易梅

摘要：公立醫(yī)院按事業(yè)會(huì)計(jì)的核算原則，記錄醫(yī)療經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的經(jīng)營狀況。隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，僅靠財(cái)政補(bǔ)助無法維持醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是醫(yī)院取得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹匾?。公立醫(yī)院根據(jù)成本管理的要求，逐步完善科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、單病種成本核算等基礎(chǔ)財(cái)務(wù)制度，正確反映醫(yī)療服務(wù)成本與價(jià)格關(guān)系；同時(shí)，政府對(duì)成本價(jià)格加大監(jiān)管力度，為制定適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和老百姓支付能力的定價(jià)策略，提供政策依據(jù)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 醫(yī)療服務(wù) 收費(fèi)價(jià)格 成本測算

公立醫(yī)院屬公益性事業(yè)單位，不以盈利為目的。執(zhí)行國家的有關(guān)法律、法規(guī)和財(cái)務(wù)制度，正確處理社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系，正確處理國家事業(yè)單位和個(gè)人之間的利益關(guān)系，保持醫(yī)院的公益性。公立醫(yī)院按事業(yè)會(huì)計(jì)的核算原則，記錄醫(yī)療經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的經(jīng)營狀況。隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，僅靠財(cái)政補(bǔ)助已無法維持醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是醫(yī)院取得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹匾馈?/p>

目前，公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，采取單項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格為主、單病種收費(fèi)為輔的收費(fèi)模式。由于醫(yī)療服務(wù)涉及的服務(wù)項(xiàng)目繁多，怎樣合理測算醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的成本，實(shí)事求是地反映醫(yī)院投入與產(chǎn)出的關(guān)系，制定合理的政府指導(dǎo)價(jià)格，既讓老百姓看得起病，又讓醫(yī)院能夠生存和發(fā)展，是現(xiàn)階段醫(yī)改的一項(xiàng)重要任務(wù)。

一、分清醫(yī)療服務(wù)的單項(xiàng)目成本的成本對(duì)象

成本對(duì)象是指需要對(duì)成本進(jìn)行單獨(dú)測定的一項(xiàng)活動(dòng)。公立醫(yī)院的成本對(duì)象就是單項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的單項(xiàng)項(xiàng)目。根據(jù)《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）工作手冊(cè)》（以下簡稱《2012年版工作手冊(cè)》），將現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分為六大類十一章，9360個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

一般來說，成本是指為了達(dá)到特定目的對(duì)所失去或放棄資源的價(jià)值犧牲，它可以用貨幣單位加以衡量。與制定價(jià)格密切相關(guān)的要素有項(xiàng)目內(nèi)涵、內(nèi)涵一次性耗材、低值耗材、基本人力消耗及耗時(shí)。按照成本概念的定義，由于技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度無法用貨幣單位加以衡量，因此不應(yīng)作為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單項(xiàng)成本測算的對(duì)象。“除外內(nèi)容”是指該醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目根據(jù)臨床需要所使用的、市場價(jià)格波動(dòng)較大、使用數(shù)量和規(guī)格不可預(yù)先確定的、可以單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用耗材，“除外內(nèi)容”可根據(jù)患者病情的使用情況據(jù)實(shí)收費(fèi)，在此不作為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單項(xiàng)成本測算的對(duì)象。

二、合理分配和歸集醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單項(xiàng)成本費(fèi)用

為準(zhǔn)確測算醫(yī)療服務(wù)的單項(xiàng)成本，單項(xiàng)成本按其計(jì)入成本對(duì)象的方式分為直接成本和間接成本，凡是能分清應(yīng)由某項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目負(fù)擔(dān)的直接成本，應(yīng)直接計(jì)入該項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目成本，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目共同發(fā)生、不易分清應(yīng)由哪項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)負(fù)擔(dān)的間接費(fèi)用，應(yīng)采取合理的方法分配計(jì)入有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

結(jié)合T市對(duì)新醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的測算方法，單項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的核算由固定資產(chǎn)折舊、衛(wèi)生材料及煤水電消耗支出、醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)費(fèi)、管理費(fèi)用四部分組成。下面以技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目為主的手術(shù)治療為例，說明單項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本測算過程。核算流程如上圖所示。

將要測算的《（2012年版）工作手冊(cè)》的手術(shù)項(xiàng)目，通過電子表格把基本人力消耗及平均耗時(shí)相同的手術(shù)項(xiàng)目按順序排列，分別計(jì)算固定資產(chǎn)折舊、衛(wèi)生材料及煤水電消耗支出、醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)費(fèi)、管理費(fèi)用。例如將基本人力消耗為7人，耗時(shí)5小時(shí)的椎體手術(shù)歸集到一起，利用電子表格的計(jì)算功能得到成本計(jì)算表，下列手術(shù)治療的成本均為7124元。

HVH73311 頸椎感染性病灶清除椎體重建內(nèi)固定術(shù)

HVL73302 頸胸段感染性病灶清除椎體重建內(nèi)固定術(shù)

HVN73320 胸椎感染性病灶清除椎體植骨融合內(nèi)固定術(shù)

HVT73312 腰椎感染性病灶清除椎體重建內(nèi)固定術(shù)

HVN56309 胸椎部分椎板切除椎管神經(jīng)根管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)

HVN56310 胸椎全椎板切除椎管神經(jīng)根管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)

HVP56304 肋間隙入路胸椎椎間盤切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)

HVT56301 腰椎椎管減壓滑脫復(fù)位植骨融合內(nèi)固定術(shù)

HVT56302 腰椎椎管減壓滑脫復(fù)位椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)

根據(jù)總表逐項(xiàng)寫申報(bào)說明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)文向價(jià)格主管部門申報(bào)收費(fèi)價(jià)格。

（一）固定資產(chǎn)折舊計(jì)算

“項(xiàng)目內(nèi)涵”常規(guī)使用的設(shè)備設(shè)施屬于固定資產(chǎn)的，選擇固定資產(chǎn)的平均年限法，按照該項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目平均占用設(shè)備時(shí)間（即基本人力耗時(shí)，特殊等待時(shí)間、制作時(shí)間除外）核算固定資產(chǎn)折舊費(fèi)，使用年限根據(jù)《醫(yī)院專用及其他設(shè)備提取年限表》的使用年限提取折舊，公式如下：

固定資產(chǎn)折舊=原值÷使用年限÷254天÷8小時(shí)×平均耗時(shí)

計(jì)算前應(yīng)剔除該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所在科室能單獨(dú)收費(fèi)的固定資產(chǎn)，如手術(shù)顯微鏡、氬氣刀等能單獨(dú)收費(fèi)的固定資產(chǎn)成本，明確待測手術(shù)項(xiàng)目占用的固定資產(chǎn)，防止重復(fù)計(jì)算，虛高待測項(xiàng)目的成本，加大患者負(fù)擔(dān)。還要分清手術(shù)單項(xiàng)目成本的專用設(shè)備和公用設(shè)備，合理分?jǐn)傎M(fèi)用。具體見表1。

（二）衛(wèi)生材料及煤水電消耗支出

如表2所示，公立醫(yī)院屬事業(yè)單位，應(yīng)遵循事業(yè)單位會(huì)計(jì)準(zhǔn)則和會(huì)計(jì)制度來核算經(jīng)營支出與經(jīng)營收入。事業(yè)單位的經(jīng)營支出與經(jīng)營收入遵循配比原則。計(jì)算公式如下：

分配率=年經(jīng)營收入÷年經(jīng)營支出

某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)負(fù)擔(dān)的間接費(fèi)用=年間接費(fèi)用×分配率÷年工作量

為更好地映應(yīng)經(jīng)營成果，部分醫(yī)院實(shí)行了以科室為單位的全成本核算。剔除該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所在科室的“除外內(nèi)容”、“內(nèi)涵一次性耗材”等材料，把不能直接計(jì)入醫(yī)療服務(wù)單項(xiàng)成本的間接費(fèi)用，如衛(wèi)生材料、煤水電、辦公用品、公用設(shè)備配件等費(fèi)用，按工作量、業(yè)務(wù)收入的比價(jià)關(guān)系、占用資產(chǎn)、面積等方法，分?jǐn)偟絾雾?xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本中。手術(shù)中使用的小型器械等低值易耗品按五五法攤銷，再按平均時(shí)間消耗攤銷到單項(xiàng)手術(shù)成本中。

由于《（2012年版）工作手冊(cè)》對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目的平均耗時(shí)做了統(tǒng)一的規(guī)定，具有較強(qiáng)的權(quán)威性，為簡便起見，這里的間接費(fèi)用按平均耗時(shí)分配計(jì)入單項(xiàng)成本。計(jì)算公式如下：

單位成本=年間接費(fèi)用÷年工時(shí)之和

某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)負(fù)擔(dān)的間接費(fèi)用=單位成本×平均耗時(shí)

（三）醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)費(fèi)

“基本人力消耗及耗時(shí)”是指完成該醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目所需的各類醫(yī)務(wù)人員數(shù)及操作平均耗時(shí)數(shù)。如該項(xiàng)目為純技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目，或固定資產(chǎn)折舊遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，可按實(shí)際醫(yī)務(wù)人員費(fèi)用分?jǐn)偟皆擁?xiàng)目計(jì)算小時(shí)費(fèi)用。勞務(wù)費(fèi)包括工資及保險(xiǎn)費(fèi)用、住房公積金等費(fèi)用（按2013年標(biāo)準(zhǔn)）。

9272元/月÷20天÷8小時(shí)×5小時(shí)×7人=2028元

（四）管理費(fèi)用

管理費(fèi)用=（固定資產(chǎn)折舊+衛(wèi)生材料及水電消耗支出+醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)費(fèi)）×費(fèi)用比例

三項(xiàng)合計(jì)費(fèi)用為15元以下（含15元）的，費(fèi)用比例為20%；15至30元（含30元）的，費(fèi)用比例為15%；30元以上費(fèi)用比例為12%。

（1220+3112+2028）×12%=763元

（五）成本合計(jì)

1220+3113+2028+763=7124元

三、總結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，現(xiàn)有收費(fèi)政策近20年不變，已無法真實(shí)地反映醫(yī)院收入與產(chǎn)出的關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格畸形發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系逐步惡化。為徹底改變這種狀況，T市采取了以下的措施。

（1）逐步取消藥品加成收入（不含中草藥），提高手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等以技術(shù)勞務(wù)為主的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低以CT、核磁為主的大型設(shè)備檢查費(fèi)用價(jià)格的政策。

（2）根據(jù)《（2012年版）工作手冊(cè)》對(duì)現(xiàn)有收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行平移對(duì)接，沒有現(xiàn)行政策的，醫(yī)院根據(jù)成本測算的要求，按新醫(yī)療項(xiàng)目實(shí)行申報(bào)，由價(jià)格主管部門審批價(jià)格。

（3）公立醫(yī)院根據(jù)成本管理的要求，逐步完善科室成本核算，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、單病種成本核算等基礎(chǔ)財(cái)務(wù)制度，正確反映醫(yī)療服務(wù)成本與價(jià)格關(guān)系；同時(shí)，政府對(duì)成本價(jià)格加大監(jiān)管力度，為制定適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和老百姓支付能力相適應(yīng)的定價(jià)策略，提供政策依據(jù)。

（作者單位：天津市海河醫(yī)院）