趙錦英，蔣曉梅，蒙淑芳 （廣西壯族自治區(qū)來賓市人民醫(yī)院，廣西 來賓 546100）

微劑量肝素聯(lián)合冷沉淀治療新生兒彌散性血管內(nèi)凝血的臨床效果分析

趙錦英，蔣曉梅，蒙淑芳 （廣西壯族自治區(qū)來賓市人民醫(yī)院，廣西 來賓 546100）

目的：探討微劑量肝素聯(lián)合冷沉淀治療新生兒彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的臨床效果及安全性．方法：選取廣西壯族自治區(qū)來賓市人民醫(yī)院收治的患有彌散性血管內(nèi)凝血疾病的新生兒40例，隨機(jī)分為對(duì)照組（n＝20）和治療組（n＝20）．對(duì)照組患兒接受原發(fā)病治療；治療組患兒在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上給予皮下注射微劑量肝素（24 U／kg·d）聯(lián)合冷沉淀進(jìn)行治療．比較兩組的臨床治療效果、機(jī)體凝血功能恢復(fù)正常時(shí)間和凝血功能障礙疾病臨床治療總時(shí)間、治療前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)的改善幅度、住院治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況．結(jié)果：治療組的有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；治療組的機(jī)體凝血功能恢復(fù)正常時(shí)間（5．11±0．86 d）和凝血功能障礙疾病臨床治療總時(shí)間（7．68±2．05 d）明顯短于對(duì)照組（9．43±1．58 d，13．75±2．64 d），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；治療組治療后凝血功能相關(guān)指標(biāo)的改善幅度明顯大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；住院治療期間兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）．結(jié)論：微劑量肝素聯(lián)合冷沉淀治療新生兒彌散性血管內(nèi)凝血臨床效果顯著，未見明顯不良反應(yīng)，具有較高的安全性．

微劑量肝素；冷沉淀；彌散性血管內(nèi)凝血；新生兒

0 引言

新生兒彌散性血管內(nèi)凝血（diffuse intravascular coagulation，DIC）是一種由不同原因引起的，以全身性血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為特征的獲得性綜合征［1］．其特點(diǎn)是大量微血栓形成、繼發(fā)性廣泛出血及重要臟器發(fā)生器質(zhì)性變化［2］．根據(jù)新生兒DIC發(fā)病的緩急，臨床上可分為急性和慢性兩種類型，急性型在數(shù)小時(shí)至12 d內(nèi)發(fā)病，新生兒多屬于該型，病情急劇而兇險(xiǎn)，出血癥狀嚴(yán)重，可伴有血壓下降或休克．如果不及時(shí)進(jìn)行有效的治療，該類患兒死亡的可能性會(huì)非常大，且預(yù)后極差［3－6］．本研究對(duì)應(yīng)用微劑量肝素聯(lián)合冷沉淀治療新生兒DIC的臨床效果及安全性進(jìn)行探討，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下．

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取2015－04／2016－06廣西壯族自治區(qū)來賓市人民醫(yī)院收治的患有DIC疾病的新生兒40例，隨機(jī)分為對(duì)照組（n＝20）和治療組（n＝20）．其中，對(duì)照組男11例，女9例；患兒DIC發(fā)病時(shí)間1～7（平均2．6±0．8）h；患兒出生時(shí)間3～48（平均25．5± 4．1）h；新生兒胎齡34～42（平均38．3±1．5）周；體質(zhì)量1．1～4．1（平均2．9±0．8）kg．治療組男10例，女10例；患兒DIC發(fā)病時(shí)間1～9（平均2．2±0．5）h；患兒出生時(shí)間3～52（平均26．8±4．3）h；新生兒胎齡36～42（平均38．7±1．2）周，體質(zhì)量1．0～4．0（平均2．8±0．8）kg．兩組患者上述自然指標(biāo)、原發(fā)病情況、病情嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性．

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用《實(shí)用新生兒學(xué)》（第四版）所述新生兒DIC分步驟分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，基本內(nèi)容如下．（1）誘發(fā)因素：患者是否有與DIC有關(guān)的基礎(chǔ)疾??？如果有，繼續(xù)以下步驟；如果沒有，不再繼續(xù)．（2）做一般的凝血試驗(yàn)（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、可溶性纖維蛋白單體或纖維蛋白降解產(chǎn)物）．（3）對(duì)一般的凝血試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行積分：①血小板計(jì)數(shù)＞100×109／L為0分，（50～100）×109／L為1分，＜50×109／L為2分；②纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物增高（如可溶性纖維蛋白單體或纖維蛋白降解產(chǎn)物）（不升高＝0分，中度升高＝2分，明顯升高＝3分）；③凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（＜3 s＝0分，＞3 s但＜6 s＝1分，＞6 s＝2分）；④纖維蛋白原質(zhì)量濃度（＞1 g／L＝0分，≤1 g／L＝1分）．（4）統(tǒng)計(jì)積分．（5）如積分＞5分，則提示顯性DIC，每日重復(fù)進(jìn)行檢測(cè)；如積分≤5分，提示非顯性DIC．每12天重復(fù)檢測(cè)．

1．3 方法 對(duì)照組對(duì)原發(fā)病進(jìn)行積極治療，同時(shí)采取支持療法進(jìn)行干預(yù)，主要內(nèi)容包括維持體溫，保證充足的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，糾正酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂，及時(shí)補(bǔ)充維生素K，適當(dāng)輸注丙種球蛋白以增強(qiáng)患兒的免疫力．若有需要可以借助呼吸機(jī)對(duì)患兒進(jìn)行輔助呼吸以維持足夠的氧合，積極防治休克，根據(jù)血液檢查的實(shí)際結(jié)果和臨床表現(xiàn)補(bǔ)充凝血因子．若患兒有貧血癥狀出現(xiàn)，則應(yīng)及時(shí)輸注紅細(xì)胞，當(dāng)患兒的血小板計(jì)數(shù)水平不足30×109／L時(shí)開始輸注血小板．

治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用微劑量肝素聯(lián)合冷沉淀進(jìn)行治療，皮下注射普通肝素，24 U／kg·d，分3～4次，同時(shí)輸注冷沉淀10～15 mL／kg·次．當(dāng)患兒的血小板計(jì)數(shù)水平不足 30×109／L時(shí)開始輸注血小板［8－9］．用藥后24 h復(fù)查血常規(guī)及凝血功能，凝血功能基本正常后停止輸注冷沉淀，血小板正常后將肝素逐漸減量并停藥．

1．4 觀察指標(biāo) 選擇所有患者DIC疾病的臨床治療效果、機(jī)體凝血功能恢復(fù)正常時(shí)間和凝血功能障礙疾病臨床治療總時(shí)間、治療前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)的改善幅度及住院治療期間出現(xiàn)顱內(nèi)出血的患者例數(shù)等幾項(xiàng)內(nèi)容作為觀察指標(biāo)．

1．5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：DIC的癥狀徹底消失，患兒的凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、活化部分凝血酶原時(shí)間等凝血功能指標(biāo)和血小板計(jì)數(shù)水平完全恢復(fù)正常；有效：DIC的癥狀明顯減輕，患兒的凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、活化部分凝血酶原時(shí)間等凝血功能指標(biāo)和血小板計(jì)數(shù)水平的改善幅度較治療前超過50%；無效：DIC的癥狀沒有減輕，患兒的凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、活化部分凝血酶原時(shí)間等凝血功能指標(biāo)和血小板計(jì)數(shù)水平仍然存在明顯異常，或病情加重發(fā)展甚至死亡［10］．

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用x ±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)．P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義．

2 結(jié)果

2．1 兩組DIC疾病的療效比較 對(duì)照組采用常規(guī)新生兒凝血疾病治療方案治療后DIC疾病控制總有效率達(dá)到65．0%；治療組在常規(guī)方案基礎(chǔ)上應(yīng)用微劑量肝素聯(lián)合冷沉淀方案治療后DIC疾病控制總有效率達(dá)到90．0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05，表1）．

表1 兩組DIC疾病的療效比較 ［n＝20，n（%）］

2．2 兩組機(jī)體凝血功能恢復(fù)正常時(shí)間和凝血功能障礙疾病臨床治療總時(shí)間比較 治療組患者機(jī)體凝血功能恢復(fù)正常時(shí)間和凝血功能障礙疾病臨床治療總時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05，表2）．

表2 兩組機(jī)體凝血功能恢復(fù)正常時(shí)間和凝血功能障礙疾病臨床治療總時(shí)間比較 （n＝20，d）

2．3 兩組住院治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)（顱內(nèi)出血）的例數(shù) 對(duì)照組采用常規(guī)新生兒凝血疾病治療方案治療期間有3例患兒出現(xiàn)顱內(nèi)出血，治療組在常規(guī)方案基礎(chǔ)上應(yīng)用微劑量肝素聯(lián)合冷沉淀方案治療期間有1例患兒出現(xiàn)顱內(nèi)出血，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）．

2．4 兩組治療前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)的改善幅度比較 治療后，兩組患者的新生兒凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血酶原時(shí)間三項(xiàng)指標(biāo)水平較治療前明顯降低，纖維蛋白原水平明顯升高，且治療組在治療前后的變化趨勢(shì)更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05，表3）．

表3 兩組患兒治療前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)的改善幅度比較（n＝20，x±s）

3 討論

由于臨床實(shí)際工作中遇到的新生兒的凝血因子正常生理功能普遍處于相對(duì)低下的狀態(tài)，如果Ⅷ因子和纖維蛋白原無法以較為正常的狀態(tài)順利通過胎盤，肝臟的合成功能發(fā)育狀態(tài)不夠成熟［11－13］；新生兒機(jī)體的免疫力水平普遍處于相對(duì)較差的狀態(tài)下，出現(xiàn)程度嚴(yán)重的感染類疾病的可能性會(huì)明顯增加；新生兒反應(yīng)能力低，機(jī)體調(diào)節(jié)差，呼吸和循環(huán)衰竭、體溫過低、電解質(zhì)紊亂等癥狀發(fā)生的可能性極大；如果前置胎盤、胎盤早剝、羊水栓塞等情況合并存在，DIC發(fā)病的可能性會(huì)明顯升高［14－15］．對(duì)該類疾病患兒實(shí)施冷沉淀進(jìn)行治療，冷沉淀含Ⅷ因子、Ⅻ因子、血管性假血友病因子、纖維蛋白原等凝血因子及各種免疫球蛋白，可以有效改善新生兒機(jī)體的免疫功能，增加血液流動(dòng)性，并保證血管通暢．目前臨床上治療新生兒DIC的首選藥物為肝素，微劑量肝素治療新生兒DIC疾病的主要優(yōu)勢(shì)如下．①因子Ⅹa屬于肝素?抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物作用點(diǎn)之一，對(duì)因子Ⅹa進(jìn)行抑制，且比抑制凝血酶所需要的肝素量更?。虎趦H需小劑量的肝素存在，就能夠通過 AT?Ⅲ產(chǎn)生較為明顯的抗凝作用；③肝素可以從肝素?AT?Ⅲ?Xa因子復(fù)合物中以較快的速度脫離開，重新發(fā)揮相應(yīng)的藥效學(xué)作用，而本身不會(huì)被消耗；④血小板計(jì)數(shù)水平越低，肝素抗凝活性越高，患兒在發(fā)病后血小板計(jì)數(shù)水平會(huì)呈現(xiàn)明顯減少狀態(tài)，肝素的抗凝活性會(huì)增加，肝素劑量過大，患兒出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性則會(huì)明顯加大［16－19］．微劑量應(yīng)用肝素對(duì)該類患兒實(shí)施治療，不僅可以保持肝素的抗凝作用，其抗氧自由基作用較常規(guī)劑量比較更強(qiáng)，且不會(huì)導(dǎo)致血小板減少，凝血功能異常等副作用的出現(xiàn)．有臨床研究顯示，微劑量肝素對(duì)DIC具有較好的療效，不易引起出血加重，特別適用于那些伴有明顯出血傾向的低凝期和晚期DIC患者的治療．

本研究結(jié)果顯示，微劑量肝素聯(lián)合冷沉淀治療新生兒DIC有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，機(jī)體凝血功能恢復(fù)正常時(shí)間和凝血功能障礙疾病臨床治療總時(shí)間明顯短于對(duì)照組，治療后凝血功能相關(guān)指標(biāo)的改善幅度明顯大于對(duì)照組；住院治療期間兩組出現(xiàn)不良反應(yīng)例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）．說明微劑量肝素聯(lián)合冷沉淀治療新生兒DIC的臨床效果顯著，未見明顯不良反應(yīng)，具有較高的安全性．

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Clinical efficacy analysis of microdose of hep?arin combined with cold precipitation in the treatment of neonatal diffuse intravascular coagulation

ZHAO Jin?Ying，JIANG Xiao?Mei，MENG Shu?Fang People'sHospitalofLaibin， GuangxiZhuang Autonomous Region，Laibin 546100，China

AIM：To study the clinical efficacy and safety of microdose of heparin combined with cold precipitation in the treat?ment ofneonataldiffuse intravascularcoagulation （DIC）．METHODS：A total of 40 newborns with diffuse intravascular coagulation admitted into People's Hospital of Laibing，Guangxi Zhuang Autonomous Region were randomly divided into control group and treatment group，with 20 cases in each group．The con?trol group was given active treatment merely，while the treatment group was given active treatment combined with subcutaneously microdose of heparin（24 U／kg·d）and cold precipitation treat?ment．The clinical curative effect，the time of blood coagulation returning to normal，the total clinical treatment time of blood coagulation dysfunction disease，the magnitute of improvement of related indicators of blood coagulation function and the adverse reactions during hospitalization were compared．RESULTS：The efficiency of treatment group was obviously superior to the control group，with ststistically significant difference（P＜0．05）．The time of blood coagulation function returning to normal（5．11±0．86 d）and the total clinical treatment time of blood coagulation dysfunc?tion disease（7．68±2．05 d）in treatment group were significantly shorter than those of the control group（9．43±1．58 d，13．75±2．64 d），with ststistically significantdifferences（P ＜ 0．05）； The improvement of blood coagulation function related indexes after treatment in treatment group was significantly greater than that of the controlgroup， with a ststisticallysignificantdifference（P＜0．05）．The differnce in adverse reactions during hospitaliza?tion was not significant．CONCLUSION：Micro?dose of heparin combined with cold precipitation has a significant effect in the treatment of neonatal diffuse intravascular coagulation，with high security and no obvious adverse reaction．

micro?dose heparin；cold precipitation； diffuse intravascular coagulation；the newborn

2095?6894（2017）06?43?04

R722．1

A

2016－10－22；接受日期：2016－11－10

來賓市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（來科轉(zhuǎn)163014）

趙錦英．碩士，主治醫(yī)師．研究方向：新生兒科．E?mail：ddyy121415＠163．com