牛競輝，齊 琪，王 飛，呂艷霞，王秀麗，王秋筠

·論著·

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射甲磺酸羅哌卡因、地佐辛、舒芬太尼及其混合液對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較研究

牛競輝1，齊 琪2，王 飛1，呂艷霞3*，王秀麗3，王秋筠3

目的 探討膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射甲磺酸羅哌卡因、地佐辛、舒芬太尼及其混合液的鎮(zhèn)痛效果。方法 選取2014年11月—2016年1月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院擇期擬行膝關(guān)節(jié)鏡下單側(cè)半月板切除術(shù)的患者120例，采用隨機數(shù)字表法分為4組：L組、LD組、LF組、LDF組，每組30例。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，L組給予甲磺酸羅哌卡因178.8 mg關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射；LD組給予甲磺酸羅哌卡因178.8 mg+地佐辛10 mg關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射；LF組給予甲磺酸羅哌卡因178.8 mg+舒芬太尼10 μg關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射；LDF組給予甲磺酸羅哌卡因178.8 mg+地佐辛5 mg+舒芬太尼5 μg關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。記錄術(shù)前〔靜、動態(tài)(雙足站立、屈膝90°)〕和術(shù)后〔術(shù)后2、4 h靜態(tài)及術(shù)后6、12、24 h靜、動態(tài)〕 疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分；術(shù)前及術(shù)后2、4、6、12、24 h評價舒適度評分(BCS)；記錄術(shù)前及術(shù)后2、4、6、12、24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分，計算適宜鎮(zhèn)靜率(2～3分為適宜鎮(zhèn)靜)；記錄首次要求補充鎮(zhèn)痛藥物時間、首個24 h補充鎮(zhèn)痛藥物用量、恢復(fù)獨立行走所需時間、鎮(zhèn)痛滿意度、不良反應(yīng)〔惡心評分、嘔吐評分及頭暈、尿潴留、皮膚瘙癢、呼吸抑制等〕發(fā)生情況。結(jié)果 靜態(tài)疼痛VAS評分、動態(tài)疼痛VAS評分、BCS比較，治療方法與時間存在交互作用(P<0.05)；治療方法主效應(yīng)顯著(P<0.05)；時間主效應(yīng)顯著(P<0.05)。術(shù)后2、4、24 h 4組適宜鎮(zhèn)靜率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6、12 h 4組適宜鎮(zhèn)靜率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中術(shù)后6、12 h LDF組適宜鎮(zhèn)靜率較L組升高(P<0.05)。4組首次要求補充鎮(zhèn)痛藥物時間、首個24 h補充鎮(zhèn)痛藥物用量、恢復(fù)獨立行走所需時間、鎮(zhèn)痛滿意度、惡心評分、嘔吐評分、頭暈及總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射甲磺酸羅哌卡因、地佐辛、舒芬太尼及其混合液均可緩解膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后疼痛，但注射3者混合液鎮(zhèn)痛效果較佳、不良反應(yīng)小。

關(guān)節(jié)鏡檢查；甲磺酸羅哌卡因；地佐辛；舒芬太尼；鎮(zhèn)痛

牛競輝，齊琪，王飛，等.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射甲磺酸羅哌卡因、地佐辛、舒芬太尼及其混合液對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(17)：2057-2063.[www.chinagp.net]

NIU J H,QI Q,WANG F,et al.Analgesic effects of intra-articular injection of ropivacaine mesylate alone or combination with dezocine,or with sufentanil,or with dezocine and sufentanil after arthroscopic knee surgery[J].Chinese General Practice，2017，20(17)：2057-2063.

同行評議：

本研究采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射阿片類藥物鎮(zhèn)痛，既往認為此類方法是錯誤的。但近年來，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)有大量的阿片受體，因此，美國有專家研究關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射阿片類藥物，國內(nèi)尚未見此類報道。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射阿片類藥物有較好的鎮(zhèn)痛效果，而又沒有椎管內(nèi)給藥的風(fēng)險，有可能成為今后的一個新方法。本文對讀者有啟發(fā)作用。

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(arthroscopic knee surgery，AKS)是目前診治膝關(guān)節(jié)疾病的重要手段[1]，可引起術(shù)后中重度疼痛，發(fā)生率高達76%[2]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射鎮(zhèn)痛效果確切，具有方法簡單、不良反應(yīng)小、便于護理及利于患者活動等優(yōu)點[1,3-4]，備受臨床關(guān)注。研究報道，局部麻醉藥物復(fù)合不同的阿片類藥物關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可產(chǎn)生不同的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[5]，如復(fù)合μ阿片受體激動劑舒芬太尼可增強局部麻醉藥物的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[4]。另外，舒芬太尼復(fù)合κ阿片受體激動劑地佐辛靜脈滴注亦可產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛作用[6]。但局部麻醉藥物復(fù)合κ阿片受體激動劑及復(fù)合μ和κ兩種阿片受體激動劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射鎮(zhèn)痛的研究尚未見報道，因此本研究采用雙盲法觀察甲磺酸羅哌卡因、地佐辛、舒芬太尼及其混合液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對AKS后鎮(zhèn)痛效果的影響，為臨床膝關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年11月—2016年1月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院擇期擬行膝關(guān)節(jié)鏡下單側(cè)半月板切除術(shù)的患者120例，其中男53例，女67例；年齡18～65歲，平均年齡(44.1±13.1)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級；左側(cè)62例，右側(cè)58例。排除有重要臟器疾病及精神疾病者、對研究藥物過敏和禁忌者、有藥物濫用和術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥物者、妊娠或哺乳期者、術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或術(shù)后需放置引流者。患者或其授權(quán)人簽署知情同意書。

1.2 分組 采用隨機數(shù)字表法將患者分為4組：L組、LD組、LF組、LDF組，每組30例。

1.3 方法 術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測生命體征。建立靜脈通路，靜脈滴注乳酸鈉林格液。L3～4穿刺、0.375%布比卡因輕比重液2 ml腰麻，麻醉平面調(diào)控于L1。手術(shù)側(cè)應(yīng)用240～280 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)股部止血帶。同一名關(guān)節(jié)外科醫(yī)師

本研究創(chuàng)新點：

既往認為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后只引起患者可以忍受的輕度疼痛，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)其術(shù)后可發(fā)生中重度疼痛，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射較靜脈、肌肉、椎管內(nèi)注射鎮(zhèn)痛效果確切、不良反應(yīng)小、方法簡便，適于臨床廣泛應(yīng)用。研究表明，由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)有阿片受體分布，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射μ阿片受體激動劑舒芬太尼或κ阿片受體激動劑地佐辛均可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，并且舒芬太尼可強化局部麻醉藥物的鎮(zhèn)痛效應(yīng)?；谏鲜?，本研究觀察了關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射甲磺酸羅哌卡因、地佐辛、舒芬太尼及其混合液對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果表明局部麻醉藥物(甲磺酸羅哌卡因)復(fù)合μ阿片受體激動劑(舒芬太尼)和κ阿片受體激動劑(地佐辛)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)此兩種阿片受體聯(lián)合興奮，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨注射局部麻醉藥物或局部麻醉藥物復(fù)合μ阿片受體激動劑或κ阿片受體激動劑的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)小，因此關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射甲磺酸羅哌卡因、地佐辛、舒芬太尼混合液用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛方法值得臨床推廣應(yīng)用。以標(biāo)準(zhǔn)的外科技能行手術(shù)操作。術(shù)畢松股部止血帶前10 min時將注射藥物經(jīng)關(guān)節(jié)鏡入口注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，由1名不參與臨床麻醉的麻醉醫(yī)師配置注射藥物，L組給予甲磺酸羅哌卡因(山西普德藥業(yè)股份有限公司，藥品批號：09141102)178.8 mg；LD組給予甲磺酸羅哌卡因178.8 mg+地佐辛(揚子江藥業(yè)集團有限公司，藥品批號：14040841)10 mg；LF組給予甲磺酸羅哌卡因178.8 mg+舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，藥品批號：1141007)10 μg；LDF組給予甲磺酸羅哌卡因178.8 mg+地佐辛5 mg+舒芬太尼5 μg。各組注射藥物均加入0.9%氯化鈉溶液至20 ml，膝關(guān)節(jié)不放置引流。如鎮(zhèn)痛不滿意，肌肉注射曲馬多。

1.4 觀察指標(biāo) 由不了解分組及給藥情況的專人隨訪。記錄術(shù)前〔靜、動態(tài)(雙足站立、屈膝90°)〕和術(shù)后〔術(shù)后2、4 h靜態(tài)及術(shù)后6、12、24 h靜、動態(tài)〕 疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分；術(shù)前及術(shù)后2、4、6、12、24 h參照文獻[7]評價舒適度評分(bruggrmann comfort scale，BCS)；記錄術(shù)前及術(shù)后2、4、6、12、24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分，計算適宜鎮(zhèn)靜率(2～3分為適宜鎮(zhèn)靜)；記錄首次要求補充鎮(zhèn)痛藥物時間、首個24 h補充鎮(zhèn)痛藥物用量、恢復(fù)獨立行走所需時間、鎮(zhèn)痛滿意度〔滿意(隨訪5次中4次及以上，疼痛VAS評分≤3分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分≤3分，不良反應(yīng)≤1項)；基本滿意(隨訪5次中2次，疼痛VAS評分為<3～5分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分>3分，不良反應(yīng)≤2項)；不滿意(隨訪5次中2次，疼痛VAS評分>5分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分>3分，不良反應(yīng)>2項)〕、不良反應(yīng)〔惡心評分(0分為無惡心感，1分為運動時輕度惡心感，2分為休息時輕度惡心感，3分為休息時劇烈惡心感)、嘔吐評分(0分為無嘔吐，1分為嘔吐1～2次/d，2分為嘔吐3～5次/d，3分為嘔吐≥6次/d)及頭暈、尿潴留、皮膚瘙癢、呼吸抑制(呼吸頻率<10次/min)〕發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 L組2例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、LF組和LD組各1例術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定、LF組1例拒絕疼痛VAS評分評估，均被剔除本研究。4組患者性別、年齡、ASA分級、側(cè)別、體質(zhì)量、術(shù)中失血量、術(shù)中輸液量、止血帶時間、止血帶壓力、手術(shù)時間、麻醉消失時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 4組不同時點疼痛VAS評分比較 靜態(tài)疼痛VAS評分比較，治療方法與時間存在交互作用(P<0.05)；治療方法主效應(yīng)顯著(P<0.05)；時間主效應(yīng)顯著(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后2 h 4組靜態(tài)疼痛VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4、6、12、24 h 4組靜態(tài)疼痛VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中術(shù)后4 h LDF組靜態(tài)疼痛VAS評分較L組降低，術(shù)后6 h LDF組靜態(tài)疼痛VAS評分較L組、LD組、LF組降低，術(shù)后12 h LD組、LF組、LDF組靜態(tài)疼痛VAS評分較L組降低，術(shù)后12 h LDF組靜態(tài)疼痛VAS評分較LD組、LF組降低，術(shù)后24 h LD組、LF組、LDF組靜態(tài)疼痛VAS評分較L組降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。4組術(shù)后2、4、6、12、24 h靜態(tài)疼痛VAS評分較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

動態(tài)疼痛VAS評分比較，治療方法與時間存在交互作用(P<0.05)；治療方法主效應(yīng)顯著(P<0.05)；時間主效應(yīng)顯著(P<0.05)。術(shù)前4組動態(tài)疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6、12、24 h 4組動態(tài)疼痛VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中術(shù)后6、12、24 h LD組、LF組動態(tài)疼痛VAS評分較L組降低，LDF組動態(tài)疼痛VAS評分較L組、LD組、LF組降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。LDF組、LD組、LF組術(shù)后6、12、24 h動態(tài)疼痛VAS評分較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3 4組不同時點BCS比較 BCS比較，治療方法與時間存在交互作用(P<0.05)；治療方法主效應(yīng)顯著(P<0.05)；時間主效應(yīng)顯著(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后2、4 h 4組BCS比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6、12、24 h 4組BCS比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中術(shù)后6、12、24 h LD組、LF組BCS較L組升高，LDF組BCS較L組、LD組、LF組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。4組術(shù)后2、4、6、12、24 h(除L組術(shù)后6、24 h)BCS較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

2.4 4組不同時點適宜鎮(zhèn)靜率比較 術(shù)后2、4、24 h適宜鎮(zhèn)靜率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6、12 h 4組適宜鎮(zhèn)靜率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中術(shù)后6、12 h LDF組適宜鎮(zhèn)靜率較L組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.007，見表5)。

2.5 4組患者補充鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用、恢復(fù)獨立行走所需時間、鎮(zhèn)痛滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 4組首次要求補充鎮(zhèn)痛藥物時間、首個24 h補充鎮(zhèn)痛藥物用量、恢復(fù)獨立行走所需時間、鎮(zhèn)痛滿意度、惡心評分、嘔吐評分、頭暈及總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中LD組、LF組首次要求補充鎮(zhèn)痛藥物時間長于L組，LDF組首次要求補充鎮(zhèn)痛藥物時間長于L組、LD組、LF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；LD組、LF組首個24 h補充鎮(zhèn)痛藥物用量小于L組，LDF組首個24 h補充鎮(zhèn)痛藥物用量小于L組、LD組、LF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；LD

組、LF組恢復(fù)獨立行走所需時間短于L組，LDF組恢復(fù)獨立行走所需時間短于L組、LD組、LF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；LDF組鎮(zhèn)痛滿意度優(yōu)于L組，惡心、嘔吐評分、頭暈發(fā)生率低于L組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；LDF組頭暈發(fā)生率低于L組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.007)；LD組、LF組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于L組，LDF組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于L組、LF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.007，見表6)。

Table 3 Comparison of the dynamic VAS scores among four groups at different time points

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24hL組284.0±0.53.5±1.83.6±1.03.8±1.2LD組293.9±0.72.6±1.8ad2.2±1.6ad1.4±1.2adLF組283.9±1.02.5±2.0ad2.1±1.6ad1.3±1.2adLDF組303.8±0.81.5±1.4abcd1.3±1.5abcd0.7±0.9abcdF值F交互=8.286,F組間=19.224,F時間=88.122P值P交互<0.001,P組間<0.001,P時間<0.001

注：與L組比較，aP<0.05；與LD組比較，bP<0.05；與LF組比較，cP<0.05；與同組術(shù)前比較，dP<0.05

表5 4組不同時點適宜鎮(zhèn)靜率比較〔n(%)〕

Table 5 Comparison of the appropriate sedation rate among four groups at different time points

組別例數(shù)術(shù)后2h術(shù)后4h術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24hL組2826(92.9)22(78.6)19(67.9)21(75.0)25(89.3)LD組2926(89.7)26(89.7)25(86.2)28(96.6)28(96.6)LF組2825(89.3)26(92.9)24(85.7)26(92.9)27(96.4)LDF組3029(96.7)28(93.3)29(96.7)a30(100.0)a30(100.0)χ2值1.4364.0169.33113.3234.190P值0.6970.2600.0250.0020.204

注：與L組比較，aP<0.007

表1 4組患者臨床資料比較

注：ASA=美國麻醉醫(yī)師協(xié)會；a為χ2值

表2 4組不同時點靜態(tài)疼痛VAS評分比較分)

注：與L組比較，aP<0.05；與LD組比較，bP<0.05；與LF組比較，cP<0.05；與同組術(shù)前比較，dP<0.05

表4 4組不同時點BCS比較分)

注：與L組比較，aP<0.05；與LD組比較，bP<0.05；與LF組比較，cP<0.05；與同組術(shù)前比較，dP<0.05

表6 4組患者補充鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用、恢復(fù)獨立行走所需時間、鎮(zhèn)痛滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

Table 6 Comparison of status of readministration of analgesics,the time required to restore unassisted ambulation,patient satisfaction with analgesia and situation of postoperative adverse reactions among four groups

組別例數(shù)首次要求補充鎮(zhèn)痛藥物時間(x±s,h)首個24h補充鎮(zhèn)痛藥物用量(x±s,mg)恢復(fù)獨立行走所需時間(x±s,h)鎮(zhèn)痛滿意度〔n(%)〕不良反應(yīng)滿意基本滿意不滿意惡心〔M(P25,P75),分〕嘔吐〔M(P25,P75),分〕頭暈〔n(%)〕總發(fā)生率〔n(%)〕L組284.8±1.1146±4218±46(21.4)16(57.1)6(21.4)1(1,2)1(1,2)9(32.1)23(82.1)LD組297.0±2.9a109±28a16±4a14(48.3)12(41.4)3(10.3)1(1,2)1(1,1)4(14.0)10(34.5)bLF組286.9±1.9a109±30a16±4a14(50.0)10(35.7)4(14.3)1(1,1)1(1,1)3(10.7)11(39.3)bLDF組3010.3±2.4acd65±17acd14±5acd22(73.3)b7(23.3)1(3.3)1(1,1)a0(0,0)a1(3.3)b2(6.7)be檢驗統(tǒng)計量值7.2706.2565.77015.765f8.300f7.482f10.122g29.448gP值0.0010.0020.0010.0010.0410.0370.014<0.001

注：與L組比較，aP<0.05，bP<0.007；與LD組比較，cP<0.05；與LF組比較，dP<0.05，eP<0.007；f為H值，g為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為F值

3 討論

雖然AKS體表創(chuàng)傷小，但關(guān)節(jié)腔內(nèi)部手術(shù)修復(fù)的結(jié)構(gòu)(如滑膜組織、前脂肪墊、關(guān)節(jié)囊、韌帶及其附著點等處)具有很豐富的神經(jīng)末梢[8]，均能感受手術(shù)傷害性的直接刺激引起嚴(yán)重疼痛。另外，AKS后受損的組織引起局部血管擴張、通透性增加、組織水腫，白細胞計數(shù)增高及炎性遞質(zhì)和致痛物質(zhì)釋放，不僅作用于周圍神經(jīng)疼痛感受器引起疼痛，并使機體痛覺感受器敏感性及組織的敏感狀態(tài)增加，降低疼痛閾值[9]。研究表明，AKS后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射羅哌卡因150 mg具有較好的鎮(zhèn)痛效果[10-11]，但給藥劑量增大到200 mg，鎮(zhèn)痛效果卻無明顯改善[11]。由于8.94 mg/ml甲磺酸羅哌卡因與7.5 mg/ml鹽酸羅哌卡因是等摩爾、并在藥效學(xué)及藥動學(xué)方面相似[12]。本研究L組采用與150 mg羅哌卡因等效劑量的178.8 mg甲磺酸羅哌卡因關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，術(shù)后靜態(tài)疼痛VAS評分較術(shù)前明顯降低，提示178.8 mg甲磺酸羅哌卡因關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射具有鎮(zhèn)痛效果。甲磺酸羅哌卡因為長效酰胺類局部麻醉藥物,其關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射主要是通過減輕神經(jīng)末梢對損傷的反應(yīng)，阻斷周圍傷害性信號傳導(dǎo)至中樞，并可通過對黏膜細胞的抗炎作用而防止周圍敏化作用而鎮(zhèn)痛。但L組動態(tài)疼痛VAS評分及術(shù)后6、24 h BCS較術(shù)前無明顯改善。甲磺酸羅哌卡因雖因其具有血管收縮作用，減少血漿吸收、延長麻醉藥物的效能[9]，但術(shù)后24 h其鎮(zhèn)痛效果隨羅哌卡因的代謝已明顯減弱。因此，單純局部麻醉藥物甲磺酸羅哌卡因關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射雖可減弱術(shù)后早期及靜態(tài)時的中度疼痛，但其鎮(zhèn)痛具有一定的局限性，對動態(tài)時的重度疼痛治療效果不佳，需復(fù)合其他類藥物提高其鎮(zhèn)痛質(zhì)量。

阿片類藥物作用于外周阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)以及阿片類藥物增強局部麻醉藥物鎮(zhèn)痛效果的價值已被明確，并被臨床廣泛應(yīng)用。KIZILKAYA等[3]將10 μg舒芬太尼關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可緩解AKS后疼痛長達24 h，秦丹等[9]將10 μg舒芬太尼及WANG等[4]將2 μg舒芬太尼加入羅哌卡因關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，其鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單獨羅哌卡因關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的鎮(zhèn)痛效果；劉彥等[13]發(fā)現(xiàn),地佐辛與甲磺酸羅哌卡因復(fù)合后硬膜外麻醉，起效快、鎮(zhèn)痛效果確切。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效力約為地佐辛的1 000倍[14]，故10 mg地佐辛與10 μg舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效價相當(dāng)。本研究分別復(fù)合等效劑量的地佐辛或舒芬太尼的LD組、LF組較L組術(shù)后靜、動態(tài)時的疼痛VAS評分降低，BCS增高，要求補充鎮(zhèn)痛藥物時間縮短，首個24 h補充鎮(zhèn)痛藥物用量減少，此不僅驗證了以往的研究結(jié)果，即μ阿片受體激動劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可增強局部麻醉藥物關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的鎮(zhèn)痛效果，尚提示κ阿片受體激動劑地佐辛亦可增加局部麻醉藥物關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的鎮(zhèn)痛強度，并延長其鎮(zhèn)痛時間。研究證實，外周神經(jīng)末梢、膝關(guān)節(jié)滑膜組織及半月板外側(cè)1/3等處存在阿片受體，并于炎癥時被激活[3]，而關(guān)節(jié)內(nèi)固有疾病及手術(shù)創(chuàng)傷均可產(chǎn)生炎性反應(yīng)[5]。故介導(dǎo)舒芬太尼或地佐辛關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的鎮(zhèn)痛機制為：AKS后周圍神經(jīng)末梢去神經(jīng)鞘使阿片類藥物易與其外周阿片受體結(jié)合，未活化的阿片受體被炎性反應(yīng)激活[5]，局部組織固定阿片類藥物的作用增強。

研究報道，外周神經(jīng)末梢已分離出μ、δ和κ 3種阿片受體，每種受體均可能是介導(dǎo)外周抗傷害的作用點，所以選擇性μ、δ和κ 3種阿片受體激動劑均可作用于外周特異性的阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[15]。肖仁俊等[16]將地佐辛5 mg復(fù)合0.125 μg/ml舒芬太尼與0.125%羅哌卡因配伍用于硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)，其效果明顯優(yōu)于地佐辛復(fù)合羅哌卡因或舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因PCEA的鎮(zhèn)痛效果，但尚未見將兩種阿片受體激動劑復(fù)合局部麻醉藥物關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的報道。本研究LDF組復(fù)合應(yīng)用了μ和κ兩種阿片受體激動劑，其術(shù)后與余3組比較，疼痛VAS評分明顯降低、BCS顯著升高、補救鎮(zhèn)痛需求減少。提示局部麻醉藥物復(fù)合μ和κ兩種阿片受體激動劑較其單獨或復(fù)合1種阿片受體激動劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射鎮(zhèn)痛效果較佳。機制可能為：舒芬太尼為選擇性μ阿片受體激動劑，地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，主要激動κ受體阿片，部分激動-拮抗μ阿片受體，由于地佐辛可完全激動κ阿片受體，但對μ阿片受體作用較弱，故等鎮(zhèn)痛效價的地佐辛與舒芬太尼合用，地佐辛不能與舒芬太尼鎮(zhèn)痛有關(guān)的μ1阿片受體充分結(jié)合而拮抗其效應(yīng)[14]。由于單獨使用1種阿片受體激動劑只能發(fā)揮1種受體的最大效應(yīng)[17]，因此，LDF組在局部麻醉藥物封閉傷害性信息傳導(dǎo)的同時，可使關(guān)節(jié)內(nèi)μ和κ兩種阿片受體激動聯(lián)合興奮，其鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于復(fù)合其中1種阿片受體激動劑或無阿片受體激動劑的其余3組。

本研究中LDF組不良反應(yīng)發(fā)生率最低，說明3種藥物的混合液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射安全性較高，此不僅與補救鎮(zhèn)痛藥物曲馬多用量小有關(guān)外，尚與地佐辛拮抗舒芬太尼引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的μ2阿片受體興奮有關(guān)。4組中LDF組適宜鎮(zhèn)靜率最高、術(shù)后獨立活動所需時間最短，提示LDF組不僅能消除患者圍術(shù)期的緊張和恐懼，且其術(shù)后可早期下床活動，有利于減少由臥床所致的并發(fā)癥。對不同鎮(zhèn)痛方法總體滿意度評分是衡量鎮(zhèn)痛效果的綜合評價，4組中LDF組鎮(zhèn)痛總體滿意度最佳與其術(shù)后鎮(zhèn)痛完善及不良反應(yīng)發(fā)生率較低有關(guān)。

總之，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射甲磺酸羅哌卡因、舒芬太尼或地佐辛及其混合液均可緩解AKS后疼痛，但注射3者的混合液鎮(zhèn)痛效果較佳、不良反應(yīng)小，更利于術(shù)后康復(fù)。但本研究甲磺酸羅哌卡因、舒芬太尼或地佐辛3種藥物的最佳用藥比例尚需進一步探討。

作者貢獻：牛競輝、齊琪、王飛、呂艷霞進行試驗設(shè)計與實施、資料收集和整理、統(tǒng)計學(xué)處理、撰寫論文；王飛、王秀麗、王秋筠對研究的可行性進行分析；呂艷霞進行質(zhì)量控制與審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Analgesic Effects of Intra-articular Injection of Ropivacaine Mesylate Alone or Combination with Dezocine,or with Sufentanil,or with Dezocine and Sufentanil after Arthroscopic Knee Surgery

NIUJing-hui1,QIQi2,WANGFei1,LYUYan-xia3*,WANGXiu-li3,WANGQiu-jun3

1.No.1DepartmentofJoint,theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050051,China2.No.2DepartmentofCardiovascularMedicine,theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050051,China3.No.2DepartmentofAnesthesiology,theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050051,China*Correspondingauthor：LYUYan-xia,Professor,Chiefphysician，Mastersupervisor；E-mail：lyxshsy@163.com

Objective To evaluate the effect of intra-articular injection of ropivacaine mesylate alone,or combination with dezocine,or with sufentanil,or with dezocine and sufentanil for postoperative analgesia after arthroscopic knee surgery.Methods One hundred and twenty consecutive patients underwent selective unilateral arthroscopic meniscectomy in the Third Hospital of Hebei Medical University from November 2014 to January 2016 were selected as the participants and divided into 4 groups,group L,group LD,group LF,and group LDF with 30 in each by using the random number table.For postoperative analgesia,group L,group LD,group LF,and group LDF were given intra-articular injection of ropivacaine mesylate 178.8 mg,ropivacaine mesylate 178.8 mg plus dezocine 10 mg,ropivacaine mesylate 178.8 mg plus sufentanil 10 μg,and ropivacaine mesylate 178.8 mg plus dezocine 5 mg plus sufentanil 5 μg,respectively after the surgery but 10 min before releasing the thigh tourniquet.We recorded the Visual Analogue Scale (VAS) scores measured before the surgery in steady and dynamic(bipedal standing,flexing knee at 90°) states and those measured at 2,4 h and at 6,12,and 24 h after the surgery in steady and dynamic states;Bruggrmann Comfort Scale(BCS) scores evaluated before the surgery and at 2,4,6,12 and 24 h after the surgery;Ramsay Sedation Scale (RSS) scores evaluated before the surgery and at 2,4,6,12 and 24 h after the surgery and the calculated appropriate sedation rate(RSS scores of 2-3 points are considered as the appropriate sedation);the time that the patient first required readministration of analgesics;the dosage of the readministered analgesics within 24 h after the surgery;the time required to restore unassisted ambulation;patient satisfaction with analgesia;and situation of postoperative adverse reactions(nausea score,vomiting score,incidences of dizziness,urinary retention,pruritus and respiratory depression and so on).Results Analgesia method and administration time of analgesics exerted significant interaction effects on steady and dynamic VAS scores and BCS scores(P<0.05).Analgesia method had main effects on steady and dynamic VAS scores and BCS scores(P<0.05).There were no significant differences in the appropriate sedation rates among four groups at 2，4,24 h after surgery(P>0.05).There were significant differences in the appropriate sedation rates among four groups at 6,12 h after surgery(P<0.05).The appropriate sedation rates both at 6 and 12 h after surgery were higher in group LDF than in group L (P<0.05).Four groups displayed remarkable differences in terms of the time that the patient first required readministration of analgesics,the dosage of the readministered analgesics within 24 h after the surgery,the time required to restore unassisted ambulation,patient satisfaction with analgesia,nausea score,vomiting score,incidences of dizziness,and overall incidence of adverse reactions(P<0.05).Conclusion All the 4 analgesia methods can relieve the pain after arthroscopic knee surgery,but the mixture of 3 drugs injected intra-articularly provides better analgesia effects with less side effects.

Arthroscopy；Ropivacaine mesylate；Dezocine；Sufentanil；Analgesia

R 441.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.17.004

2016-11-15；

2017-02-27)

1.050051河北省石家莊市,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)1科

2.050051河北省石家莊市,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心血管內(nèi)科2科

3.050051河北省石家莊市,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院麻醉2科

*通信作者：呂艷霞，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師；E-mail：lyxshsy@163.com