廖芝偉，李 玥，周遠(yuǎn)航

(上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院，上海，200431)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)后腹腔膿腫的危險(xiǎn)因素研究

廖芝偉，李 玥，周遠(yuǎn)航

(上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院，上海，200431)

目的：探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)后發(fā)生腹腔膿腫的危險(xiǎn)因素，為制定預(yù)防治療措施提供依據(jù)。方法：回顧研究2013年1月至2015年6月561例行LA患者的臨床資料，按性別、闌尾病理分型、有無糖尿病、是否腹腔沖洗及腹腔引流分組，比較術(shù)后腹腔膿腫的發(fā)生率。對發(fā)生腹腔膿腫者采用單因素分析及多因素分析進(jìn)一步明確術(shù)后腹腔膿腫的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：561例患者中508例納入本研究，其中14例(2.76%)術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫，腹腔沖洗組術(shù)后膿腫發(fā)生率顯著高于未沖洗組(9.02% vs.0.53%,P=0.001)。單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后腹腔膿腫的危險(xiǎn)因素包括年齡(P=0.001)、手術(shù)時(shí)間(P=0.031)、術(shù)后抗生素使用時(shí)間(P=0.000)、術(shù)中腹腔沖洗等。多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)中腹腔沖洗是引起LA術(shù)后腹腔膿腫的唯一危險(xiǎn)因素(P=0.001)，發(fā)生腹腔膿腫者術(shù)后抗生素使用時(shí)間顯著延長。結(jié)論：術(shù)中腹腔沖洗是LA術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，避免不必要的術(shù)中腹腔沖洗有助于預(yù)防LA術(shù)后腹腔膿腫的形成。

闌尾切除術(shù)；腹腔鏡檢查；腹部膿腫；腹腔灌洗；危險(xiǎn)因素

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，開腹闌尾切除術(shù)(open appendectomy，OA)或腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)是外科治療急性闌尾炎最主要的方法。自1983年Semm開展首例LA以來，LA逐漸被廣大外科醫(yī)生接受，目前LA已成為切除闌尾的首選方法。薈萃分析表明，LA具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、具有診斷價(jià)值、更早恢復(fù)飲食、住院時(shí)間短、更早恢復(fù)工作、術(shù)后疼痛輕、疤痕小及術(shù)后腸梗阻、手術(shù)部位感染發(fā)生率下降等優(yōu)點(diǎn)[1]。LA術(shù)后手術(shù)部位感染率下降，然而腹腔膿腫(intra-abdominal abscess，IAA)的發(fā)生率反而顯著高于開腹手術(shù)[2]，這已成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)之一，但關(guān)于LA術(shù)后IAA高發(fā)的具體原因目前尚無定論。本研究回顧分析2013年1月至2015年6月561例LA患者的臨床資料，旨在探討LA術(shù)后IAA的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防、治療IAA提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 2013年1月至2015年6月我院共施行561例LA。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中證實(shí)為急性闌尾炎不伴有其他急腹癥，順利施行LA，共508例。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性闌尾炎、合并其他急腹癥、中轉(zhuǎn)開腹等，具體包括：慢性闌尾炎或病程超過一周27例，中轉(zhuǎn)開腹6例，臨床資料不全8例，合并急性化膿性輸卵管炎5例、黃體破裂2例、卵巢囊腫破裂出血2例、Meckel憩室炎2例、闌尾類癌1例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素。均采用常規(guī)三孔法行LA，氣管插管全麻，氣腹壓力維持在11～13 mmHg，患者取頭低足高15°位，左傾15°～30°，闌尾系膜用Hem-o-lok夾閉后用超聲刀切斷，闌尾根部用Endoloop結(jié)扎，超聲刀切斷闌尾，放入標(biāo)本袋內(nèi)取出，闌尾殘端不包埋。

1.3 IAA診斷標(biāo)準(zhǔn) LA術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，局部壓痛，影像學(xué)檢查(彩超或CT)發(fā)現(xiàn)腹腔局限性積液者均診斷為IAA；腹腔穿刺抽出膿性液體者即使無上述表現(xiàn)也可直接診斷為IAA。

1.4 調(diào)查內(nèi)容 對患者的性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、有無糖尿病、術(shù)前病程、術(shù)前白細(xì)胞、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、是否進(jìn)行腹腔沖洗、是否放置引流管、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后闌尾病理診斷等因素進(jìn)行回顧性調(diào)查。對發(fā)生術(shù)后IAA的患者記錄膿腫發(fā)生時(shí)間、臨床表現(xiàn)、治療措施及治療效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對危險(xiǎn)因素應(yīng)用非條件Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 IAA發(fā)生率 508例患者中14例術(shù)后發(fā)生IAA，發(fā)生率為2.76%。其中10例在住院期間發(fā)生，4例出院后發(fā)生(均再次住院治療)。8例(1.57%)表現(xiàn)為術(shù)后右下腹痛、腹部輕壓痛，無發(fā)熱，彩超檢查發(fā)現(xiàn)局部積液，經(jīng)抗生素治療、皮硝外敷等保守治療痊愈。6例(1.18%)表現(xiàn)為右下腹痛伴有發(fā)熱，局部壓痛明顯，其中2例彩超檢查提示局部積液，經(jīng)保守治療治愈，4例彩超發(fā)現(xiàn)右下腹包裹性膿腫形成，經(jīng)彩超引導(dǎo)下穿刺置管引流及抗生素治療痊愈。

2.2 IAA單因素分析 單因素分析顯示，腹腔沖洗與否、患者年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間4個(gè)因素與LA后IAA的發(fā)生相關(guān)(P<0.05)，見表1、表2。

2.3 IAA的Logistic回歸分析 將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4個(gè)因素引入多因素非條件Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示腹腔沖洗是引起LA術(shù)后IAA的危險(xiǎn)因素(P=0.001)，術(shù)后抗生素使用時(shí)間與IAA存在相關(guān)性(P=0.001)。見表3。

用本Logistic回歸方程對508例患者進(jìn)行回顧性驗(yàn)證，總正確率為98%，對回歸方程模型的適配度行χ2檢驗(yàn)(Hosmer and Lemeshow檢驗(yàn))，P=0.53，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此回歸模型的適配度欠佳。

表1 LA后IAA相關(guān)因素分析(n)

相關(guān)因素例數(shù)IAA例數(shù)IAA發(fā)生率(%)χ2值P值性別3．730．05 男234104．27 女27441．46引流管2．600．11 放置254103．94 未放置25441．57腹腔沖洗23．330．001 沖洗133129．02 未沖洗37520．53糖尿病0．001．00 有1700．00 無491142．85病理分型0．001．00 單純+化膿446122．69 壞疽+穿孔6223．23

表2 LA術(shù)后IAA相關(guān)因素分析

相關(guān)因素有無膿腫例數(shù)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差t值P值年齡(歲)有1455．5715．563．3420．001無49442．0214．95BMI(%)有1424．573．461．3430．201無49423．313．57病程(h)有1423．5721．820．3960．698無49425．9121．00手術(shù)時(shí)間(min)有1477．8619．582．1650．031無49461．2828．44出血量(ml)有1410．004．800．0370．970無49410．076．85抗生素使用時(shí)間(d)有1410．717．1410．7890．000無4944．741．71術(shù)前WBC(×109/L)有1413．094．220．8420．414無49412．134．17

表3 LA術(shù)后IAA危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

相關(guān)因素BSEWaldP腹腔沖洗2．8140．85010．9650．001年齡0．0350．0242．1980．138手術(shù)時(shí)間0．0050．0090．2640．607抗生素應(yīng)用時(shí)間0．4880．14211．8350．001常數(shù)項(xiàng)?12．9502．54825．8330．000

3 討 論

LA的臨床應(yīng)用越來越廣泛，LA因具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、術(shù)后切口感染少等諸多優(yōu)點(diǎn)，已逐步成為急性闌尾炎治療的首選方法之一。然而，LA在眾多優(yōu)勢之外，也存在一些不足，其中最主要的是LA術(shù)后IAA的發(fā)生率高于開腹手術(shù)[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，LA術(shù)后IAA的發(fā)生率為1.6%～8%[3-6]，本研究中IAA發(fā)生率為2.76%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，而OA的IAA發(fā)生率僅為0.5%。LA具備良好的視野，術(shù)中能進(jìn)行全腹腔的探查、吸引，尤其肝下、盆腔等處積液的處理明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。理論上，LA有助于減少術(shù)后IAA的發(fā)生，然而，事實(shí)卻與此相反。究竟是哪些因素導(dǎo)致了LA術(shù)后IAA的發(fā)生呢？

文獻(xiàn)報(bào)道，闌尾穿孔[7-8]、糖尿病[9]、肥胖[10]、腹腔引流[11]等因素與LA術(shù)后IAA的發(fā)生有關(guān)，但我們的研究認(rèn)為，這些因素與術(shù)后IAA的發(fā)生無關(guān)。大樣本薈萃分析表明，復(fù)雜性闌尾炎LA術(shù)后IAA發(fā)生率較高[7]，van Rossem等[8]認(rèn)為闌尾穿孔是LA術(shù)后IAA的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而，我們的研究卻發(fā)現(xiàn)闌尾壞疽穿孔并不增加術(shù)后IAA的發(fā)生，這可能與我們闌尾穿孔病例數(shù)較少有關(guān)，也可能與術(shù)中我們一系列保護(hù)措施(闌尾根部殘端用鈦夾或Hem-o-lok夾閉、根部用超聲刀切斷、闌尾置于標(biāo)本袋內(nèi)取出等)有關(guān)。Ming等[9]的單因素分析認(rèn)為糖尿病可能增加LA術(shù)后IAA的發(fā)生，但多因素研究排除了這一觀點(diǎn)，而肥胖并不增加LA術(shù)后IAA的發(fā)生[12-13]，與本研究結(jié)果相一致。不論是化膿性還是壞疽穿孔性闌尾炎，常規(guī)腹腔引流非但不能減少術(shù)后IAA的發(fā)生，反而導(dǎo)致住院時(shí)間延長[14]，而術(shù)后抗生素的應(yīng)用有助于減少術(shù)后感染的發(fā)生，但抗生素時(shí)限超過3 d并不能進(jìn)一步減少術(shù)后膿腫的發(fā)生[8,15]。本組10例IAA在住院并使用抗生素治療期間發(fā)生，提示預(yù)防IAA不能單純依賴術(shù)后抗生素。對于已發(fā)生IAA的患者，抗生素治療是必需的，本研究發(fā)生IAA患者抗生素使用時(shí)限顯著延長是基于治療膿腫的目的，并不能作為IAA的危險(xiǎn)因素來分析對待。

本研究通過IAA與各臨床因素的單因素分析顯示，患者年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中腹腔沖洗、術(shù)后抗生素使用時(shí)間與IAA的發(fā)生相關(guān)(P<0.05)，進(jìn)一步的多因素回歸分析顯示，腹腔沖洗是唯一與LA術(shù)后IAA相關(guān)的因素。腹腔沖洗組LA術(shù)后IAA發(fā)生率顯著高于未沖洗組(9.2% vs.0.53%，P=0.001)，這與Moore等[16]、St Peter等[17]報(bào)道的結(jié)果一致，表明腹腔沖洗弊大于利。究其原因，CO2氣腹有利于菌株的擴(kuò)散，而腹腔沖洗可能進(jìn)一步加重了這一過程，同時(shí)沖洗可能引起炎癥介質(zhì)的播散、腸間隙局部積液，術(shù)后繼發(fā)感染形成膿腫。此外，切除闌尾的過程中因抓鉗牽拉鉗夾闌尾、分離闌尾系膜、切斷闌尾過程中都可能有炎性壞死組織碎屑甚至糞石掉落在手術(shù)野，腹腔沖洗過程中這些組織碎屑甚至糞石可能擴(kuò)散至腸間隙、盆腔，成為術(shù)后IAA的誘因之一。

迄今為止，尚無研究提示腹腔沖洗能減少闌尾切除術(shù)后IAA的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，腹腔沖洗是LA術(shù)后發(fā)生IAA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，避免不必要的沖洗可能有助于減少LA術(shù)后IAA的發(fā)生，對于確實(shí)需要腹腔沖洗者應(yīng)注意徹底清除腹腔積液，避免沖洗液積聚于腹腔內(nèi)。當(dāng)然，本研究是回顧性隊(duì)列研究，而且病例數(shù)較少，其結(jié)論尚有待大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究的進(jìn)一步證實(shí)。

[1] 彭勇,李強(qiáng),李敬東,等.腹腔鏡復(fù)雜性闌尾切除術(shù)的體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(4):301-304.

[2] Andersson RE.Short-term complications and long-term morbidity of laparoscopic and open appendicectomy in a national cohort[J].Br J Surg,2014,101(9):1135-1142.

[3] Swank HA,Eshuis EJ,van Berge Henegouwen MI,et al.Short- and long-term results of open versus laparoscopic appendectomy[J].World J Surg,2011,35(6):1221-1226.

[4] Emil S,Elkady S,Shbat L,et al.Determinants of postoperative abscess occurrence and percutaneous drainage in children with perforated appendicitis[J].Pediatr Surg Int,2014,30(12):1265-1271.

[5] Fleming FJ,Kim MJ,Messing S,et al.Balancing the risk of postoperative surgical infections:a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database[J].Ann Surg,2010,252(6):895-900.

[6] 王奇,王剛,蘇斌,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥的分析及預(yù)防[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(9):698-699.

[7] Markar SR,Blackburn S,Cobb R,et al.Laparoscopic versus open appendectomy for complicated and uncomplicated appendicitis in children[J].J Gastrointest Surg,2012,16(10):1993-2004.

[8] van Rossem CC,Schreinemacher MH,van Geloven AA,et al.Antibiotic duration after laparoscopic appendectomy for acute complicated appendicitis[J].JAMA Surg,2016,151(4):323-329.

[9] Ming PC,Yan TY,Tat LH.Risk factors of postoperative infections in adults with complicated appendicitis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2009,19(3):244-248.

[10] Luo CC,Chien WK,Huang CS,et al.National trends on therapeutic approaches and outcomes for pediatric appendicitis:a Taiwanese nationwide cohort study[J].Pediatr Surg Int,2015,31(10):647-651.

[11] Pakula AM,Skinner R,Jones A,et al.Role of drains in laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis at a busy county hospital[J].Am Surg,2014,80(10):1078-1081.

[12] Dasari BV,Baker J,Markar S,et al.Laparoscopic appendectomy in obese is associated with improvements in clinical outcome:systematic review[J].Int J Surg,2015,13:250-256.

[13] Michailidou M,Sacco Casamassima MG,Goldstein SD,et al.The impact of obesity on laparoscopic appendectomy:Results from the ACS National Surgical Quality Improvement Program pediatric database[J].J Pediatr Surg,2015,50(11):1880-1884.

[14] Schlottmann F,Reino R,Sadava EE,et al.Could an abdominal drainage be avoided in complicated acute appendicitis?Lessons learned after 1300 laparoscopic appendectomies[J].Int J Surg,2016,16(Pt A):40-43.

[15] van Rossem CC,Schreinemacher MH,Treskes K,et al.Duration of antibiotic treatment after appendicectomy for acute complicated appendicitis[J].Br J Surg,2014,101(6):715-719.

[16] Moore CB,Smith RS,Herbertson R,et al.Does use of intraoperative irrigation with open or laparoscopic appendectomy reduce post-operative intra-abdominal abscess?[J].Am Surg,2011,77(1):78-80.

[17] St Peter SD,Adibe OO,Iqbal CW,et al.Irrigation versus suction alone during laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis:a prospective randomized trial[J].Ann Surg,2012,256(4):581-585.

(英文編輯：程玉剛)

Risk factors for postoperative intra-abdominal abscess after laparoscopic appendectomy

LIAOZhi-wei,LIYue,ZHOUYuan-hang.

DepartmentofGeneralSurgery,RenheHospital,Shanghai200431，China

Objective:To identify the risk factors for intra-abdominal abscess (IAA) after laparoscopic appendectomy,and provide reference for developing infection control strategies.Methods:Clinical data of 561 patients who received laparoscopic appendectomy between Jan.2013 and Jun.2015 were reviewed and analyzed.Perioperative data including patient gender,histologic grade of appendix,diabetes,peritoneal irrigation and drainage were collected from patients files.The incidence of postoperative IAA was compared.IAA group and non-IAA group were compared with univariate and multivariate analyses for the risk factors.Results:Five hundred and eight of 561 patients were enrolled,14 of them (2.76%) developed postoperative IAA.The incidence of IAA was significantly higher in peritoneal irrigation group than non-irrigation group (9.02% vs 0.53%,P=0.001).Univariate analysis showed that the risk factors for IAA were patient’s age (P=0.001),duration of surgery (P=0.031),peritoneal irrigation (P=0.001) and period of antibiotic therapy (P=0.000).Multivariate logistic regression analysis showed that peritoneal irrigation was the only risk factor for the development of IAA (P=0.001).Patients who suffered from postoperative IAA used antibiotics for longer period.Conclusions:Peritoneal irrigation is shown to be the only risk factor for the development of postoperative IAA after laparoscopic appendectomy.Unnecessary irrigation should be avoided to prevent postoperative IAA.

Appendectomy;Laparoscopy;Abdominal abscess;Peritoneal lavage;Risk factors

1009-6612(2017)05-0373-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.373

廖芝偉(1976—)男，上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院主治醫(yī)師，主要從事腹部外科及微創(chuàng)外科的研究。

R656.8

A

2016-11-09)

* 通訊作者：周遠(yuǎn)航，E-mail:zhouyuanhang@hotmail.com