許春奇，尚亞東，程仁力，尤家聰，王為強(qiáng)

·論著·

·急診急救·

環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合地高辛治療膿毒癥致心肌頓抑性心力衰竭的療效分析

許春奇1，2*，尚亞東2，程仁力2，尤家聰1，王為強(qiáng)1

目的 探討環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合地高辛治療膿毒癥致心肌頓抑性心力衰竭的療效。方法 選取2013年1月—2015年6月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院急診科和全科醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥致心肌頓抑性心力衰竭患者58例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組29例和對照組29例，兩組均予常規(guī)對癥治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用5%葡萄糖注射液250 ml+環(huán)磷腺苷葡胺180 mg+胰島素4 U，靜脈滴注；地高辛0.125 mg，口服，1次/d。對照組加用地高辛0.125 mg，口服，1次/d。兩組患者分別于治療前、治療后第7天抽靜脈血和/或動脈血查心肌肌鈣蛋白I(cTn-I)、腦鈉肽(BNP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血乳酸(Lac)、降鈣素原(PCT)，并進(jìn)行急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ評分)及床旁彩超檢測左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。結(jié)果 兩組患者治療前cTn-I、BNP、CRP、Lac、PCT水平、APACHEⅡ評分、LVEF比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組cTn-I、BNP、CRP、Lac、PCT水平、APACHEⅡ評分低于對照組，LVEF高于對照組(P<0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔44.8%(13/29)與51.7%(15/29)，χ2=0.276，P=0.599〕；兩組2周后病死率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔34.5%(10/29)與10.3%(3/29)，χ2=4.858，P=0.028〕。結(jié)論 環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合地高辛治療膿毒癥致心肌頓抑性心力衰竭，可明顯減輕心肌損傷及全身炎性反應(yīng)，改善心功能，降低病死率。

膿毒癥；心肌頓抑；心力衰竭；環(huán)磷腺苷葡胺；地高辛

許春奇，尚亞東，程仁力.環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合地高辛治療膿毒癥致心肌頓抑性心力衰竭的療效分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(17)：2131-2134.[www.chinagp.net]

XU C Q，SHANG Y D，CHENG R L,et al.Efficacy of cyclic adenosine monophosphate meglumine and digoxin for heart failure and myocardial stunning caused by sepsis[J].Chinese General Practice，2017，20(17)：2131-2134.

膿毒癥是急診重癥患者的常見疾病，嚴(yán)重的膿毒癥患者容易并發(fā)不同程度的心肌頓抑，發(fā)生率約為50%，其中7%的患者發(fā)生心力衰竭，并且一旦并發(fā)心肌損傷，病死率將顯著升高[1-3]。國外有學(xué)者報道，在膿毒癥患者中，心臟是膿毒癥損傷機(jī)體的重要器官，通過細(xì)菌、細(xì)菌毒素、細(xì)胞因子、氧自由基、血小板活化、微循環(huán)障礙等作用機(jī)制直接或間接損傷心肌，其中隱匿性心肌損傷發(fā)生率約為25%，超過50%的嚴(yán)重膿毒癥患者會伴發(fā)不同程度的左心收縮功能障礙[2]，故對膿毒癥患者心肌損傷的保護(hù)是改善膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)鍵措施。但是，到目前為止臨床上尚無特效的治療方法。本研究通過對環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合地高辛治療膿毒癥致心肌頓抑性心力衰竭的臨床療效進(jìn)行評價，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合2012年國際膿毒癥指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)心肌肌鈣蛋白I(cTn-I)>1.68 μg/L；(3)腦鈉肽(BNP)>300 ng/L；(4)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50.0%；(5)心電圖出現(xiàn)ST-T改變；(6)急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ評分)>12分；(7)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有冠心病、高血壓心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、病毒性心肌炎、擴(kuò)張性心臟病、肥厚性心臟病、急慢性心力衰竭等病史；(2)既往有胸部創(chuàng)傷、心臟手術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)后、大面積腦梗死、大面積腦出血、急慢性肝腎疾病、自身免疫性疾病、血液性疾病等病史；(3)近期使用過環(huán)磷腺苷葡胺、地高辛、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白及免疫抑制劑的患者；(4)對環(huán)磷腺苷葡胺、地高辛過敏者；(5)心率<60次/min；(6)患者和家屬拒絕參加試驗(yàn)者。

1.2 一般資料 選取2013年1月—2015年6月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院急診科和全科醫(yī)學(xué)科符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥致心肌頓抑性心力衰竭患者58例為研究對象。其中男31例，女27例；年齡20～65歲，平均年齡(52.6±2.3)歲；重度肺部感染22例，重度顱腦創(chuàng)傷伴顱內(nèi)感染17例，重度膽管感染13例，重度泌尿系感染4例，重度燒傷伴感染2例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組29例和對照組29例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、病程及膿毒癥病因比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組均予抗感染、止咳化痰、降壓、降糖、糾正水電酸堿平衡紊亂、預(yù)防并發(fā)癥、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等對癥治療。治療組加用5%葡萄糖注射液250 ml+環(huán)磷腺苷葡胺(國藥準(zhǔn)字H20065244，保定三九濟(jì)世生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn))180 mg+胰島素4 U，靜脈滴注；地高辛(國藥準(zhǔn)字H33021657，杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn))0.125 mg，口服，1次/d。對照組加用地高辛0.125 mg，口服，1次/d。

1.3.2 觀察指標(biāo) 兩組患者分別于治療前、治療后第7天抽靜脈血和/或動脈血查cTn-I、BNP、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血乳酸(Lac)、降鈣素原(PCT)，檢驗(yàn)儀器全自動生化儀BECKMAN5400由美國貝克曼公司提供；并根據(jù)患者急性生理評分、慢性健康評分和年齡評分進(jìn)行APACHEⅡ評分；床旁彩超檢測LVEF。記錄患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況及治療2周后預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后觀察指標(biāo)比較 兩組患者治療前cTn-I、BNP、CRP、Lac、PCT水平及APACHEⅡ評分、LVEF比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組cTn-I、BNP、CRP、Lac、PCT水平、APACHEⅡ評分低于對照組，LVEF高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 兩組患者治療期間不良反應(yīng)及預(yù)后情況 治療組出現(xiàn)心悸胸悶3例、頭暈2例、房性期前收縮2例、肝功能輕度異常2例、腎功能輕度異常2例、惡心嘔吐1例、室性期前收縮1例；對照組出現(xiàn)心悸胸悶4例、頭暈3例、房性期前收縮2例、室性期前收縮2例、腎功能輕度異常2例、惡心嘔吐1例、肝功能輕度異常1例；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率〔44.8%(13/29)與51.7%(15/29)〕比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.276，P=0.599)。兩組均未停藥，予以對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。對照組2周后死亡10例(34.5%)，治療組死亡3例(10.3%)，兩組病死率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.858，P=0.028)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

表2 兩組患者治療前后各觀察指標(biāo)比較

注：cTn-I=心肌肌鈣蛋白I，BNP=腦鈉肽，CRP=C反應(yīng)蛋白，Lac=血乳酸，PCT=降鈣素原，APACHEⅡ評分=急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)

3 討論

膿毒癥是由于各種感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，易引起多臟器功能不全，其中心臟是最易受損的器官，并且，心肌受損越重，病死率越高[4]，故有效防治心肌損傷是治療膿毒癥的重要組成部分[5]。目前多巴酚丁胺是治療膿毒癥引起心肌頓抑性心功能不全的最有效的藥物[1]，但是，因?yàn)榇髣┝慷喟头佣“芬准又匦募p傷、引起惡性心律失常[5]，故臨床應(yīng)用受到限制。

本研究結(jié)果表明：(1)治療后治療組cTn-I、CRP較對照組下降明顯，與DE GROOT等[6]、石明等[7]研究結(jié)果一致，環(huán)磷腺苷葡胺具有保護(hù)血管內(nèi)皮、減輕全身炎性反應(yīng)、減少心肌耗氧量、改善心肌代謝、保護(hù)缺血缺氧心肌的作用；(2)治療后治療組BNP、APACHEⅡ評分較對照組下降，LVEF較對照組升高，與 TURER等[8]、張志忠等[9]、JIANG等[10]研究結(jié)果一致，環(huán)磷腺苷葡胺與地高辛結(jié)合進(jìn)入心肌細(xì)胞后，增加鈣離子內(nèi)流、增強(qiáng)心肌收縮力、改善心功能，同時也具有擴(kuò)張周圍血管，改善微循環(huán)和降低肺動脈壓，降低心臟前后負(fù)荷，改善心臟泵血功能，進(jìn)一步減輕病情的作用；(3)治療后治療組Lac、PCT較對照組下降顯著，與姚國庫[11]研究結(jié)果一致，環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合地高辛具有協(xié)助抗感染的作用，同時具有減輕細(xì)菌和細(xì)菌毒素對心肌直接和間接的損傷作用；(4)治療組2周后病死率低于對照組，與石明等[7]、BRONZE-DA-ROCHA[12]研究一致，說明環(huán)磷腺苷葡胺具有改善竇房結(jié)P細(xì)胞功能，從而減少惡性心律失常發(fā)生，降低病死率。

綜上所述，環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合地高辛治療膿毒癥致心肌頓抑性心力衰竭，可以明顯減輕患者全身炎性反應(yīng)和心肌損傷、增強(qiáng)心肌收縮力、改善心功能、降低病死率，同時二者合用可能有協(xié)助抗感染作用，值得臨床推廣。但由于本研究樣本量較小，可能存在選擇偏倚，尚需大量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：許春奇負(fù)責(zé)試驗(yàn)設(shè)計與實(shí)施、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；尚亞東、王為強(qiáng)負(fù)責(zé)材料收集與整理、試驗(yàn)實(shí)施與評估；程仁力、尤家聰進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：張小龍)

Efficacy of Cyclic Adenosine Monophosphate Meglumine and Digoxin for Heart Failure and Myocardial Stunning Caused by Sepsis

XUChun-qi1，2*，SHANGYa-dong2，CHENGRen-li2，YOUJia-cong1，WANGWei-qiang1

1.DepartmentofGeneralPractice，SuzhouHospitalofAnhuiMedicalUniversity/SuzhouMunicipalHospital，Suzhou234000，China2.DepartmentofEmergency，SuzhouHospitalofAnhuiMedicalUniversity/SuzhouMunicipalHospital，Suzhou234000，China*Correspondingauthor：XUChun-qi，Associatechiefphysician；E-mail：xcq3615@126.com

Objective To investigate the effect of cyclic adenosine monophosphate meglumine and digoxin for heart failure and myocardial stunning caused by sepsis.Methods Fifty-eight patients with heart failure and myocardial stunning caused by sepsis admitted in Department of Emergency and Department of General Practice,Suzhou Hospital of Anhui Medical University from January 2013 to June 2015 were selected as the participants of this study and divided into the treatment group(n=29) and the control group(n=29) in accordance with the random number table.Based on the conventional treatment,both groups

oral administration of digoxin 0.125 mg，once daily，and the patients in the treatment group additionally received intravenous drip of cyclic adenosine monophosphate meglumine 180 mg and insulin 4 U diluted in 250 ml of glucose 5% solution.The levels of cardiac troponin I(cTn-I)，brain natriuretic peptide(BNP)，C-reactive protein(CRP)，lactate(Lac) and procalcitonin(PCT) in venous blood and(or) arterial blood of both groups of patients were measured before the treatment and at the 7th day after treatment.Acute physiology and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ) was used to assess the severity of disease.And bedside color Doppler ultrasound was employed to measure the left ventricular ejection fraction(LVEF).Results There were no statistically significant differences between the two groups in the levels of cTn-I，BNP，CRP，Lac，PCT and APACHEⅡ scores and LVEF before treatment(P>0.05).However,after treatment,the levels of cTn-I ,BNP,CRP,Lac,PCT and APACHEⅡ scores were lower and LVEF was higher in the treatment group when compared with the control group(allP<0.05).The control group had a slightly higher rate of adverse reactions than the treatment group but with no significant difference between the two groups〔44.8%(13/29)vs. 51.1%(15/29)，χ2=0.276，P=0.599〕.After two weeks of treatment,it was found that the control group had significantly higher mortality than the treatment group〔34.5%(10/29) vs. 10.3%(3/29)，χ2=4.858，P=0.028〕.Conclusion The treatment of myocardial stunning and heart failure caused by sepsis with cyclic adenosine monophosphate meglumine and digoxin，can significantly reduce the myocardial injury and systemic inflammatory response ，improve the heart function and reduce mortality.

Sepsis；Myocardial stunning；Heart failure；Cyclic adenosine monophosphate meglumine；Digoxin

R 541.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.17.018

2016-11-17；

2017-04-16)

1.234000 安徽省宿州市，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院 宿州市立醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

2.234000 安徽省宿州市，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院 宿州市立醫(yī)院急診科

*通信作者：許春奇，副主任醫(yī)師；E-mail：xcq3615@126.com