姜娟 魏雅楠 鄧利華 陳源源 寶輝 劉杰 王晶桐

血壓變異性與心腦血管事件發(fā)生密切相關，血壓變異性增大與認知功能障礙密切相關[1-2]。血壓調節(jié)異常亦是血壓變異性增加的一種表現，除了直立性低血壓外(OH)，餐后低血壓(Postprandial hypotension，PPH)是老年人常見的一種血壓調節(jié)異常。研究證實餐后低血壓是心血管疾病、無癥狀腦血管損害、腦卒中、死亡的獨立危險因素[3-4]。低血壓可能導致腦低灌注和缺血性腦損傷，進而導致認知功能減退[5]。老年人反復餐后低血壓的發(fā)生是否促進認知功能障礙尚不清楚。本研究擬探討老年餐后血壓水平變化與認知功能減退的關系。

資料與方法

1.一般資料:選擇2016年5月～2017年9月在北京大學人民醫(yī)院老年科病房住院的、配合完成認知測試和24h動態(tài)血壓監(jiān)測的老年患者共296例，男194例，女102例，平均年齡60～95(78.95±8.18)歲。老年定義符合中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會提出的年齡≥60歲。排除標準：存在可導致認知功能障礙的其他腦部疾病患者(如腦血管病、顱內占位、多系統(tǒng)萎縮、帕金森病、阿爾茨海默病)；病情不平穩(wěn)、無法正常進食患者；無法配合完成24 h動態(tài)血壓監(jiān)測、MoCA-P量表評估患者。根據PPH診斷標準，只要有一餐餐后收縮壓較餐前血壓下降>20 mmHg，即為PPH組146例，非PPH組150例。

2.認知功能評估:根據2003年國家神經系統(tǒng)疾病與中風研究所(NINDS)和國際神經科學協(xié)會(AIREN)修訂的MCI診斷標準[6]將入組的296例老年人分為2組：NC組171例和MCI組125例。使用協(xié)和版蒙特利爾認知評估量表(MoCA)來評估認知功能域損害，MoCA評分<26分為認知功能障礙[7]。

3. 臨床資料收集:收集患者年齡、性別、身高、體重、合并疾病、服用藥物等資料，如鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、利尿劑。計算體質量質數BMI=體重 身高2。

4.入選人群的飲食：所有患者采用統(tǒng)一配餐，每日總熱量為標準體重(kg)×25kcal計算，糖類占總熱量50～60%，蛋白質占總熱量16%，脂肪占總熱量20～30%，三餐按1/5、2/5、2/5分配。試驗日保證無劇烈活動，但可以進行穿衣、洗漱、上廁所、走路等日常活動，并于7:00、11:00、17:00進餐，進餐時間<15 min。

5.24 h動態(tài)血壓監(jiān)測：采用美國Spacelabs 90207 型(Spacelabs Medical, Redmond, Washington)無創(chuàng)性攜帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀，測定患者左上肢血壓，動態(tài)血壓設定測量間隔為晝間(06：00～22：00)30 min，夜間(22：00～06：00)60 min，血壓成功測量90%為有效分析數據。三餐進餐前各手動測定一次血壓，進餐后即刻及每隔30 min測定血壓，以餐后2 h內血壓變化最大值作為餐后血壓。只要有一餐餐后收縮壓較餐前血壓下降>20 mmHg，即歸為餐后低血壓組，否則為非PPH組。血壓監(jiān)測期間患者起居如常，囑患者測量時避免說話、咳嗽及肢體活動。

結 果

1.PPH組與非PPH組的一般資料比較：296例患者中，符合PPH診斷標準共有146例，檢出率為49.3%。三餐PPH檢出率分別為：早餐82例(27.7%)，午餐83例(28.0%)，晚餐66例(22.3%)。PPH組與非PPH組比較，年齡、eGFR水平、24 h平均收縮壓、24 h平均脈壓、差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。(表1)。

表1 PPH組和非PPH組一般臨床資料比較

注: eGFR=估算腎小球濾過率

2.PPH組和非PPH組認知功能比較：與非PPH組比較，PPH組 MoCA評分得分更低，MCI發(fā)生率更高(均P<0.05，表2)。兩組患者受教育年限差異無統(tǒng)計學意義。

表2 PPH組和非PPH組認知功能比較

3. MCI的多因素分析:以是否MCI為因變量，以年齡、性別、肌酐清除率、受教育年限、24 h平均收縮壓、脈壓、PPH分組、降壓藥物使用情況(包括鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑)為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示年齡、受教育年限、PPH分組與MCI獨立相關(P<0.05，表3)。

表3 MCI的Logistic回歸分析

討 論

餐后低血壓患者存在餐后短時間內血壓迅速下降，可能導致不良心腦血管事件發(fā)生增加，是老年人心腦血管事件發(fā)生的危險因素。PPH的發(fā)病機制尚不明確，可能為神經、體液調節(jié)失代償等多種因素綜合導致，一般來說餐后血壓下降與進餐誘導的內臟血流增加而致心血管調節(jié)失代償有關[8]。

PPH更容易發(fā)生在老年人群中。文獻報道，PPH在不同老年人群中發(fā)生率有差異，在社區(qū)老年人中發(fā)生率在20～38%，住院的老年患者中可達20～91%[9]。隨著年齡增加，PPH發(fā)生率逐漸增高，其機制可能與老年患者壓力感受器敏感性逐漸下降，血壓調節(jié)功能逐漸減退有關。本研究共入選了296例住院老年患者，PPH檢出率在49.3%。PPH可發(fā)生于任何一餐，三餐檢出率以早餐和午餐檢出率高于晚餐，與文獻報道一致[10]。

PPH與認知功能減退的關系尚不明確。有文獻報道，老年人群中反復短暫低血壓可能誘發(fā)腦灌注不足和缺血性腦損害，進而導致認知功能減退。但Schoon等人的關于184例老年人的研究發(fā)現，伴有OH和PPH與不伴有OH和PPH的老年人記憶減退差異無統(tǒng)計學差異，認為OH和PPH等短暫血壓下降與認知功能減退無關[11]。本研究發(fā)現，與非PPH組相比，PPH組MoCA評分明顯下降，且PPH組MCI患病率高于非PPH組，提示PPH與MCI密切相關。由于本研究入選的患者均排除了明確腦血管病及其他可能導致認知功能障礙的腦部疾病，Logstic回歸分析顯示年齡、受教育年限、PPH是MCI的獨立危險因素，支持PPH是老年患者MCI的獨立危險因素。

認知功能篩查量表包括簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)和MoCA量表。MMSE因天花板效應，尤其是在受教育年限較長的患者中，對識別MCI不敏感；MoCA涵蓋的認知域較MMSE廣，研究發(fā)現以26分為分界值，MoCA識別MCI患者的敏感度高于MMSE[12]。故本研究以MoCA得分低于分界值者考慮存在MCI。本研究的研究對象均經頭部核磁檢查除外了腦血管病，不考慮認知功能減退為血管性癡呆，傾向于為阿爾茨海默病類似病理機制。但PPH帶來的反復短暫腦灌注不足，是否影響β淀粉樣蛋白改變尚需進一步研究證實。

綜上所述，本研究顯示在老年患者中PPH高發(fā)，PPH是MCI的獨立危險因素。提示除了年齡、受教育年限外，PPH可能是促進老年人 MCI的另一機制，臨床上應重視對合并PPH的老年患者進行識別，減少PPH的發(fā)生率。本研究為橫斷面研究，納入人群大部分受教育年限較長，樣本量也有限，有一定局限性，有待將來進一步擴大樣本量及進行多中心研究。

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