馮念海　張玉柱

[摘要] 目的 探討對(duì)老年骨科手術(shù)患者分別采用全麻和硬膜外麻醉后對(duì)其認(rèn)知功能的影響。 方法 選擇本院2015年3月～2016年3月老年骨科手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為A組和B組，每組各30例。B組采取全身麻醉，A組采取硬膜外麻醉。觀察兩組術(shù)前術(shù)后MMSE評(píng)分的變化情況，對(duì)比分析兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。結(jié)果 A組術(shù)前的MMES評(píng)分為（28.90±3.24）分，B組術(shù)前的MMES評(píng)分為（29.10±4.15）分，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的MMES評(píng)分均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為3.3%、3.3%，均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但A組與B組術(shù)后24 h的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 老年骨科手術(shù)患者采用全麻和硬膜外麻醉效果均較好，但硬膜外麻醉有利于提高患者的認(rèn)知功能、降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 老年；骨科手術(shù)；全麻；硬膜外麻醉；MMES評(píng)分；認(rèn)知功能障礙

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）16-0103-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of general anesthesia and epidural anesthesia on cognitive function in elderly patients undergoing orthopedics surgery. Methods A total of 60 cases of elderly patients in department of orthopedics from March 2015 to March 2016 in our hospital were randomly divided into group A and group B， each group of 30 cases. Group B received general anesthesia， group A received epidural anesthesia. The changes of MMSE score before and after operation in two groups were observed， and the incidence of postoperative cognitive dysfunction was compared between the two groups. Results In group A， preoperative MMES score was （28.90±3.24） points， the group B preoperative MMES score was（29.10±4.15） points， there was no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）； MMES scores of Group A at 6 h， 12 h， 24 h after surgery were significantly higher than those of the group B， the difference was statistically significant （P<0.05）； The incidence of cognitive dysfunction of group A at 6 h and 12 h after operation was 3.3% and 3.3% respectively， significantly lower than those of the group B， the difference was statistically significant（P<0.05）， but the incidence of cognitive dysfunction of group A and group B at 24 h after operation had no statistically significant difference（P>0.05）. Conclusion The conclusion of the elderly patients in department of orthopedics surgery by general anesthesia and epidural anesthesia is better， but the epidural anesthesia can improve the cognitive function of patients， reduce the incidence of cognitive dysfunction.

[Key words] Aged； Orthopedics surgery； General anesthesia； Epidural anesthesia； MMES score； Cognitive dysfunction

老年患者行骨科手術(shù)后易出現(xiàn)學(xué)習(xí)記憶、定向、精神、運(yùn)動(dòng)、行為等認(rèn)知功能方面的紊亂[1]。目前研究認(rèn)為，術(shù)后認(rèn)知功能障礙與麻醉方法的選擇密切相關(guān)[2]。全身麻醉和硬膜外麻醉為骨科手術(shù)常用的麻醉方法，研究發(fā)現(xiàn)麻醉后大腦血流減少，處于異常狀態(tài)，可損傷中樞神經(jīng)元和神經(jīng)系統(tǒng)，嚴(yán)重者甚至造成永久性傷害；老年患者腦部功能退化，因此，可能導(dǎo)致認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙[3-4]。本研究旨在探討全麻和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年3月～2016年3月老年骨科手術(shù)的患者60例，均為擇期手術(shù)，年齡60歲及以上，患者或家屬均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)，排除合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙及凝血功能障礙者。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）制定的手術(shù)危險(xiǎn)性分級(jí)ASA分級(jí)為1～2級(jí)。將入選研究對(duì)象根據(jù)麻醉方法不同隨機(jī)分為A組和B組，每組各30例。A組采取硬膜外麻醉，其中男19例，女11例，年齡60～88歲，平均（69.69±11.35）歲，體質(zhì)指數(shù)（25.7±3.8）kg/m2；B組采取全身麻醉，其中男18例，女12例，年齡61～86歲，平均（70.79±12.63）歲，體質(zhì)指數(shù)（26.1±4.2）kg/m2，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等臨床資料方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均行生命體征監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通路。全身麻醉組患者采取快速誘導(dǎo)氣管插管全身麻醉：咪達(dá)唑侖2.0 mg、丙泊酚1.5 mg/kg，芬太尼0.2 mg、維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg靜脈推注3 min后插管，使用體積分?jǐn)?shù)2.5%～3.0% 七氟烷吸入、瑞芬太尼0.01 mg/（kg·h）靜脈泵入復(fù)合持續(xù)麻醉，使用維庫(kù)溴0.05 mg/（kg·h）分次靜脈推注，維持肌肉松弛。硬膜外麻醉組患者從硬膜外穿刺，阻滯麻醉分次使用 20 g/L利多卡因18 mL硬膜外腔推注，控制平面在第10胸椎以下，除上述藥物，手術(shù)過(guò)程中不再使用其他鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物，術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMES）對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括定向力、即刻記憶、注意和計(jì)算、語(yǔ)言、回憶能力等方面，滿(mǎn)分 30分，27～30分為正常，得分越高則認(rèn)知功能越好，分?jǐn)?shù)<27分為認(rèn)知功能障礙[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后MMES評(píng)分比較

A組術(shù)前的MMES評(píng)分為（28.90±3.24）分，B組術(shù)前的MMES評(píng)分為（29.10±4.15）分，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的MMES評(píng)分均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較

A組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為3.3%、3.3%，均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但A組與B組術(shù)后24 h的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

老年人機(jī)體功能逐漸下降，各組織器官處于衰退狀態(tài)，加之受骨骼系統(tǒng)退化等因素的影響，需行手術(shù)治療的老年骨科患者逐年增多。麻醉是骨科手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，但因受身體器官功能及創(chuàng)傷的影響，極易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙[6-7]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（post operative cognitive dysfunction，POCD）主要指患者在手術(shù)后常出現(xiàn)認(rèn)知功能改變，臨床表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變及記憶受損，即為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥[8-9]。POCD主要發(fā)生在老年人群中，患者術(shù)后出現(xiàn)記憶力和集中力下降，智力功能退化。目前認(rèn)為POCD是由多種因素造成中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的進(jìn)一步紊亂所引起的急性精神紊亂綜合征。短期主要表現(xiàn)為術(shù)后記憶力減退以及集中力降低的智力功能發(fā)生退化。因此，有效安全的手術(shù)麻醉措施對(duì)老年骨科手術(shù)患者治療的順利進(jìn)行及術(shù)后的快速恢復(fù)具有重要作用[9-12]。近年來(lái)老年患者全麻術(shù)后POCD發(fā)生率一直居高不下，已經(jīng)成為老年患者術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。全身麻醉和全麻聯(lián)合硬膜外麻醉是股骨頭置換術(shù)中常見(jiàn)的麻醉方式，研究發(fā)現(xiàn)，全麻藥物能夠較多的進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而硬膜外麻醉能夠阻滯傷害刺激向中樞的傳遞，對(duì)中樞的影響較小，因而發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙持續(xù)時(shí)間較短[13-14]。莫桂熙等[15]將64例全麻骨科手術(shù)老年患者分為兩組，每組32例，結(jié)果顯示，全麻組的MMSE評(píng)分出現(xiàn)先減少后恢復(fù)的變化，硬膜外麻醉組麻醉后24 h時(shí)的MMSE評(píng)分明顯高于全麻組，硬膜外麻醉組術(shù)后6 h和12 h POCD的發(fā)生率明顯低于全麻組（P<0.05），差異具有顯著性（P<0.05），證明硬膜外麻醉對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響較小。

本研究對(duì)老年骨科患者分別采用全身麻醉和硬膜外麻醉兩種麻醉方式，結(jié)果顯示，A組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的MMES評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異具有顯著性（P<0.05）；與夏向鋒等[16]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的，且A組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為3.3%、3.3%，均顯著低于對(duì)照組，差異具有顯著性（P<0.05）；說(shuō)明對(duì)老年骨科手術(shù)患者分別采用全麻和硬膜外麻醉效果較好，但硬膜外麻醉有利于提高患者的認(rèn)知功能、降低其認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[17-23]。

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（收稿日期：2017-04-08）