therefore, first-line clinicians,especially doctors and emergency department physicians should fully understand the tsutsugamushi disease,for early diagnosis and treatment of scrub typhus,to avoid misdiagnosis and delayed diagnosis and treatment.

Tsutsugamushi disease;Clinical features;Retrospective analysis;Delayed diagnosis;organ damage

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.015